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关键词 胆囊切除术 急性炎症期
现将本院2005年10月~2007年5月共136例胆囊切除术中58例急性期胆囊切除术的手术体会报告如下。
资料与方法
本组58例患者中，女39例，男19例。年龄19～80岁，平均年龄45岁。病程5天～20年。全部病例均有右上腹疼痛不适及发热。无巩膜及皮肤黄染。术前症状持续时间5～7天。术前诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作。诊断方法:术前均经B超检查。其中1例还经CT检查而确诊。术后诊断与术前符合。
手术方式：本组病例均采用连续硬膜外麻醉。全部病例均行传统开腹胆囊切除术，并放置腹腔引流管。其中1例因急性炎症，粘连水肿解剖关系不清导致术中误将胆总管横断，术中及时发现行胆总管端端吻合并放置T形管引流。
结果
术后3月拔除T形管痊愈出院。1例术后腹腔引流管出现胆漏，最多24小时引流约200ml。经充分引流、抗感染治疗后，2周后胆漏消失，痊愈出院。
讨论
胆囊切除术是医源性胆管损伤最主要的原因。国内报道发生率在0.1％～0.2％［１］。时开网等报告有的高达0.75％［2］。因此必须高度重视胆囊切除术。尤其应该注意在胆囊炎症的急性期进行的胆囊切除术。此时由于胆囊的体积常常很大，胆囊颈部常有结石嵌顿，局部粘连水肿以及术中出血，造成术中局部解剖关系不清。加之肝外胆道经常存在不同程度的变异，容易导致术中判断失误而损伤肝外胆道。现就以上因素逐一加以讨论。
当胆囊的体积巨大，胆囊颈部有结石嵌顿时，不必强求将胆囊完整切除。宜先行将胆囊切开减压，同时将胆囊内的结石取出。此时胆囊处于完全空虚的状态，手术的视野相对较好，解剖Calot三角相对较容易。必要时可先行胆囊造瘘术，二期行胆囊切除术。应该注意的是，由于将胆囊切开后胆汁及脓液对术野的污染，在手术结束前应彻底清除肝下各间隙以及肠间的脓液，反复冲洗。同时术后加强抗生素治疗及采用半卧位。
由于胆囊颈部的结石嵌顿，常常造成Calot三角区水肿，纤维性粘连，加重了解剖学的改变，难以解剖其三管的关系，很容易损伤肝外胆道。此时宜由胆囊底部开始逆行切除胆囊，或先行将胆囊切开取出结石再切除胆囊。切勿在Calot三角区盲目分离、结扎胆囊管。如果仍无把握，可由已切开的胆囊内以钝头探针探查胆囊管，在探针指引下分离、结扎胆囊管。
关于Mirizzi综合征：Mirizzi综合征是胆囊结石病不常见的并发症。多数都有胆囊萎缩、胆囊壁增厚、Calot三角区解剖关系不清，行胆囊切除术时容易损伤胆总管。特别是在急性炎症期，更增加了手术操作的困难。因此,对Mirizzi综合征的充分认识和恰当处理十分重要。王宇［3］将Mirizzi综合征归纳为三种类型：Ⅰ型是因为胆囊颈部结石嵌顿，从外部压迫肝总管所致；第2型是胆囊肝总管瘘；第3型是其他原因引起的肝总管狭窄。对于第1型手术只需要作单纯胆囊切除术即可，但宜行逆切以免损伤胆管。第2型病例，除切除胆囊外，还要进行瘘口修补和胆总管切开放置T形管引流。第Ⅲ类型病例，则应在切除胆囊后，行胆总管空肠Roux-Y吻合术。由于MIrizzi综合征术前难于诊断，故术中怀疑此病时应切开胆囊或胆总管在钝头探针的引导下手术，以免损伤胆管。本组中有3例术中确诊为Mirizzi综合征第1型，由于未发生胆囊肝总管瘘，因此仅行单纯的胆囊切除。
肝外胆道的变异：据文献报道［1］约有30％的病例，存在不同程度的肝外胆道解剖变异。加之急性炎症期解剖不清，容易导致术中判断错误而产生损伤。①胆囊管解剖变异。胆囊管的解剖变异可有长度、汇入部位即汇合形式等多种变异。这些变异形式均可能在术中因解剖不清而致胆管损伤。本组中1例因胆囊管过短而将胆总管误认为胆囊管横断。术中发现后行胆总管端端吻合。②副肝管的变异：副肝管的出现几率较大，且其走形无一定规律，常常位于Calot三角内。副肝管开口越低，越接近胆囊管开口，胆囊切除时被损伤的几率也就越大。本组有1例病例副肝管与胆囊管汇合后共同汇入胆总管。③肝管的变异：肝管的变异主要是指右肝管的变异，造成术中的误扎、误断。
综上所述，在胆囊的急性炎症期进行胆囊切除术相较与择期的胆囊切除术，手术的操作难度增加了，医源性胆管损伤的几率也增加了。所以，尽管目前手术技术、麻醉技术有了长足的进步，有效的抗生素也越来越多，但仍应坚持急诊胆囊切除术宜在发病72小时内；择期手术宜在1～3个月后进行；病程已超过72小时，确需手术治疗者，可考虑分期手术。最大限度的避免医源性胆管损伤的发生。
参考文献
1 黄建.胆囊切除术致胆道损伤23例分析.中国临床医生.2002,30(4):33.
2 时开网,邸尚华,秦国卫,等.医源性肝外胆管损伤118例分析。实用外科杂志，1992，12（8）：414.
3 王宇.胆囊内瘘.实用外科杂志，1984；4（5）：378.
现将本院2005年10月~2007年5月共136例胆囊切除术中58例急性期胆囊切除术的手术体会报告如下。
资料与方法
本组58例患者中，女39例，男19例。年龄19～80岁，平均年龄45岁。病程5天～20年。全部病例均有右上腹疼痛不适及发热。无巩膜及皮肤黄染。术前症状持续时间5～7天。术前诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作。诊断方法:术前均经B超检查。其中1例还经CT检查而确诊。术后诊断与术前符合。
手术方式：本组病例均采用连续硬膜外麻醉。全部病例均行传统开腹胆囊切除术，并放置腹腔引流管。其中1例因急性炎症，粘连水肿解剖关系不清导致术中误将胆总管横断，术中及时发现行胆总管端端吻合并放置T形管引流。
结果
术后3月拔除T形管痊愈出院。1例术后腹腔引流管出现胆漏，最多24小时引流约200ml。经充分引流、抗感染治疗后，2周后胆漏消失，痊愈出院。
讨论
胆囊切除术是医源性胆管损伤最主要的原因。国内报道发生率在0.1％～0.2％［１］。时开网等报告有的高达0.75％［2］。因此必须高度重视胆囊切除术。尤其应该注意在胆囊炎症的急性期进行的胆囊切除术。此时由于胆囊的体积常常很大，胆囊颈部常有结石嵌顿，局部粘连水肿以及术中出血，造成术中局部解剖关系不清。加之肝外胆道经常存在不同程度的变异，容易导致术中判断失误而损伤肝外胆道。现就以上因素逐一加以讨论。
当胆囊的体积巨大，胆囊颈部有结石嵌顿时，不必强求将胆囊完整切除。宜先行将胆囊切开减压，同时将胆囊内的结石取出。此时胆囊处于完全空虚的状态，手术的视野相对较好，解剖Calot三角相对较容易。必要时可先行胆囊造瘘术，二期行胆囊切除术。应该注意的是，由于将胆囊切开后胆汁及脓液对术野的污染，在手术结束前应彻底清除肝下各间隙以及肠间的脓液，反复冲洗。同时术后加强抗生素治疗及采用半卧位。
由于胆囊颈部的结石嵌顿，常常造成Calot三角区水肿，纤维性粘连，加重了解剖学的改变，难以解剖其三管的关系，很容易损伤肝外胆道。此时宜由胆囊底部开始逆行切除胆囊，或先行将胆囊切开取出结石再切除胆囊。切勿在Calot三角区盲目分离、结扎胆囊管。如果仍无把握，可由已切开的胆囊内以钝头探针探查胆囊管，在探针指引下分离、结扎胆囊管。
关于Mirizzi综合征：Mirizzi综合征是胆囊结石病不常见的并发症。多数都有胆囊萎缩、胆囊壁增厚、Calot三角区解剖关系不清，行胆囊切除术时容易损伤胆总管。特别是在急性炎症期，更增加了手术操作的困难。因此,对Mirizzi综合征的充分认识和恰当处理十分重要。王宇［3］将Mirizzi综合征归纳为三种类型：Ⅰ型是因为胆囊颈部结石嵌顿，从外部压迫肝总管所致；第2型是胆囊肝总管瘘；第3型是其他原因引起的肝总管狭窄。对于第1型手术只需要作单纯胆囊切除术即可，但宜行逆切以免损伤胆管。第2型病例，除切除胆囊外，还要进行瘘口修补和胆总管切开放置T形管引流。第Ⅲ类型病例，则应在切除胆囊后，行胆总管空肠Roux-Y吻合术。由于MIrizzi综合征术前难于诊断，故术中怀疑此病时应切开胆囊或胆总管在钝头探针的引导下手术，以免损伤胆管。本组中有3例术中确诊为Mirizzi综合征第1型，由于未发生胆囊肝总管瘘，因此仅行单纯的胆囊切除。
肝外胆道的变异：据文献报道［1］约有30％的病例，存在不同程度的肝外胆道解剖变异。加之急性炎症期解剖不清，容易导致术中判断错误而产生损伤。①胆囊管解剖变异。胆囊管的解剖变异可有长度、汇入部位即汇合形式等多种变异。这些变异形式均可能在术中因解剖不清而致胆管损伤。本组中1例因胆囊管过短而将胆总管误认为胆囊管横断。术中发现后行胆总管端端吻合。②副肝管的变异：副肝管的出现几率较大，且其走形无一定规律，常常位于Calot三角内。副肝管开口越低，越接近胆囊管开口，胆囊切除时被损伤的几率也就越大。本组有1例病例副肝管与胆囊管汇合后共同汇入胆总管。③肝管的变异：肝管的变异主要是指右肝管的变异，造成术中的误扎、误断。
综上所述，在胆囊的急性炎症期进行胆囊切除术相较与择期的胆囊切除术，手术的操作难度增加了，医源性胆管损伤的几率也增加了。所以，尽管目前手术技术、麻醉技术有了长足的进步，有效的抗生素也越来越多，但仍应坚持急诊胆囊切除术宜在发病72小时内；择期手术宜在1～3个月后进行；病程已超过72小时，确需手术治疗者，可考虑分期手术。最大限度的避免医源性胆管损伤的发生。
参考文献
1 黄建.胆囊切除术致胆道损伤23例分析.中国临床医生.2002,30(4):33.
2 时开网,邸尚华,秦国卫,等.医源性肝外胆管损伤118例分析。实用外科杂志，1992，12（8）：414.
3 王宇.胆囊内瘘.实用外科杂志，1984；4（5）：378.