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摘要：目的：总结腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的原因、处理方法及预防措施。
方法：回顾性分析12例腹腔镜胆道损伤患者的临床资料，分析其发生的原因、部位、处理方法和治疗结果。
结果：经腹腔引流、胆管壁修补、胆管端端吻合或胆肠吻合术后11例痊愈，1例出现胆管狭窄。
结论：腹腔镜胆囊切除术前正确选择病例，术中规范操作，及时正确把握中转开腹指征，是防止发生胆道损伤的有效措施；胆道损伤早期发现和正确处理对预后十分重要。
关键词：腹腔镜胆囊切除 胆道损伤 胆肠吻合
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0052-02
随着腹腔镜手术设备的完善和手术操作技术的成熟，腹腔镜胆囊切除已成为良性胆囊疾病手术金标准，但其严重并发症——胆道损伤的发生也日益增多。我院自2003年7月至2013年10月开展LC手术3200余例，发生胆道损伤12例，发生率为0.37%，我们对12例病例进行了分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共12例，其中男3例，女9例，年龄35～69岁，平均45.6岁，均因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 胆管损伤的部位及类型：胆总管横断伤8例，肝总管部分夹闭1例，胆管部分损伤1例，副肝管损伤1例，迷走胆管胆漏1例；术中发现10例，术后发现2例。
1.3 临床表现：本组术中发现胆总管横断伤8例，胆总管电灼伤1例，迷走胆管胆漏1例。1例术后1～2天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，腹腔穿刺获得胆汗。1例术后3～5天出现黄疸乏力、纳差，MRCP提示胆管部分梗阻。
1.4 处理方法：本组术中发现8例胆管横断伤及时中转开腹处理，另2例腹腔镜下处理，由于处理及时效果良好。①胆总管横断伤8例，立即中转开腹，7例行胆管端端吻合+T管引流，1例行肝总管空肠内引流术，1例3个月时“T”管自行脱出，其余6例“T”管支撑时间为6～9个月。②肝总管电灼伤1例腹腔镜下行修补、置管引流，2周后痊愈。③胆囊床迷走胆管胆漏病例腹腔镜下置双套管引流，1周后胆漏症状消失，B超检查腹腔内无积液，拔管出院。
本组术后发现2例，1例手术后第2天因腹膜炎急诊剖腹探查发现为副胆管损伤，断端已回缩入肝内无法结扎，予以置多管引流，1月后痊愈。1例因黄疸、胆道部分梗阻于术后第5天再次手术，术中证实为铗夹至胆总管部分夹闭，予以行修补“T”管支撑引流，术后6个月痊愈。
2 结果
本组11例痊愈，术后随方1～4年无并发症，1例因3个月时“T”管自行脱出于1年后出现黄疸，MRCP检查提示胆总管狭窄，再次手术行胆肠吻合后痊愈。
3 讨论
3.1 原因。
3.1.1 解剖因素：胆道的变异很常见，胆囊管过长或过短甚至缺如，胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管前方或后方开口于胆总管。左、右副肝管开口于胆囊管或胆囊壶腹，迷走胆管的存在，三管关系辨认错误而损伤胆管。本组2例胆总管横断伤为胆囊管极短乃至缺如，1例副肝管损伤为开口于胆囊管。
3.1.2 局部病变因素：急性胆囊炎起病72小时以后由于胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生水肿伴纤维化，Colot三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连，使三角关系辨认、分离困难，在过度牵拉胆囊时易将成角的胆（肝）总管误认为胆囊管而损伤。胆囊管结石嵌顿或Mirizzi综合征致胆囊管变短或胆囊管与胆总管致密粘连，分离时易致胆（肝）总管部分撕裂伤。
3.1.3 术中出血：在解剖Colat三角时如出现出血常导致术野不清，尤其是胆囊动脉回缩致三角内出血不止，术者慌张，盲目施夹，致胆（肝）总管损伤。本组1例肝总管部分夹闭即系此原因。
3.1.4 电灼使用不当：对于Colat三角脂肪堆积的患者在操作过程中反复多次电凝灼分离，尤其是对大块组织长时间凝切时因电热传导致胆管电灼损伤。
3.1.5 学习曲线：开展腹腔镜胆囊切除的早期由于操作者技术不熟练，警惕性高，病倒选择严格，因此发生胆道损伤的少，而当操作者技术较为成熟时，放松警惕，适应症放宽，盲目追求LC成功率，在遇见复杂及困难病例时而不能及时中转开腹致胆道损伤。本组有9例均发生在术者有400～700例LC操作经验时。
3.2 胆道损伤的诊断。
3.2.1 术中诊断：①胆囊切除术中发现肝门处有异常的胆管断口出现，特别是伴有胆汁流出；②“胆囊管”切断后近端大幅度回缩；③关腹前用白色纱条放在术野几分钟，纱条有黄染则需仔细寻找胆汁来源；④切除的胆囊标本有异常发现；⑤对手术操作困难，不能确定有无胆道损伤者，Winzhow孔放置引流管有利于术后早期发现与诊断。
3.2.2 术后诊断：术后出现黄疸、腹膜炎、引流管有胆汁等情况时，均应高度怀疑胆道损伤，应进行Bus MRCPor ERCP检查作出进一步诊断和定位。
3.3 胆道损伤的预防。
3.3.1 正确选择病例，术前充分评估：术前应根据自己对LC手术的熟练程序和经验选择合适病例，同时应根据患者病史结合影像学检查正确评估手术难度，选择适应症“宜紧不宜松”。
3.3.2 采用合适方法分离、显露胆囊管：LC手术过程没有统一规范，自术者最熟练的方式即为最安全的，笔者常采用如下方式：分离探查并先了解胆囊壶腹与肝十二指韧带的位置关系，多数病例可看到肝外胆管的位置和走行，在此后的任何操作过程中，牢记此位置关系，分离操作应从胆囊壶腹后面、胆囊管交界的远端并容易地方开始，先从胆囊后三角充分显露Winslow孔，此时往往已能显露胆囊管，再从胆囊壶腹胆囊床部位切开胆囊前壁浆膜层，利用电勾背或弯钳将胆囊管前方脂肪组织向近端钝性推剥如脱“手套状”，确认胆囊壶腹-胆囊管交界且此之上再无管道样结构，此时可确认胆囊管，弯钳分离胆囊后侧施钛夹剪断。在LC术操作过程中不必苛求显露“三管一壶腹”，胆囊管残端在确认无结石后也不必苛求长度3～5mm，10mm以内均可。 3.3.3 正确使用电勾：在LC操作中，电凝勾是主要的手术器械，因此电凝勾的使用相当重要。使用电勾时系用多次瞬间凝切，手法要稳、准、轻，仔细辨别热传导的范围。在Colat三角操作时应采用冷分离，如需电切时组织束应尽可能细而薄，透过组织能见到电勾为佳，电勾背也应尽可能抬离深面组织。
3.3.4 采用变通的手术方式：如遇Colat三角区因巨大胆结石嵌顿或脂肪肥厚、或胆囊管过长等原因致胆囊管难以确认时，采用腹腔镜逆行胆囊切除术是理想选择；如遇胆囊壶腹与肝总管粘连难以分离，而胆囊管已确定并可安全夹闭时，可将胆囊壶腹部分粘膜甚至整个胆囊壶腹旷置而不必强行分离，残留的胆囊壁可止血并电灼破坏粘膜。
3.3.5 冷静果断，及时中转开腹：在LC手术过程中术者遇到突发情况一定要保持冷静。如遇变异的胆囊动脉出血，切勿盲目施夹或电凝，应吸净积血，找到出血点后上钛夹或用分离钳钳夹出血点电凝止血。如果出血难以控制果断中转开腹。中转开腹是防止手术并发症的一项重要措施，因此，当遇到胆囊三角致密粘连，炎性反应重，分离困难，胆管变异不能明确辨别，疑有胆囊癌、难以控制的大出血、术中可疑胆道损伤等情况时应及时中转开腹。总之，中转开腹的标准应是低标准的，当术者犹豫不决时就是中转手术的时机，否则将会导致术间一瞬间的失误造成患者一生的痛苦。
3.3.6 时刻保持高度警惕：当术者技术较为成熟时，往往警惕性也随着放松，自信度盲目增强，适应症明显放宽，此时是胆道损伤的高发期，因此对于LC手术术者应时刻保持高度警惕，将每一例患者当作第一次手术操作一样谨慎，手术时两名熟练的LC手术医生同时上台可有效地减少胆道损伤发生机会。
3.3.7 妥善放置腹腔引流：放置腹腔引流并不能防止胆漏，但可作为外科医生的第三只“眼”及时发现胆漏，引流对于胆汁流量小的副肝管或迷走胆管可起到有效引流作用，避免再次手术，减少痛苦。笔者认为腹腔引流应是低标准的，引流不会给病人带来真正的麻烦。
3.4 胆管损伤的处理：LC胆道损伤治疗的关键是术中及时发现并选择合理的处理方式。术后发现的胆道损伤应尽早实施再次手术。胆管横断伤：根据胆管受损程度决定手术方式。如果经修剪后对合无张力应尽可能行端一端吻合“T”管支撑引流，“T”管保留6个月以上，此种修复为最佳；如果远、近端对合有张力，应采用胆管—空肠吻合术。胆管部分损伤的处理：如损伤裂口小，可腹腔镜下修补缝合，放置腹腔引流；如裂口大需开腹置入“T”管支撑引流+缝合修补。副肝管或迷走胆管损伤的处理：如果副肝管直径小于2mm，可予以结扎，如已回缩难以结扎，可行腹腔引流。直径大于2mm的副肝管往往需将其与肝总管行端侧吻合或行胆肠吻合，迷走胆管仅需腹腔镜下置腹腔引流即可。LC是安全、有效的手术方法，已被越来越多的外科医生所接受，但必须认识到它是一项专业性很强的手术，存在着胆道损伤等严重并发症.因此要注意积极预防并发症，保证手术安全性。术前正确选择病例、术中规范操作、冷静果断处理异常情况、及时中转开腹、时刻保持高度警惕性可有效预防胆道损伤，术中及时发现和正确处理胆道损伤在预后起着重要作用。
参考文献
[1] 郑民华.微创外科与循证医学[J].中国实用外科杂志，2002.22（10）：579
[2] 朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社
[3] 陈训如.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社
方法：回顾性分析12例腹腔镜胆道损伤患者的临床资料，分析其发生的原因、部位、处理方法和治疗结果。
结果：经腹腔引流、胆管壁修补、胆管端端吻合或胆肠吻合术后11例痊愈，1例出现胆管狭窄。
结论：腹腔镜胆囊切除术前正确选择病例，术中规范操作，及时正确把握中转开腹指征，是防止发生胆道损伤的有效措施；胆道损伤早期发现和正确处理对预后十分重要。
关键词：腹腔镜胆囊切除 胆道损伤 胆肠吻合
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0052-02
随着腹腔镜手术设备的完善和手术操作技术的成熟，腹腔镜胆囊切除已成为良性胆囊疾病手术金标准，但其严重并发症——胆道损伤的发生也日益增多。我院自2003年7月至2013年10月开展LC手术3200余例，发生胆道损伤12例，发生率为0.37%，我们对12例病例进行了分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共12例，其中男3例，女9例，年龄35～69岁，平均45.6岁，均因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 胆管损伤的部位及类型：胆总管横断伤8例，肝总管部分夹闭1例，胆管部分损伤1例，副肝管损伤1例，迷走胆管胆漏1例；术中发现10例，术后发现2例。
1.3 临床表现：本组术中发现胆总管横断伤8例，胆总管电灼伤1例，迷走胆管胆漏1例。1例术后1～2天出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，腹腔穿刺获得胆汗。1例术后3～5天出现黄疸乏力、纳差，MRCP提示胆管部分梗阻。
1.4 处理方法：本组术中发现8例胆管横断伤及时中转开腹处理，另2例腹腔镜下处理，由于处理及时效果良好。①胆总管横断伤8例，立即中转开腹，7例行胆管端端吻合+T管引流，1例行肝总管空肠内引流术，1例3个月时“T”管自行脱出，其余6例“T”管支撑时间为6～9个月。②肝总管电灼伤1例腹腔镜下行修补、置管引流，2周后痊愈。③胆囊床迷走胆管胆漏病例腹腔镜下置双套管引流，1周后胆漏症状消失，B超检查腹腔内无积液，拔管出院。
本组术后发现2例，1例手术后第2天因腹膜炎急诊剖腹探查发现为副胆管损伤，断端已回缩入肝内无法结扎，予以置多管引流，1月后痊愈。1例因黄疸、胆道部分梗阻于术后第5天再次手术，术中证实为铗夹至胆总管部分夹闭，予以行修补“T”管支撑引流，术后6个月痊愈。
2 结果
本组11例痊愈，术后随方1～4年无并发症，1例因3个月时“T”管自行脱出于1年后出现黄疸，MRCP检查提示胆总管狭窄，再次手术行胆肠吻合后痊愈。
3 讨论
3.1 原因。
3.1.1 解剖因素：胆道的变异很常见，胆囊管过长或过短甚至缺如，胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管前方或后方开口于胆总管。左、右副肝管开口于胆囊管或胆囊壶腹，迷走胆管的存在，三管关系辨认错误而损伤胆管。本组2例胆总管横断伤为胆囊管极短乃至缺如，1例副肝管损伤为开口于胆囊管。
3.1.2 局部病变因素：急性胆囊炎起病72小时以后由于胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生水肿伴纤维化，Colot三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连，使三角关系辨认、分离困难，在过度牵拉胆囊时易将成角的胆（肝）总管误认为胆囊管而损伤。胆囊管结石嵌顿或Mirizzi综合征致胆囊管变短或胆囊管与胆总管致密粘连，分离时易致胆（肝）总管部分撕裂伤。
3.1.3 术中出血：在解剖Colat三角时如出现出血常导致术野不清，尤其是胆囊动脉回缩致三角内出血不止，术者慌张，盲目施夹，致胆（肝）总管损伤。本组1例肝总管部分夹闭即系此原因。
3.1.4 电灼使用不当：对于Colat三角脂肪堆积的患者在操作过程中反复多次电凝灼分离，尤其是对大块组织长时间凝切时因电热传导致胆管电灼损伤。
3.1.5 学习曲线：开展腹腔镜胆囊切除的早期由于操作者技术不熟练，警惕性高，病倒选择严格，因此发生胆道损伤的少，而当操作者技术较为成熟时，放松警惕，适应症放宽，盲目追求LC成功率，在遇见复杂及困难病例时而不能及时中转开腹致胆道损伤。本组有9例均发生在术者有400～700例LC操作经验时。
3.2 胆道损伤的诊断。
3.2.1 术中诊断：①胆囊切除术中发现肝门处有异常的胆管断口出现，特别是伴有胆汁流出；②“胆囊管”切断后近端大幅度回缩；③关腹前用白色纱条放在术野几分钟，纱条有黄染则需仔细寻找胆汁来源；④切除的胆囊标本有异常发现；⑤对手术操作困难，不能确定有无胆道损伤者，Winzhow孔放置引流管有利于术后早期发现与诊断。
3.2.2 术后诊断：术后出现黄疸、腹膜炎、引流管有胆汁等情况时，均应高度怀疑胆道损伤，应进行Bus MRCPor ERCP检查作出进一步诊断和定位。
3.3 胆道损伤的预防。
3.3.1 正确选择病例，术前充分评估：术前应根据自己对LC手术的熟练程序和经验选择合适病例，同时应根据患者病史结合影像学检查正确评估手术难度，选择适应症“宜紧不宜松”。
3.3.2 采用合适方法分离、显露胆囊管：LC手术过程没有统一规范，自术者最熟练的方式即为最安全的，笔者常采用如下方式：分离探查并先了解胆囊壶腹与肝十二指韧带的位置关系，多数病例可看到肝外胆管的位置和走行，在此后的任何操作过程中，牢记此位置关系，分离操作应从胆囊壶腹后面、胆囊管交界的远端并容易地方开始，先从胆囊后三角充分显露Winslow孔，此时往往已能显露胆囊管，再从胆囊壶腹胆囊床部位切开胆囊前壁浆膜层，利用电勾背或弯钳将胆囊管前方脂肪组织向近端钝性推剥如脱“手套状”，确认胆囊壶腹-胆囊管交界且此之上再无管道样结构，此时可确认胆囊管，弯钳分离胆囊后侧施钛夹剪断。在LC术操作过程中不必苛求显露“三管一壶腹”，胆囊管残端在确认无结石后也不必苛求长度3～5mm，10mm以内均可。 3.3.3 正确使用电勾：在LC操作中，电凝勾是主要的手术器械，因此电凝勾的使用相当重要。使用电勾时系用多次瞬间凝切，手法要稳、准、轻，仔细辨别热传导的范围。在Colat三角操作时应采用冷分离，如需电切时组织束应尽可能细而薄，透过组织能见到电勾为佳，电勾背也应尽可能抬离深面组织。
3.3.4 采用变通的手术方式：如遇Colat三角区因巨大胆结石嵌顿或脂肪肥厚、或胆囊管过长等原因致胆囊管难以确认时，采用腹腔镜逆行胆囊切除术是理想选择；如遇胆囊壶腹与肝总管粘连难以分离，而胆囊管已确定并可安全夹闭时，可将胆囊壶腹部分粘膜甚至整个胆囊壶腹旷置而不必强行分离，残留的胆囊壁可止血并电灼破坏粘膜。
3.3.5 冷静果断，及时中转开腹：在LC手术过程中术者遇到突发情况一定要保持冷静。如遇变异的胆囊动脉出血，切勿盲目施夹或电凝，应吸净积血，找到出血点后上钛夹或用分离钳钳夹出血点电凝止血。如果出血难以控制果断中转开腹。中转开腹是防止手术并发症的一项重要措施，因此，当遇到胆囊三角致密粘连，炎性反应重，分离困难，胆管变异不能明确辨别，疑有胆囊癌、难以控制的大出血、术中可疑胆道损伤等情况时应及时中转开腹。总之，中转开腹的标准应是低标准的，当术者犹豫不决时就是中转手术的时机，否则将会导致术间一瞬间的失误造成患者一生的痛苦。
3.3.6 时刻保持高度警惕：当术者技术较为成熟时，往往警惕性也随着放松，自信度盲目增强，适应症明显放宽，此时是胆道损伤的高发期，因此对于LC手术术者应时刻保持高度警惕，将每一例患者当作第一次手术操作一样谨慎，手术时两名熟练的LC手术医生同时上台可有效地减少胆道损伤发生机会。
3.3.7 妥善放置腹腔引流：放置腹腔引流并不能防止胆漏，但可作为外科医生的第三只“眼”及时发现胆漏，引流对于胆汁流量小的副肝管或迷走胆管可起到有效引流作用，避免再次手术，减少痛苦。笔者认为腹腔引流应是低标准的，引流不会给病人带来真正的麻烦。
3.4 胆管损伤的处理：LC胆道损伤治疗的关键是术中及时发现并选择合理的处理方式。术后发现的胆道损伤应尽早实施再次手术。胆管横断伤：根据胆管受损程度决定手术方式。如果经修剪后对合无张力应尽可能行端一端吻合“T”管支撑引流，“T”管保留6个月以上，此种修复为最佳；如果远、近端对合有张力，应采用胆管—空肠吻合术。胆管部分损伤的处理：如损伤裂口小，可腹腔镜下修补缝合，放置腹腔引流；如裂口大需开腹置入“T”管支撑引流+缝合修补。副肝管或迷走胆管损伤的处理：如果副肝管直径小于2mm，可予以结扎，如已回缩难以结扎，可行腹腔引流。直径大于2mm的副肝管往往需将其与肝总管行端侧吻合或行胆肠吻合，迷走胆管仅需腹腔镜下置腹腔引流即可。LC是安全、有效的手术方法，已被越来越多的外科医生所接受，但必须认识到它是一项专业性很强的手术，存在着胆道损伤等严重并发症.因此要注意积极预防并发症，保证手术安全性。术前正确选择病例、术中规范操作、冷静果断处理异常情况、及时中转开腹、时刻保持高度警惕性可有效预防胆道损伤，术中及时发现和正确处理胆道损伤在预后起着重要作用。
参考文献
[1] 郑民华.微创外科与循证医学[J].中国实用外科杂志，2002.22（10）：579
[2] 朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社
[3] 陈训如.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社