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摘要 目的：探讨创伤性脾破裂的早期诊断与治疗的方法。方法：回顾性分析采用不同手段治疗的各种创伤性脾破裂的资料，包括非手术治疗14例，手术治疗66例。结果：根据外伤史，体格检查，诊断性腹腔穿刺、B超、CT及血液动力学的动态观察等检查，诊断率97.4%。非手术治疗14例（中转手术治疗2例），手术治疗66例，其中2例术中死亡。总治愈76例（76/78），治愈率97.4%，死亡2例（2/78），死亡率2.56%。结论：创伤性脾破裂在确保伤者生命的前提下应尽可能保留脾脏，尤其儿童，脾修补加或不加脾动脉结扎是保脾治疗中较为简单、安全、有效的方法。
关键词 脾破裂诊断外科学
随着我国交通、建筑事业的发展及社会活动的日渐增多，创伤性脾破裂的发生率呈逐年上升趋势，2001年4月～2011年10月收治创伤性脾破裂患者78例，现报告如下。
资料与方法
本组患者78例，男53例，女25例，年龄4～72岁；交通事故伤49%例，坠落伤12例，撞击伤8例，挤压伤4例，刀剌伤5例，伴发肋骨骨折血气胸11例，肝破裂9例，肾挫伤4例，胰腺损伤7例，脊栓四肢及骨盆骨折5例腹膜后血肿4例，胃肠道挫裂伤6例。入院时伴休克者46例。78例均行诊断性腹腔穿刺，阳性率87.8%。B超检查66例，提示脾损伤62例（93.9%）；CT检查16例，故予确诊。
脾外伤分级：按照美国创伤外科协会（AAST）脾外伤分级标准。Ⅰ级（包膜下血肿<10%或包膜撕裂<1cm且无出血）10例（12.8%）；Ⅱ级（包膜下血肿10%～50%或实质内血肿<2cm，撕裂脾实质1～3cm，但未伤及分叶血管），15例（29.2%）；Ⅲ级（包膜下血肿>50%，包膜下血肿破裂或实质内血肿破裂实质内血肿>5cm或扩展性。撕裂>3cm或累及小梁血管），21例（26.9%）；Ⅳ级（>25%的脾脏丧失血供）13例（16.6%）；Ⅴ级（完全破裂或脾蒂严重受损失）19例（24.4%）。腹腔内积血≥1200ml 44例（56.4%）。
治疗方法：①14例非手术治疗（中转手术治疗2例），非手术治疗14例，其中2例因生命体征不稳定，中转手术治疗。其余非手术治疗12例，患者血液动力学稳定，无腹腔内其它脏器合并伤，患者绝对卧床休息、输血、输液、止血、抗炎等非手术处理方法。严密监测血压、心率，红细胞比积等指标和腹部体征，维持患者心率<100次/分。②手术治疗66例，手术方式：脾切除术57例（86.3%），其中25例自体脾组织移植，脾动脉选择性结扎加脾修補9例（13.6%），同时行肝修补9例[其中2例Ⅴ型破裂失血过多，失血性休克、死亡，死亡率3%（2/66）]，胸腔闭式引流术11例，胰尾修补3例，胰尾切除4例，胃修补2例，空肠修补术3例。结肠修补1例，四肢骨折复位固定。肾挫裂伤，腹膜后血肿，脊栓及骨盆骨折均保守治疗治愈。
结果
非手术组14例（中转手术治疗2例），2例因生命体征不稳定中转手术，其余非手术治疗12例均治愈。
手术组66例患者中，2例因肝Ⅴ型损伤失血过多，失血性休克中死亡，手术死亡率3%（2/66），余64例均Ⅰ期手术成功，治愈率97%（64/66），住院时间8～28天。64例中术后并发热9例，脾窝积脓2例，左侧胸腔积液5例，左侧膈下感染2例，切口感染7例，采用B超引导下穿刺抽脓液，引流，换药，抗炎，对症治疗后均治愈。
讨论
近年来，随着医疗技术水平的显著提高，脾破裂的死亡率显著降低，但因其常伴有其它脏器的损伤，死亡率仍徘徊在10%左右。及早诊断和积极治疗是降低脾破裂死亡率的唯一有效手段。
诊断明确后的关键问题是迅速判断有无手术探查的指征。为确保非手术治疗成功，选择非手术治疗的适应证非常严格，12例伤情均为Ⅰ、Ⅱ，入院时血液动力学稳定，收缩压90mmHg，均系不合并其它脏器损伤的患者。即便如此，患者绝对卧床休息2周左右，监测生命体征及红细胞及血红蛋白变化并做好随时中转手术的准备。
脾切除术一直是脾破裂的主要治疗方法，另外，学者们还提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗，脾部切除术脾修补术[1]，脾动脉结扎术或栓塞术，自体脾组织移植等[2]，临床应用均取得一定效果。但脾部分切除术难度大，利用显微外科血管吻合术将带血管的自体部分脾移植或半脾移植，效果确切可靠，但手术难度更大，难以普及[3]。单纯脾修补术和脾动脉结扎加脾修补术，手术简单，能有效地保护脾脏的免疫和滤血功能，因除脾蒂供血外，脾脏有丰富的侧支循环，脾动脉结扎后不会引起脾梗死[4]，但要求术中尽可能轻柔操作，在保留胃短动脉及胃网膜左动脉的前提下良好暴露胰腺及脾脏，迅速用手捏住脾门，控制脾出血，清除血凝块积血及失活的脾组织，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定行脾修补或脾动脉结扎的安全性。脾修补术时为防止缝合线撕裂质脆的脾组织，应选用7号丝线或3—0不吸收合成线缝合裂口，较浅裂口仅作单纯间断缝合，较深裂口先作间断水平褥式缝合，再行单纯间断缝合。对需行脾动脉结扎首先使用哈巴狗钳试行阻断脾动脉，观察脾脏血运，在脾脏无严重缺血时方可实施脾动脉结扎[5]，否则行脾切除术。结扎脾动脉时，注意保护胰尾和脾静脉。术后严密观察脾脏有无活动性出血，脾窝引流管放置48小时以上，患者均Ⅰ期手术成功。
参考文献
1汪东文，高德明，许其稳，等.脾部分切除术治疗闭合性脾破裂[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：760—761.
2蔡兆华，常俊兰.自体脾移植对免疫功能的影响[J].中国普通外科杂志，2004，13（2）：152—153.
3姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：824.
4黄法江，季小来，潘一民.脾动脉结扎术在保脾术中的应用体会[J].腹部外科，2001，14（4）：250.
5王国梁，梁辉，丁强.外伤性脾破裂保脾技术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：716—718.
关键词 脾破裂诊断外科学
随着我国交通、建筑事业的发展及社会活动的日渐增多，创伤性脾破裂的发生率呈逐年上升趋势，2001年4月～2011年10月收治创伤性脾破裂患者78例，现报告如下。
资料与方法
本组患者78例，男53例，女25例，年龄4～72岁；交通事故伤49%例，坠落伤12例，撞击伤8例，挤压伤4例，刀剌伤5例，伴发肋骨骨折血气胸11例，肝破裂9例，肾挫伤4例，胰腺损伤7例，脊栓四肢及骨盆骨折5例腹膜后血肿4例，胃肠道挫裂伤6例。入院时伴休克者46例。78例均行诊断性腹腔穿刺，阳性率87.8%。B超检查66例，提示脾损伤62例（93.9%）；CT检查16例，故予确诊。
脾外伤分级：按照美国创伤外科协会（AAST）脾外伤分级标准。Ⅰ级（包膜下血肿<10%或包膜撕裂<1cm且无出血）10例（12.8%）；Ⅱ级（包膜下血肿10%～50%或实质内血肿<2cm，撕裂脾实质1～3cm，但未伤及分叶血管），15例（29.2%）；Ⅲ级（包膜下血肿>50%，包膜下血肿破裂或实质内血肿破裂实质内血肿>5cm或扩展性。撕裂>3cm或累及小梁血管），21例（26.9%）；Ⅳ级（>25%的脾脏丧失血供）13例（16.6%）；Ⅴ级（完全破裂或脾蒂严重受损失）19例（24.4%）。腹腔内积血≥1200ml 44例（56.4%）。
治疗方法：①14例非手术治疗（中转手术治疗2例），非手术治疗14例，其中2例因生命体征不稳定，中转手术治疗。其余非手术治疗12例，患者血液动力学稳定，无腹腔内其它脏器合并伤，患者绝对卧床休息、输血、输液、止血、抗炎等非手术处理方法。严密监测血压、心率，红细胞比积等指标和腹部体征，维持患者心率<100次/分。②手术治疗66例，手术方式：脾切除术57例（86.3%），其中25例自体脾组织移植，脾动脉选择性结扎加脾修補9例（13.6%），同时行肝修补9例[其中2例Ⅴ型破裂失血过多，失血性休克、死亡，死亡率3%（2/66）]，胸腔闭式引流术11例，胰尾修补3例，胰尾切除4例，胃修补2例，空肠修补术3例。结肠修补1例，四肢骨折复位固定。肾挫裂伤，腹膜后血肿，脊栓及骨盆骨折均保守治疗治愈。
结果
非手术组14例（中转手术治疗2例），2例因生命体征不稳定中转手术，其余非手术治疗12例均治愈。
手术组66例患者中，2例因肝Ⅴ型损伤失血过多，失血性休克中死亡，手术死亡率3%（2/66），余64例均Ⅰ期手术成功，治愈率97%（64/66），住院时间8～28天。64例中术后并发热9例，脾窝积脓2例，左侧胸腔积液5例，左侧膈下感染2例，切口感染7例，采用B超引导下穿刺抽脓液，引流，换药，抗炎，对症治疗后均治愈。
讨论
近年来，随着医疗技术水平的显著提高，脾破裂的死亡率显著降低，但因其常伴有其它脏器的损伤，死亡率仍徘徊在10%左右。及早诊断和积极治疗是降低脾破裂死亡率的唯一有效手段。
诊断明确后的关键问题是迅速判断有无手术探查的指征。为确保非手术治疗成功，选择非手术治疗的适应证非常严格，12例伤情均为Ⅰ、Ⅱ，入院时血液动力学稳定，收缩压90mmHg，均系不合并其它脏器损伤的患者。即便如此，患者绝对卧床休息2周左右，监测生命体征及红细胞及血红蛋白变化并做好随时中转手术的准备。
脾切除术一直是脾破裂的主要治疗方法，另外，学者们还提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗，脾部切除术脾修补术[1]，脾动脉结扎术或栓塞术，自体脾组织移植等[2]，临床应用均取得一定效果。但脾部分切除术难度大，利用显微外科血管吻合术将带血管的自体部分脾移植或半脾移植，效果确切可靠，但手术难度更大，难以普及[3]。单纯脾修补术和脾动脉结扎加脾修补术，手术简单，能有效地保护脾脏的免疫和滤血功能，因除脾蒂供血外，脾脏有丰富的侧支循环，脾动脉结扎后不会引起脾梗死[4]，但要求术中尽可能轻柔操作，在保留胃短动脉及胃网膜左动脉的前提下良好暴露胰腺及脾脏，迅速用手捏住脾门，控制脾出血，清除血凝块积血及失活的脾组织，从而准确判断脾损伤情况及出血部位，确定行脾修补或脾动脉结扎的安全性。脾修补术时为防止缝合线撕裂质脆的脾组织，应选用7号丝线或3—0不吸收合成线缝合裂口，较浅裂口仅作单纯间断缝合，较深裂口先作间断水平褥式缝合，再行单纯间断缝合。对需行脾动脉结扎首先使用哈巴狗钳试行阻断脾动脉，观察脾脏血运，在脾脏无严重缺血时方可实施脾动脉结扎[5]，否则行脾切除术。结扎脾动脉时，注意保护胰尾和脾静脉。术后严密观察脾脏有无活动性出血，脾窝引流管放置48小时以上，患者均Ⅰ期手术成功。
参考文献
1汪东文，高德明，许其稳，等.脾部分切除术治疗闭合性脾破裂[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：760—761.
2蔡兆华，常俊兰.自体脾移植对免疫功能的影响[J].中国普通外科杂志，2004，13（2）：152—153.
3姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：824.
4黄法江，季小来，潘一民.脾动脉结扎术在保脾术中的应用体会[J].腹部外科，2001，14（4）：250.
5王国梁，梁辉，丁强.外伤性脾破裂保脾技术的临床应用[J].中国普通外科杂志，2002，11（12）：716—718.