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【摘要】目的：探讨交锁髓内钉固定术的护理措施以提高疗效。方法：对股骨、胫骨骨折患者，配合医生施行交锁髓内钉固定术，并做好术前、术中、术后护理。结果：本组35例骨折患者主动配合手术，术后骨折均固定牢固、无畸形愈合，随访一年以上，骨折全部愈合，下肢功能及关节活动良好。结论：术前适当的心理护理及充分准备，术中做好手术配合及护理，术后严密监测及康复训练，有利于提高手术满意度。
【关键词】带锁髓内针 骨折 内固定 护理
Femur、tibia fracture locking intramedullary nail fixation of care 35 cases
Liang Lanxin 1Du Lianhao 1Yao Jingyun 2Liang Xuezhen 2
【Abstract】Objective：To investigate the locking intramedullary nail fixation of measures to enhance the effectiveness of care. Methods：femur，tibia fracture patients，doctors with the purposes of locking intramedullary nail fixation，and do a good job of the before，during and after care. Results：The group of 35 patients with active surgical patients with fracture after fracture are fixed firmly without malunion，more than one year follow-up，all fractures healed，lower limb function and joint activities good. Conclusions：Preoperative appropriate psychological care and fully prepared for surgery in good support and care，and close monitoring after rehabilitation training，helping improve the operation satisfaction.
【Key words】locking intramedullary nail fractures fixation care
带锁髓内钉固定术是治疗股骨，胫骨等长管状骨骨折最有效的方法之一，国外Ku ntscherr(1968)最早采用带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折，国内罗先生正(1988)曾报道带锁髓内钉治疗下肢骨折取得良好效果[1]。带锁髓内钉固定术的优点是：远离骨折处，能减少对周围软组织的进一步破坏，骨折固定是中央夹板式，对骨生物学干扰小，有利于骨架生长。我科于2002年3月开展此手术，效果满意。现将护理总结如下：
1临床资料
1.1观察对象：本组股骨、胫骨骨折病人35例，其中男28例，女7例，年龄18~68岁。开放性骨折5例，闭合性骨科30例。受伤原因；车祸24例，坠落伤7例，砸伤4例。骨折类型：股骨骨折29例(其中螺旋型3例，粉碎性骨折5例，多段骨折8例)；胫骨骨折6例(其中粉碎性骨折3例，多段骨折2例)。术后病人每月随访一次，随访一年以上，骨折全部愈合，下肢功能及关节活动良好。
1.2麻醉方式及手术方法：采用腰麻和(或)连续硬外麻醉行股骨、径骨骨折带锁髓内钉固定术。
2护理
2.1心理护理：病人大多因突发的交通事故或由高处堕落造成，处于恐惧、紧张、焦虑不安之中，担心手术结果以及术后肢体康复情况，易产生悲欢消极情绪。护士应关心体贴病人，耐心向病人介绍骨折的特点，恢复过程及使用带锁髓内钉的优点，增强病人对手术的信心和期望，取得病人的密切合作，促进治疗护理的顺利进行。
2.2术前准备：①病人作好术前各项准备工作。检查血尿常规，X线摄片及术野皮肤准备。②物品准备：包括常规骨科器械一套，按骨折部位选用股骨或胫骨带锁髓内钉专用器械一套，另备电灼器、吸引器、D-2000型电动骨钻、负压引流条等，按需要准备气压止血带或骨科深拉钩。③环境准备：手术安排在大间无菌手术间内进行，备有C臂机、吸引器、电刀、麻醉监护仪，术中所需的抢救物品。术前检查各仪器性能是否完好，药品是否齐全。
3术中护理
3.1巡回护士的配合
3.1.1认真核对病人，要严格核对病人的姓名、床号、骨折部位，严防差错发生；保护好病人所携带的物品，如X光摄片。
3.1.2输液、输血：在麻醉穿刺后，在患肢对侧的上肢选择静脉，用18号套管针穿刺，保证术中输液通畅，必要时输血。
3.1.3体位：患者取平卧位，股骨干骨折在患侧臀大腿部放置海绵垫，胫骨骨折、髋关节屈70°-90°，小腿呈水平位，小腿下放棉枕。
3.1.4防止电灼伤：手术中使用电刀，要正确放置负极板，应将电极板涂以湿盐水，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者[2]，一般放置于患肢对侧大腿下。
3.1.5防止神经损伤：静脉输液手臂外展时，不应超过90°，以免时间过长，造成臂丛神经麻痹，胫骨骨折时。小腿下棉枕支架摆放合适，以防腓部神经损伤。
3.1.6防止脂肪栓综合症[3]：脂肪栓塞综合症通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富长管状骨骨折，临床表现意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症呼吸困难为特征。在用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔压力骤升，可使脂肪粒进入静脉。因此手术过程中要严密观察，及早发现处理。
3.2器械护士配合
3.2.1铺两个无菌台：器械种类繁多、术中台面极易混乱，寻找器械费力，影响手术进程，故术中应铺两个无菌台，常规器械与特殊器械分开放置。
3.2.2整理好器械台，传递器械：根据手术进程准、快传递器械，常规器械做到快递、快收，特殊器械：将导针插在手术页上，扩髓器直径大小摆放，髓内钉按长短摆放，以使能快速有效地传递。
3.2.3清点物品：由于手术切口大、位置深，巡回护士与施械护士认真清点敷料、器械、缝线、缝针等，以免遗留在肢体内。
3.2.4防止器械术野污染：导针、扩髓器、髓内钉较长，传递时要使其他人员暂时避开。小心呈递，以免污染而重新消毒，延误手术进度，医生在操作时，要监督其动作防止污染，用C臂两端用无菌单包裹，切口用无菌单覆盖，注意保护术野。
4术后护理
4.1术后患肢抬高放置布朗氏架上，有利于静脉回流，促进水肿消退，密切注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动等情况，防止肌筋膜室综合症的发生。一例出现骨筋膜室综合征，由于及时切开减压处理，二期缝合。
4.2保持伤口负压引流呈负压状态，防止血块堵塞。经常检查引流管是否折曲和脱出，保持引流通畅和防止引流液倒流，更换负压吸引器严格无菌、注意引流液的量和性质；有无活动性出血。
4.3康复训练：术后第1天嘱病人进行股四头肌舒缩运动，踝关节折屈、背屈锻炼，目的是促进肢体血液循环，防止废用性萎缩和踝关节挛缩。术后第3天开始，护士协助病人扶拐立于床边，指导其进行屈膝伸膝练习，1次/d每次20~30分，练习应循序渐进；不可急于求成。术后7~10天协助病人扶拐下地行走，3次/d，每次10min，10~12天拆线，术后X线片显示骨痂生长情况，告知病人扶单拐或弃拐行走。
4.4出院指导：病人出院时，向病人及其家属郑重指出功能锻炼对其患肢恢复的重要性，使其意识到功能锻炼是治疗重要组成部分，从而积极主动地进行功能恢复锻炼。同时提醒病人，任何固定都只是一种稳定骨折的方式，决不能代替骨折的生物愈合过程。术后过早负重行走是危险的，严重时会出现固定物断裂骨不连的后果。
5讨论
带锁髓内钉具有对骨折端血供损伤小、固定稳定可靠、能够传导生理应力等优点，符合生物学固定原则，在四肢骨折的治疗中已得到广泛应用[4]。与外固定支架来治疗相比，带锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折的优点：愈合高，并发症发生率低，邻近关节功能活动优良，术后护理更方便。护士在整个围手术期护理中，术前着重做好患者心理护理，可减轻心理负担及恐惧感，增强患者信心；术中熟练掌握该手术步骤，密切配合，及时正确地提供台上所需物品，避免污染、丢失，做到与医生配合默契，保证在短时间内手术顺利完成。术后并发症的预防及功能锻炼，是提高手术成功率的保证。
参考文献
1罗先生、王中人、刘长贵.带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志，1993.13(3)：173
2魏革、刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2003，133
3王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1994.55～57
4裴国献、任高宏.长管状骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002.4：10~14
作者简介：526100广东省高要市新桥中心卫生院1
526000广东省肇庆医学高等专科学校附属医院2
【关键词】带锁髓内针 骨折 内固定 护理
Femur、tibia fracture locking intramedullary nail fixation of care 35 cases
Liang Lanxin 1Du Lianhao 1Yao Jingyun 2Liang Xuezhen 2
【Abstract】Objective：To investigate the locking intramedullary nail fixation of measures to enhance the effectiveness of care. Methods：femur，tibia fracture patients，doctors with the purposes of locking intramedullary nail fixation，and do a good job of the before，during and after care. Results：The group of 35 patients with active surgical patients with fracture after fracture are fixed firmly without malunion，more than one year follow-up，all fractures healed，lower limb function and joint activities good. Conclusions：Preoperative appropriate psychological care and fully prepared for surgery in good support and care，and close monitoring after rehabilitation training，helping improve the operation satisfaction.
【Key words】locking intramedullary nail fractures fixation care
带锁髓内钉固定术是治疗股骨，胫骨等长管状骨骨折最有效的方法之一，国外Ku ntscherr(1968)最早采用带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折，国内罗先生正(1988)曾报道带锁髓内钉治疗下肢骨折取得良好效果[1]。带锁髓内钉固定术的优点是：远离骨折处，能减少对周围软组织的进一步破坏，骨折固定是中央夹板式，对骨生物学干扰小，有利于骨架生长。我科于2002年3月开展此手术，效果满意。现将护理总结如下：
1临床资料
1.1观察对象：本组股骨、胫骨骨折病人35例，其中男28例，女7例，年龄18~68岁。开放性骨折5例，闭合性骨科30例。受伤原因；车祸24例，坠落伤7例，砸伤4例。骨折类型：股骨骨折29例(其中螺旋型3例，粉碎性骨折5例，多段骨折8例)；胫骨骨折6例(其中粉碎性骨折3例，多段骨折2例)。术后病人每月随访一次，随访一年以上，骨折全部愈合，下肢功能及关节活动良好。
1.2麻醉方式及手术方法：采用腰麻和(或)连续硬外麻醉行股骨、径骨骨折带锁髓内钉固定术。
2护理
2.1心理护理：病人大多因突发的交通事故或由高处堕落造成，处于恐惧、紧张、焦虑不安之中，担心手术结果以及术后肢体康复情况，易产生悲欢消极情绪。护士应关心体贴病人，耐心向病人介绍骨折的特点，恢复过程及使用带锁髓内钉的优点，增强病人对手术的信心和期望，取得病人的密切合作，促进治疗护理的顺利进行。
2.2术前准备：①病人作好术前各项准备工作。检查血尿常规，X线摄片及术野皮肤准备。②物品准备：包括常规骨科器械一套，按骨折部位选用股骨或胫骨带锁髓内钉专用器械一套，另备电灼器、吸引器、D-2000型电动骨钻、负压引流条等，按需要准备气压止血带或骨科深拉钩。③环境准备：手术安排在大间无菌手术间内进行，备有C臂机、吸引器、电刀、麻醉监护仪，术中所需的抢救物品。术前检查各仪器性能是否完好，药品是否齐全。
3术中护理
3.1巡回护士的配合
3.1.1认真核对病人，要严格核对病人的姓名、床号、骨折部位，严防差错发生；保护好病人所携带的物品，如X光摄片。
3.1.2输液、输血：在麻醉穿刺后，在患肢对侧的上肢选择静脉，用18号套管针穿刺，保证术中输液通畅，必要时输血。
3.1.3体位：患者取平卧位，股骨干骨折在患侧臀大腿部放置海绵垫，胫骨骨折、髋关节屈70°-90°，小腿呈水平位，小腿下放棉枕。
3.1.4防止电灼伤：手术中使用电刀，要正确放置负极板，应将电极板涂以湿盐水，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者[2]，一般放置于患肢对侧大腿下。
3.1.5防止神经损伤：静脉输液手臂外展时，不应超过90°，以免时间过长，造成臂丛神经麻痹，胫骨骨折时。小腿下棉枕支架摆放合适，以防腓部神经损伤。
3.1.6防止脂肪栓综合症[3]：脂肪栓塞综合症通常发生在严重创伤，特别是脂肪含量丰富长管状骨骨折，临床表现意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症呼吸困难为特征。在用髓内钉治疗长管状骨骨折时，由于髓腔压力骤升，可使脂肪粒进入静脉。因此手术过程中要严密观察，及早发现处理。
3.2器械护士配合
3.2.1铺两个无菌台：器械种类繁多、术中台面极易混乱，寻找器械费力，影响手术进程，故术中应铺两个无菌台，常规器械与特殊器械分开放置。
3.2.2整理好器械台，传递器械：根据手术进程准、快传递器械，常规器械做到快递、快收，特殊器械：将导针插在手术页上，扩髓器直径大小摆放，髓内钉按长短摆放，以使能快速有效地传递。
3.2.3清点物品：由于手术切口大、位置深，巡回护士与施械护士认真清点敷料、器械、缝线、缝针等，以免遗留在肢体内。
3.2.4防止器械术野污染：导针、扩髓器、髓内钉较长，传递时要使其他人员暂时避开。小心呈递，以免污染而重新消毒，延误手术进度，医生在操作时，要监督其动作防止污染，用C臂两端用无菌单包裹，切口用无菌单覆盖，注意保护术野。
4术后护理
4.1术后患肢抬高放置布朗氏架上，有利于静脉回流，促进水肿消退，密切注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动等情况，防止肌筋膜室综合症的发生。一例出现骨筋膜室综合征，由于及时切开减压处理，二期缝合。
4.2保持伤口负压引流呈负压状态，防止血块堵塞。经常检查引流管是否折曲和脱出，保持引流通畅和防止引流液倒流，更换负压吸引器严格无菌、注意引流液的量和性质；有无活动性出血。
4.3康复训练：术后第1天嘱病人进行股四头肌舒缩运动，踝关节折屈、背屈锻炼，目的是促进肢体血液循环，防止废用性萎缩和踝关节挛缩。术后第3天开始，护士协助病人扶拐立于床边，指导其进行屈膝伸膝练习，1次/d每次20~30分，练习应循序渐进；不可急于求成。术后7~10天协助病人扶拐下地行走，3次/d，每次10min，10~12天拆线，术后X线片显示骨痂生长情况，告知病人扶单拐或弃拐行走。
4.4出院指导：病人出院时，向病人及其家属郑重指出功能锻炼对其患肢恢复的重要性，使其意识到功能锻炼是治疗重要组成部分，从而积极主动地进行功能恢复锻炼。同时提醒病人，任何固定都只是一种稳定骨折的方式，决不能代替骨折的生物愈合过程。术后过早负重行走是危险的，严重时会出现固定物断裂骨不连的后果。
5讨论
带锁髓内钉具有对骨折端血供损伤小、固定稳定可靠、能够传导生理应力等优点，符合生物学固定原则，在四肢骨折的治疗中已得到广泛应用[4]。与外固定支架来治疗相比，带锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折的优点：愈合高，并发症发生率低，邻近关节功能活动优良，术后护理更方便。护士在整个围手术期护理中，术前着重做好患者心理护理，可减轻心理负担及恐惧感，增强患者信心；术中熟练掌握该手术步骤，密切配合，及时正确地提供台上所需物品，避免污染、丢失，做到与医生配合默契，保证在短时间内手术顺利完成。术后并发症的预防及功能锻炼，是提高手术成功率的保证。
参考文献
1罗先生、王中人、刘长贵.带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志，1993.13(3)：173
2魏革、刘苏君.手术室护理学.北京：人民军医出版社，2003，133
3王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1994.55～57
4裴国献、任高宏.长管状骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002.4：10~14
作者简介：526100广东省高要市新桥中心卫生院1
526000广东省肇庆医学高等专科学校附属医院2