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摘要：目的：分析、探讨全面部骨折的临床特点及治疗方法。方法：对2008-7～2013-12期间住院并行手术治疗的26例全面部骨折患者的临床资料进行回顾性分析总结。包括年龄、性别、受伤原因、骨折的部位、术后开口度及咬合关系、术后颌面部外形恢复情况等进行分析。结果：本组病例中男性占76.9%，女性占23.1%，交通伤占65.3%，69.1%患者合并颅脑挫伤；术后7.9%患者出现局部感染，11.5%患者术后出现暂时性面瘫，69.1%患者对颌面部外形恢复满意，88.4%患者张口度恢复正常，92.3%患者咬合关系恢复正常。结论：全面部骨折病情非常复杂，手术复位及内固定能有效地重建口颌功能，但颌面部外形恢复质量有待进一步提高。
关键词：全面部骨折；开口度；咬合关系
通过对本院收治的26例全面部骨折患者的临床资料进行回顾性分析，按照年龄、性别、受伤原因、骨折的部位；术后开口度及咬合关系、术后颌面部外形恢复情况等进行分析。总结临床诊治经验，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择2008年7月至2013年12月期间入住我院口腔颌面外科并行手术治疗的全面部骨折患者26例，患者术前经曲面体层摄影及颅颌面部64排（本院）CT三维重建检查符合全面骨折诊断标准：上颌骨、下颌骨及颧骨复合体3个解剖区同时骨折，伴有或不伴有鼻-眶-筛区、额骨及颞骨骨折[1]。
1.2治疗方法
全部患者均采取手术切开复位+坚强内固定治疗，术前根据临床表现及影像学检查，分析骨折类型，设计手术方案。手术切口包括头皮冠状切口、眉弓外切口、眼睑下切口、口腔前庭切口、下颌下切口、下颌后切口、颏下切口及耳屏前切口，一般采取两种或两种以上切口，个别开放性损伤可利用原创口。根据骨折部位及类型选择接骨板，上颌骨一般选择直形及“L”形小型或微型接骨板，下颌骨多选用直形小型接骨板，下颌骨粉碎性骨折多选用重建钛板，颧骨、颧弓、鼻骨、额骨和眶周骨折多选用直形及弧形微型接骨板。接骨板材料一般选择纯钛，个别根据患者意愿及病情选用左旋乳酸（PLLA）可吸收接骨板、钉。术后常规行颌间弹性牵引并持续3～4周，对于无法行颌间牵引的患者行颅颌绷带固定。
1.3 疗效评估术后随访，
根据伤口愈合情况、面神经损伤、颌面外部形态、张口度、咬合关系及影像学检查进行评估。
2 结果
2.1性别与年龄
男性20例（占76.9%），女性6例（占23.1%）。年龄14～61岁，中位年龄31岁，20岁以下2例（占7.7%），20～50岁22例（占84.6%），50岁以上2例（占7.7%）。
2.2 致伤原因
交通事故伤17例（占65.3%）、高处坠落4例（占15.4%）、工伤2例（占7.7%），其他3例（占11.6%）。
2.3合并损伤
合并颅脑损伤（脑挫伤、颅内出血、颅底骨折、颅腔积气等）18例（69.1%）；合并四肢骨折或脊椎损伤8例（30.8%）；合并胸、腹部脏器损伤3例（11.5%）；发生出血性休克2例（7.7%）。
2.4 预后情况
术中、术后遵循解剖复位，坚强固定，无创外科，早期功能锻炼四项原则，降低了并发症，缩短了治疗期。在骨折的对位、术后咬合关系、开口度的恢复、术后进食、临床护理及患者满意度等方面均取得令人满意的治疗效果。术后出现局部感染2例，感染率为7.7%，经清洗换药、抗生素应用后痊愈。因术中损伤面神经颞支、下颌缘支出现暂时性面瘫共3例（11.5%），术后6个月内均完全恢复。
术后早期进行功能锻炼，早期恢复颌骨功能，早期咀嚼进食，术后张口度恢复正常者[2]（张口度达到2.0-2.5cm）23例，占88.4%。没有出现永久张口受限的患者。下颌骨形态恢复后，辅以颅颌弹力绷带或颌间牵引可有效的治疗术后牙合干扰。咬合关系恢复正常者24例，占92.3%。以下颌牙弓为模板，通过颌间结扎恢复咬合关系，在此基础上恢复上颌骨的位置及面部的垂直高度[3]。颌面部外形恢复较满意，术后患者对颌面部外形恢复满意的有18例，满意度69.1%。术后复查曲面体层摄影、颌面部64排CT及颌面骨三维重建，均未发现明显骨质吸收，未发现接骨板移位、断裂。
典型病例
图1 术前三维CT正位像 图2 术后三维CT正位像
3 讨论
随着交通业的发展，交通事故逐年增多，已成为头面部骨折的主要原因。由于组成面部结构的多个骨同时骨折且经常为粉碎性，全面骨折的情况通常极为复杂，目前尚缺少完善的分类用于指导临床诊断与治疗。
全面骨折的复位顺序是治疗关键之一，目前对此主要有两种观点：一种是Merville提出的“从上到下”（top-to-bottom）的顺序，另一种是Manson主张的“由下到上再到中央”（bottom-to-top-to-middle）的顺序，国内学者多倾向于后者。本组病例均采用第二种方案，即先行下颌骨骨折复位固定，再行颌间固定重建咬合关系，根据咬合关系复位固定上颌骨，然后恢复颧骨、颧弓及眶外部框架，最后修复鼻筛部分、矫正眶腔容积和形态。在操作过程中按照“先简单后复杂”的原则，先恢复线性、无移位或移位小的骨折，再以此为基础恢复粉碎性及移位明显的骨折。
下颌骨是面部唯一能活动的骨骼，具有独特、对称的弓形形态。下颌骨骨折复位相对容易，对于斜面形骨折应注意舌侧骨折线的复位，使用小型接骨板沿张力带固定并辅助拉力螺钉同时使用双板固定更有利骨折的愈合。能达到满意效果[4]。对于下颌骨粉碎性骨折，应尽量保护骨折块的血运，避免为达到解剖复位而过度剥离。下颌骨形态恢复后，以下颌牙弓为模板，通过颌间结扎恢复咬合关系，在此基础上恢复上颌骨的位置及面部的垂直高度。辅以颅颌弹力绷带或颌间牵引可有效的治疗术后牙合干扰。恢复下颌骨功能及良好咬合关系，开口度达到2.0-2.5cm。没有出现永久张口受限的患者。颌面部外形恢复较满意。 处理颧骨复合体骨折时，由于颧弓根部位置恒定，可先复位固定颧弓根部，接着恢复颧弓的长度和弧度，然后复位颧骨和眶外缘。近几年来有较多学者主张以颧蝶缝作为颧骨复位的参照标准[5]，经笔者实践证明的确能提高颧骨复位精度。鼻眶筛区位于面中上部分的交界处，涉及颅、眼、鼻和颌面，解剖结构相当复杂，该处骨折的整复也是口腔颌面外科的难点之一。眶内容物常因眶下壁粉碎、缺损而疝入上颌窦内，造成眼下直肌嵌顿，导致眼球内陷、运动受限及复视。术中需解除眼下直肌的嵌顿，还原疝出的眶内容物，利用上颌窦填塞术、眶腔内植骨或衬垫高分子材料等方法恢复眶壁形态及眶腔容积。鼻眶筛区骨折时常伴有泪道（泪小管、泪囊和鼻泪管）损伤，如不及时处理，泪道可能出现永久性阻塞或狭窄并导致泪囊炎。对于泪道损伤应注意骨性泪道部分的精确复位，生理盐水冲洗泪道，必要时行泪道置管及泪小管断裂吻合术[6]。
对于面中部多发骨折，头皮冠状切口辅助口内前庭沟切口和睑缘下或结膜囊内切口已经成为非常成熟的手术入路[7]。本组病例中使用冠状切口的有20例（76.9%），该切口暴露范围广且安全隐蔽，术者能在直视下复位固定额骨、眶周、鼻骨、颧骨及颧弓，在处理粉碎性骨折时优势尤为明显。冠状切口主要并发症有额神经损伤导致的局部感觉减退或丧失、面神经颞支损伤导致的额肌瘫痪以及切口周脱发等。熟悉解剖及小心操作可尽量避免神经的永久性损伤，沿毛囊方向切开头皮和避免过多使用电刀可减少术后脱发。而对于骨折处少且移位不明显患者，充分利用原有创口辅助局部小切口亦可取得较理想效果。本组病例多为受伤后3周内的新鲜骨折，此时尚未发生骨性愈合。对于伤后超过4周的已经形成错位愈合的陈旧性骨折，强行撬开原骨折线复位可能造成脑脊液漏并伤及颅脑神经，此时采用正颌手术及牵张成骨等方法治疗应该是更明智的选择。笔者通过本组病例发现，全面骨折患者对咬合功能的恢复程度多表示满意，但对面形恢复的满意度低于预期，这主要是由于大面积的骨折段移位使复位失去了正确的参考位置。根据国内外报道，近年来出现的三维头模技术、模型外科分析及三维定位面弓转移技术[8]对修复面部复杂骨折有较大帮助，相信随着新技术的应用全面骨折的治疗水平会有进一步的提高。
参考文献：
[1]张益.全面部陈旧性骨折回顾性分析与临床分类研究[J].中华口腔医学杂志，2008，43（4）：231-235.
[2]张震康.颞下颌关节病[M].第1版.北京，人民卫生出版社，1987.135.
[3]邱蔚六 口腔颌面修复重建外科近况[J].中国修复重建外科杂志2006，20（04）：339-342.
[4]邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：241-245.
[5]李文刚，张世周，袁锡兰.以颧蝶缝为标准复位颧骨骨折[J]华西口腔医学杂志，2003，21（5）：364-365.
[6]秦兴军，孔珺，王绪凯等.上颌骨骨折合并泪道损伤的早期处理及意义.[J]中国口腔颌面外科杂志，2006，4（3）：182-184.
[7]周树夏，刘彦普.进一步提高面中部骨折的治疗质量[J].中华口腔医学杂志，2004，39（1）：2-4.
[8]何冬梅，张益，张震康.三维定位面弓的设计及其在颧骨骨折复位中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2004，2（3）：145-147.
关键词：全面部骨折；开口度；咬合关系
通过对本院收治的26例全面部骨折患者的临床资料进行回顾性分析，按照年龄、性别、受伤原因、骨折的部位；术后开口度及咬合关系、术后颌面部外形恢复情况等进行分析。总结临床诊治经验，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选择2008年7月至2013年12月期间入住我院口腔颌面外科并行手术治疗的全面部骨折患者26例，患者术前经曲面体层摄影及颅颌面部64排（本院）CT三维重建检查符合全面骨折诊断标准：上颌骨、下颌骨及颧骨复合体3个解剖区同时骨折，伴有或不伴有鼻-眶-筛区、额骨及颞骨骨折[1]。
1.2治疗方法
全部患者均采取手术切开复位+坚强内固定治疗，术前根据临床表现及影像学检查，分析骨折类型，设计手术方案。手术切口包括头皮冠状切口、眉弓外切口、眼睑下切口、口腔前庭切口、下颌下切口、下颌后切口、颏下切口及耳屏前切口，一般采取两种或两种以上切口，个别开放性损伤可利用原创口。根据骨折部位及类型选择接骨板，上颌骨一般选择直形及“L”形小型或微型接骨板，下颌骨多选用直形小型接骨板，下颌骨粉碎性骨折多选用重建钛板，颧骨、颧弓、鼻骨、额骨和眶周骨折多选用直形及弧形微型接骨板。接骨板材料一般选择纯钛，个别根据患者意愿及病情选用左旋乳酸（PLLA）可吸收接骨板、钉。术后常规行颌间弹性牵引并持续3～4周，对于无法行颌间牵引的患者行颅颌绷带固定。
1.3 疗效评估术后随访，
根据伤口愈合情况、面神经损伤、颌面外部形态、张口度、咬合关系及影像学检查进行评估。
2 结果
2.1性别与年龄
男性20例（占76.9%），女性6例（占23.1%）。年龄14～61岁，中位年龄31岁，20岁以下2例（占7.7%），20～50岁22例（占84.6%），50岁以上2例（占7.7%）。
2.2 致伤原因
交通事故伤17例（占65.3%）、高处坠落4例（占15.4%）、工伤2例（占7.7%），其他3例（占11.6%）。
2.3合并损伤
合并颅脑损伤（脑挫伤、颅内出血、颅底骨折、颅腔积气等）18例（69.1%）；合并四肢骨折或脊椎损伤8例（30.8%）；合并胸、腹部脏器损伤3例（11.5%）；发生出血性休克2例（7.7%）。
2.4 预后情况
术中、术后遵循解剖复位，坚强固定，无创外科，早期功能锻炼四项原则，降低了并发症，缩短了治疗期。在骨折的对位、术后咬合关系、开口度的恢复、术后进食、临床护理及患者满意度等方面均取得令人满意的治疗效果。术后出现局部感染2例，感染率为7.7%，经清洗换药、抗生素应用后痊愈。因术中损伤面神经颞支、下颌缘支出现暂时性面瘫共3例（11.5%），术后6个月内均完全恢复。
术后早期进行功能锻炼，早期恢复颌骨功能，早期咀嚼进食，术后张口度恢复正常者[2]（张口度达到2.0-2.5cm）23例，占88.4%。没有出现永久张口受限的患者。下颌骨形态恢复后，辅以颅颌弹力绷带或颌间牵引可有效的治疗术后牙合干扰。咬合关系恢复正常者24例，占92.3%。以下颌牙弓为模板，通过颌间结扎恢复咬合关系，在此基础上恢复上颌骨的位置及面部的垂直高度[3]。颌面部外形恢复较满意，术后患者对颌面部外形恢复满意的有18例，满意度69.1%。术后复查曲面体层摄影、颌面部64排CT及颌面骨三维重建，均未发现明显骨质吸收，未发现接骨板移位、断裂。
典型病例
图1 术前三维CT正位像 图2 术后三维CT正位像
3 讨论
随着交通业的发展，交通事故逐年增多，已成为头面部骨折的主要原因。由于组成面部结构的多个骨同时骨折且经常为粉碎性，全面骨折的情况通常极为复杂，目前尚缺少完善的分类用于指导临床诊断与治疗。
全面骨折的复位顺序是治疗关键之一，目前对此主要有两种观点：一种是Merville提出的“从上到下”（top-to-bottom）的顺序，另一种是Manson主张的“由下到上再到中央”（bottom-to-top-to-middle）的顺序，国内学者多倾向于后者。本组病例均采用第二种方案，即先行下颌骨骨折复位固定，再行颌间固定重建咬合关系，根据咬合关系复位固定上颌骨，然后恢复颧骨、颧弓及眶外部框架，最后修复鼻筛部分、矫正眶腔容积和形态。在操作过程中按照“先简单后复杂”的原则，先恢复线性、无移位或移位小的骨折，再以此为基础恢复粉碎性及移位明显的骨折。
下颌骨是面部唯一能活动的骨骼，具有独特、对称的弓形形态。下颌骨骨折复位相对容易，对于斜面形骨折应注意舌侧骨折线的复位，使用小型接骨板沿张力带固定并辅助拉力螺钉同时使用双板固定更有利骨折的愈合。能达到满意效果[4]。对于下颌骨粉碎性骨折，应尽量保护骨折块的血运，避免为达到解剖复位而过度剥离。下颌骨形态恢复后，以下颌牙弓为模板，通过颌间结扎恢复咬合关系，在此基础上恢复上颌骨的位置及面部的垂直高度。辅以颅颌弹力绷带或颌间牵引可有效的治疗术后牙合干扰。恢复下颌骨功能及良好咬合关系，开口度达到2.0-2.5cm。没有出现永久张口受限的患者。颌面部外形恢复较满意。 处理颧骨复合体骨折时，由于颧弓根部位置恒定，可先复位固定颧弓根部，接着恢复颧弓的长度和弧度，然后复位颧骨和眶外缘。近几年来有较多学者主张以颧蝶缝作为颧骨复位的参照标准[5]，经笔者实践证明的确能提高颧骨复位精度。鼻眶筛区位于面中上部分的交界处，涉及颅、眼、鼻和颌面，解剖结构相当复杂，该处骨折的整复也是口腔颌面外科的难点之一。眶内容物常因眶下壁粉碎、缺损而疝入上颌窦内，造成眼下直肌嵌顿，导致眼球内陷、运动受限及复视。术中需解除眼下直肌的嵌顿，还原疝出的眶内容物，利用上颌窦填塞术、眶腔内植骨或衬垫高分子材料等方法恢复眶壁形态及眶腔容积。鼻眶筛区骨折时常伴有泪道（泪小管、泪囊和鼻泪管）损伤，如不及时处理，泪道可能出现永久性阻塞或狭窄并导致泪囊炎。对于泪道损伤应注意骨性泪道部分的精确复位，生理盐水冲洗泪道，必要时行泪道置管及泪小管断裂吻合术[6]。
对于面中部多发骨折，头皮冠状切口辅助口内前庭沟切口和睑缘下或结膜囊内切口已经成为非常成熟的手术入路[7]。本组病例中使用冠状切口的有20例（76.9%），该切口暴露范围广且安全隐蔽，术者能在直视下复位固定额骨、眶周、鼻骨、颧骨及颧弓，在处理粉碎性骨折时优势尤为明显。冠状切口主要并发症有额神经损伤导致的局部感觉减退或丧失、面神经颞支损伤导致的额肌瘫痪以及切口周脱发等。熟悉解剖及小心操作可尽量避免神经的永久性损伤，沿毛囊方向切开头皮和避免过多使用电刀可减少术后脱发。而对于骨折处少且移位不明显患者，充分利用原有创口辅助局部小切口亦可取得较理想效果。本组病例多为受伤后3周内的新鲜骨折，此时尚未发生骨性愈合。对于伤后超过4周的已经形成错位愈合的陈旧性骨折，强行撬开原骨折线复位可能造成脑脊液漏并伤及颅脑神经，此时采用正颌手术及牵张成骨等方法治疗应该是更明智的选择。笔者通过本组病例发现，全面骨折患者对咬合功能的恢复程度多表示满意，但对面形恢复的满意度低于预期，这主要是由于大面积的骨折段移位使复位失去了正确的参考位置。根据国内外报道，近年来出现的三维头模技术、模型外科分析及三维定位面弓转移技术[8]对修复面部复杂骨折有较大帮助，相信随着新技术的应用全面骨折的治疗水平会有进一步的提高。
参考文献：
[1]张益.全面部陈旧性骨折回顾性分析与临床分类研究[J].中华口腔医学杂志，2008，43（4）：231-235.
[2]张震康.颞下颌关节病[M].第1版.北京，人民卫生出版社，1987.135.
[3]邱蔚六 口腔颌面修复重建外科近况[J].中国修复重建外科杂志2006，20（04）：339-342.
[4]邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：241-245.
[5]李文刚，张世周，袁锡兰.以颧蝶缝为标准复位颧骨骨折[J]华西口腔医学杂志，2003，21（5）：364-365.
[6]秦兴军，孔珺，王绪凯等.上颌骨骨折合并泪道损伤的早期处理及意义.[J]中国口腔颌面外科杂志，2006，4（3）：182-184.
[7]周树夏，刘彦普.进一步提高面中部骨折的治疗质量[J].中华口腔医学杂志，2004，39（1）：2-4.
[8]何冬梅，张益，张震康.三维定位面弓的设计及其在颧骨骨折复位中的应用[J].中国口腔颌面外科杂志，2004，2（3）：145-147.