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【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）4
摘要：目的 观察血管紧张素转换酶抑制剂与醛固酮拮抗剂螺内酯联合治疗老年高血压性心力衰竭的有效性和安全性。方法 30例高血压性心力衰竭患者联合服用开博通和螺内酯12.5mg ～75mg，每日1-3次，螺内酯20 mg～60 mg，经6周治疗后观察血压和心功能的改善情况。结果 全部患者收缩压和舒张压均显著下降（均P<0.01），降压总有效率90.0%；心功能改善总有效率93.3%，其中显效70.0%，有效23.3%。血钾可见正常范围的升高，未发现严重高血钾及其他严重不良反应。结论开博通与螺内酯联合治疗老年高血压性心力衰竭是有效和安全的。
关键词：心脏病；高血压；心力衰竭；开博通；螺内酯；联合药物疗法
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和醛固酮拮抗剂均是治疗高血压和心力衰竭的有效药物。导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心室重塑中起关键作用[1，2]。ACEI和醛固酮拮抗剂均可有效地对抗RAAS的激活，降低心肌间質重构是防治高血压并发症和心力衰竭的关键。
1资料与方法
1.1一般资料 我们选择2013年～2014年期间在长春医学高等专科学校附属医院住院的原发性高血压并发心力衰竭30例，原发性高血压诊断按1999年WHO/ISH标准，心力衰竭诊断按Framinghan诊断标准，心功能分级按NYHY标准。严重急性肺水肿、高血钾、肾功能严重障碍者未列入本观察。其中表现为左心衰竭者10例，表现全心衰竭者20例，男21例，女9例；年龄45-80岁，平均67.5岁，高血压病程1-25年，平均11.6年，心功能III级14例，IV级16例，心力衰竭病程3天～13年。所有患者均伴有不同程度的左心室肥大，部分患者合并右心室肥大（均经心电图、X线及二维超声心电图证实）。
1.2治疗与观察 入院后在每日口服地高辛0.125～0.25mg的基础上，服用开博通12.5～75 mg，每日1-3次；螺内酯20～60 mg，每日1～3次。药物应用均从小剂量开始，然后依据血压和心功能变化逐渐调整，6周为1疗程。治疗期间均不使用其他药物，如病情变化应用了其他强心剂、利尿剂或血管扩张剂则视为无效退出观察。治疗后每日测血压2次，测量血压前一律休息15分钟，并使用台式汞柱血压计测量右臂坐位血压，舒张压以柯氏音消失为准，同时询问症状，测量心率。治疗前后均检查血、尿常规，肝、肾功能，血清电解质，超声心电图。
1.3疗效标准 降压疗效：血压恢复正常（血压<140/90mmHg），或下降到临界高血压（140～149/90-99 mmHg）统视为有效[8]。心力衰竭疗效：心功能改善2级为显著，改善1级为有效，无变化或恶化视为无效。
1.4统计处理 数据采用差表示，统计学处理采用自身对照t检验。
2结果
治疗过程中有1例因发生严重急性水肿，另1例发生频发心绞痛而被迫使用了其他药物退出观察，其余均完成了疗程。
2.1治疗前后血压及心功能变化 见表1。
1）与治疗前比较：
从上表结果可见，治疗前后相关指标有显著性差异（均p<0.01）。经观察治疗后1～2周内血压下降幅度较大，4周后逐渐趋于稳定，降压总有效率为90.0%。大多患者心功能在治疗后3天内开始有改善且伴有明显的血压下降。30例患者中2例因急性肺水肿和频发心绞痛退出观察，占6.7%；其余28例中显效70.0%（21例），有效23.3%（7例），总有效率93.3%。
2.2症状及体征 心悸、气短、咳嗽、咳血、肺内啰音、肝肿大、水肿、胸腹水等表现，大多在1周内，少部分在2-3周内明显改善。
2.3血液检验变化 治疗后血清钾由（4.1±0.6）mmol/L升至（4.6±0.4）mmol/L（P<0.05），但所有病人均在正常范围内，血清钠、镁、尿素氮、肌酐均无显著变化（P ﹥0.05）。
2.4不良反应 有4例发生干咳，其中2例经对症治疗或减量后消失。未见洋地黄中毒及其他与治疗相关的不良反应。
3讨论
大量的研究表明RAAS是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一，常规利尿剂尤其袢利尿剂的应用又加重RAAS激活，并可导致钾和镁的丢失。较高水平的醛固酮产生水钠储留，这不仅加重了心力衰竭，而且心力衰竭患者易发生心肌纤维化、压力反射降低、大动脉顺应性下降、心率失常和猝死。在心力衰竭患者常用剂量的ACEI并不能完全对抗心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素II及醛固酮的升高，螺内酯为特异性的醛固酮拮抗剂，除保钾、保镁、利尿作用之外，还具有阻止心肌纤维化及抗心率失常作用，对心率变异也有作用，同时具有周围血管扩张作用，与ACEI联用对整个RAAS产生更完全的抑制作用和更良好的临床效应，更有利于高血压并发心力衰竭的治疗[2.7]。
4参考文献
[1]赵华月，李树生.心力衰竭.见：毛焕元，主编。心脏病学[M].第2 版，北京：人民卫生出版社，2000：721-722
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2010；30（1）；7-23
[3]Weber KT， Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium [J]. Circulation 2001；83：1849-1865.
[4]Tyagi SC. Proteinases and myocardial extracellular matrix tumover[J]. MolCeel Biochem，2006；168（1-2）：1-12
摘要：目的 观察血管紧张素转换酶抑制剂与醛固酮拮抗剂螺内酯联合治疗老年高血压性心力衰竭的有效性和安全性。方法 30例高血压性心力衰竭患者联合服用开博通和螺内酯12.5mg ～75mg，每日1-3次，螺内酯20 mg～60 mg，经6周治疗后观察血压和心功能的改善情况。结果 全部患者收缩压和舒张压均显著下降（均P<0.01），降压总有效率90.0%；心功能改善总有效率93.3%，其中显效70.0%，有效23.3%。血钾可见正常范围的升高，未发现严重高血钾及其他严重不良反应。结论开博通与螺内酯联合治疗老年高血压性心力衰竭是有效和安全的。
关键词：心脏病；高血压；心力衰竭；开博通；螺内酯；联合药物疗法
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和醛固酮拮抗剂均是治疗高血压和心力衰竭的有效药物。导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心室重塑中起关键作用[1，2]。ACEI和醛固酮拮抗剂均可有效地对抗RAAS的激活，降低心肌间質重构是防治高血压并发症和心力衰竭的关键。
1资料与方法
1.1一般资料 我们选择2013年～2014年期间在长春医学高等专科学校附属医院住院的原发性高血压并发心力衰竭30例，原发性高血压诊断按1999年WHO/ISH标准，心力衰竭诊断按Framinghan诊断标准，心功能分级按NYHY标准。严重急性肺水肿、高血钾、肾功能严重障碍者未列入本观察。其中表现为左心衰竭者10例，表现全心衰竭者20例，男21例，女9例；年龄45-80岁，平均67.5岁，高血压病程1-25年，平均11.6年，心功能III级14例，IV级16例，心力衰竭病程3天～13年。所有患者均伴有不同程度的左心室肥大，部分患者合并右心室肥大（均经心电图、X线及二维超声心电图证实）。
1.2治疗与观察 入院后在每日口服地高辛0.125～0.25mg的基础上，服用开博通12.5～75 mg，每日1-3次；螺内酯20～60 mg，每日1～3次。药物应用均从小剂量开始，然后依据血压和心功能变化逐渐调整，6周为1疗程。治疗期间均不使用其他药物，如病情变化应用了其他强心剂、利尿剂或血管扩张剂则视为无效退出观察。治疗后每日测血压2次，测量血压前一律休息15分钟，并使用台式汞柱血压计测量右臂坐位血压，舒张压以柯氏音消失为准，同时询问症状，测量心率。治疗前后均检查血、尿常规，肝、肾功能，血清电解质，超声心电图。
1.3疗效标准 降压疗效：血压恢复正常（血压<140/90mmHg），或下降到临界高血压（140～149/90-99 mmHg）统视为有效[8]。心力衰竭疗效：心功能改善2级为显著，改善1级为有效，无变化或恶化视为无效。
1.4统计处理 数据采用差表示，统计学处理采用自身对照t检验。
2结果
治疗过程中有1例因发生严重急性水肿，另1例发生频发心绞痛而被迫使用了其他药物退出观察，其余均完成了疗程。
2.1治疗前后血压及心功能变化 见表1。
1）与治疗前比较：
从上表结果可见，治疗前后相关指标有显著性差异（均p<0.01）。经观察治疗后1～2周内血压下降幅度较大，4周后逐渐趋于稳定，降压总有效率为90.0%。大多患者心功能在治疗后3天内开始有改善且伴有明显的血压下降。30例患者中2例因急性肺水肿和频发心绞痛退出观察，占6.7%；其余28例中显效70.0%（21例），有效23.3%（7例），总有效率93.3%。
2.2症状及体征 心悸、气短、咳嗽、咳血、肺内啰音、肝肿大、水肿、胸腹水等表现，大多在1周内，少部分在2-3周内明显改善。
2.3血液检验变化 治疗后血清钾由（4.1±0.6）mmol/L升至（4.6±0.4）mmol/L（P<0.05），但所有病人均在正常范围内，血清钠、镁、尿素氮、肌酐均无显著变化（P ﹥0.05）。
2.4不良反应 有4例发生干咳，其中2例经对症治疗或减量后消失。未见洋地黄中毒及其他与治疗相关的不良反应。
3讨论
大量的研究表明RAAS是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一，常规利尿剂尤其袢利尿剂的应用又加重RAAS激活，并可导致钾和镁的丢失。较高水平的醛固酮产生水钠储留，这不仅加重了心力衰竭，而且心力衰竭患者易发生心肌纤维化、压力反射降低、大动脉顺应性下降、心率失常和猝死。在心力衰竭患者常用剂量的ACEI并不能完全对抗心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素II及醛固酮的升高，螺内酯为特异性的醛固酮拮抗剂，除保钾、保镁、利尿作用之外，还具有阻止心肌纤维化及抗心率失常作用，对心率变异也有作用，同时具有周围血管扩张作用，与ACEI联用对整个RAAS产生更完全的抑制作用和更良好的临床效应，更有利于高血压并发心力衰竭的治疗[2.7]。
4参考文献
[1]赵华月，李树生.心力衰竭.见：毛焕元，主编。心脏病学[M].第2 版，北京：人民卫生出版社，2000：721-722
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2010；30（1）；7-23
[3]Weber KT， Brilla CG. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium [J]. Circulation 2001；83：1849-1865.
[4]Tyagi SC. Proteinases and myocardial extracellular matrix tumover[J]. MolCeel Biochem，2006；168（1-2）：1-12