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摘要：目的：探讨喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺癌根治术麻醉的安全性和有效性。
方法：80例择期乳腺切除术患者随机分为观察组和对照组，观察组采用喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼静脉泵注全身麻醉；对照组采用传统气管插管全凭静脉全身麻醉，观察两组患者MAP、HR、SpO2、术毕清醒时间、拔出喉罩时间及离开手术室所用时间。
结果：观察组术中的MAP、HR、SpO2无明显波动（P>0.05）；对照组在各时点MAP、HR波动较大（P<0.01）；观察组患者清醒时间、拔出喉罩时间及离开手术室所用时间均显著少于对照组（P<0.01）。
结论：喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺癌根治术麻醉中具有血流动力学稳定，术毕恢复快等优点，安全可靠，值得临床推广。
关键词：喉罩 七氟醚 瑞芬太尼 乳腺癌根治术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.005
Abstract：Objective：To investigate the laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil curative efficacy and safety of anesthesia in breast cancer.
Methods：80 patients undergoing mastectomy were randomly divided into the observation group and the control group，the observation group was treated with laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil pump intravenous general anesthesia； the control group used traditional endotracheal intubation intravenous anesthesia，two groups were observed in patients with MAP，HR，SpO2，postoperative awake time，pull out the laryngeal mask time and leave the operation room with time.
Result：The patients in the observation group in MAP，HR，SpO2 had no obvious fluctuation （P>0.05）； the control group in each time point MAP，large HR wave （P<0.01）； the observation group patients awake time，pull out the laryngeal mask and leave operation room with time were significantly less than that of the control group （P<0.01）.
Conclusion：Laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil in breast cancer with stable hemodynamics during anesthesia，postoperative recovery is fast，safe and reliable，worthy of clinical application.
Keywords：laryngeal mask Sevoflurane Reventa Ni Radical mastectomy for breast cancer
【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0006-01
喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）是临床麻醉气道管理上的重大突破，具有无须喉镜暴露声门、不进入声门、放置简便、刺激小等优点[1]。现已成为比较可靠、常用的上呼吸道通气方法之一，特别适用于一些肌肉松弛要求相对不高的手术中通气管理。传统的乳腺癌根治术麻醉常用的是高位硬膜外麻醉和气管插管全麻，高位硬膜外麻醉风险较大，气管插管全麻对血流动力学影响较大[2]。七氟醚是近年来广泛用于临床的一种新型吸入麻醉剂，麻醉诱导起效及苏醒迅速、循环平稳、麻醉深度易调控的特点[3]。瑞芬太尼是一种超短效的U阿片受体激动药。起效快、镇痛作用强、消除半衰期短，在全麻诱导中可减轻气管插管反应[4]。本组研究旨在探讨喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺手术中的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择我科2013年9月至2014年2月择期行乳腺癌根治术的患者80例，ASAI或Ⅱ级，年龄32～64岁，体重45～72.5kg，体重指数（BMI）<30，无心血管系统和呼吸系统疾病，无七氟醚、瑞芬太尼过敏史，无误吸风险（如饱胃、肥胖），无口咽部解剖和病理改变。随机均分为A组（喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼组）和B组（气管插管静脉麻醉组），每组各40例。术前均签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法。所有患者术前禁饮禁食8h，均无术前用药，开通下肢静脉通路。进入手术室后，全程监测心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、呼吸（R）、血氧饱和度（SPO2）及呼吸末二氧化碳分压（PetCO2），8～10ml/kg静脉快速输注复方乳酸钠，术前常规用戊乙奎醚0.01mg/kg静脉注射。A组：七氟醚挥发罐开至8%，氧流量8L/min预充麻醉机回路3min，面罩吸入七氟醚，待患者意识消失后调整挥发罐刻度维持呼气末七氟醚浓度为1.7%（1.0MAC），稳定3min后启动靶控输注（TCI）泵泵注瑞芬太尼，选用Minto药代动力学模型。待效应室浓度等于血浆靶控浓度时，轻柔插入润滑的喉罩。麻醉过程中给予辅助通气，维持Spo299%～100%和PetCO228～35mmHg。B组用咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼5ug/kg、阿曲库铵0.8mg/kg静脉注射行麻醉诱导，根据麻醉深度调整丙泊酚、瑞芬太尼速度维持麻醉，静脉间断注射阿曲库铵10～20mg维持肌松。麻醉期间均采取容量控制模式控制通气（Datex-ohmeda7900型），V8～10mL/kg、呼吸频率（f）：12～16/min、吸呼比为1∶2，通过调整麻醉呼吸机参数维持PETCO228～35mmHg。手术结束时停止所有麻醉用药。 1.3 观察指标。
1.3.1 全程监测心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）。
1.3.2 记录两组患者麻醉前（T0）、插入喉罩/气管导管时（T1）、切皮时（T2）、术毕时（T3）、拔喉罩/气管导管时（T4）各时点的MAP、HR、SpO2。
1.3.3 记录两组患者清醒时间（术毕至唤醒睁眼的时间）、术毕至拔喉罩/气管导管时间（拔除标准为：患者自主睁眼，潮气量满意，脱氧5min后Sp02>95%、PETCO2<50mmHg），离开手术室时间（手术结束至离开手术时间）。
1.4 统计分析。采用SPSS13.0统计软件进行分析，数据采用均数±标准差（X±S）表示，组间、组内比较采用单因素的方差分析，计数资料比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 全部患者均顺利完成置入喉罩或插入气管导管，没有病例退出研究。两组患者ASA分级、年龄、体重差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 A组患者术中的MAP、HR、SpO2无明显波动（P>0.05）；B组在T1、T4时MAP、HR明显较T0、T2、T3时高（P<0.01）。T1、T4时，与A组相比，B组MAP、HR显著升高（P<0.01）；T2、T3时，B组血压、心率较A明显降低（P<0.05）；在T0、T1、T2、T3、T4五个时间点，A、B两组SpO2均在正常范围，各时点差异无统计学意义无明显波动（（P>0.05）。见表1。
3 讨论
随着医学的发展，麻醉也越来越追求安全、平稳、舒适。传统的乳腺癌根治术麻醉常用的是高位硬膜外麻醉，但高位硬膜外麻醉有可能出现心动过缓、呼吸困难、气道管理困难等风险，现已很少运用。气管插管全麻对呼吸道管理安全可靠，但气管插管时喉镜、气管导管对会厌、舌根、气管的刺激可引起交感-肾上腺系统强烈的反应[5]。尽管麻醉诱导时使用了大量的镇痛、镇静及肌松药物，仍难以抑制强烈的应急反应，引起患者心率、血压急剧升高。在本组的研究中，气管插管组血压、心率在插管及拔管时显著高于其他时间点也说明了这一点，特别是插管时。喉罩是介于面罩和气管插管直接的维持呼吸道通气的新型装置。喉罩组血压、心率在术中比较平稳，可能是因为喉罩的置入无需挑起会厌，无需置入气管，减少了对会厌、气管的刺激。这与王开祥等[6]的研究成果相符。
七氟醚是一种新型的吸入麻醉剂，20世纪90年代开始广泛使用。七氟醚气味略带香甜，对呼吸道无刺激，吸入感觉舒适，患者易于接受[7]，其血/气分配系数为0.63，脑/血分配系数为1.7[8]，因此麻醉诱导起效及苏醒迅速，而且七氟醚对循环呼吸影响小[9]。瑞芬太尼是U阿片受体激动药，具有起效快，镇痛强，苏醒快等优点[10]。本组研究中，观察组选用了七氟醚复合瑞芬太尼，都具有起效快，消除快的优点，因此，观察组患者术毕清醒及拔除喉罩所用时间明显少于对照组。因为瑞芬太尼长时间输注也无蓄积作用[11]，术毕清醒较为彻底，离开手术室时间也较对照组少。
综上所述，喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺癌根治术麻醉中具有血流动力学稳定，术毕恢复快等优点，安全可靠，值得臨床推广。
参考文献
[1] 董丽娟，吕红杰，杨光辉.丙泊酚、瑞芬太尼静脉全麻配合喉罩通气在乳腺良性肿瘤手术中的应用[J].中国伤残医学，2014，22（4）：84-85
[2] 郑颖，连文洁，汪春英，等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）：288-291
[3] 胡笑明，黄德辉，刘衬云，等.七氟醚复合瑞芬太尼丙泊酚全麻在小儿耳鼻喉手术中的应用[J].中国医药科学，2013，3（14）：90
[4] 谢阳，方志源，谢红.七氟醚吸人诱导下瑞芬太尼抑制喉罩插入反应的半数有效血浆靶控浓度[J].临床麻醉学杂志，2011，27（12）1156-1158
[5] 廖力兴，梁大顺，梁艳艳，喉罩与气管导管在乳腺癌手术麻醉中的比较广东医学.2012，33（6）：837-838
[6] 王开祥，邓燕，张显平.不充气喉罩及气管插管对子宫切除全麻患者应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（7）：601-602
[7] 姜鲜，欧册华，章卓.小儿七氟醚吸入全麻诱导浓度探讨[J].泸州医学院学报，2013，36（3）：258-260
[8] 胡笑明，黄德辉，刘衬云，等.七氟醚复合瑞芬太尼丙泊酚全麻在小儿耳鼻喉手术中的应用[J].中国医药科学，2013，3（14）：90
[9] 王江平，张溪英，肖婷，等.全凭吸入七氟烷在小儿门诊包皮环切术中的应用[J]..临床小儿外科杂志，2012，11（6）：461
[10] 李仔男，孙岩，刘岩.不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导期血流动力学的影响[J].中国实验诊断学，2013，17（9）：1674-1677
[11] Komatsu R，Turan A M，Orhan-Sungnr M，et a1.Remifentanil for general anaesthesia：a systematic review[J].Anaesthesia，2007，62（12）：1266-1280
方法：80例择期乳腺切除术患者随机分为观察组和对照组，观察组采用喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼静脉泵注全身麻醉；对照组采用传统气管插管全凭静脉全身麻醉，观察两组患者MAP、HR、SpO2、术毕清醒时间、拔出喉罩时间及离开手术室所用时间。
结果：观察组术中的MAP、HR、SpO2无明显波动（P>0.05）；对照组在各时点MAP、HR波动较大（P<0.01）；观察组患者清醒时间、拔出喉罩时间及离开手术室所用时间均显著少于对照组（P<0.01）。
结论：喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺癌根治术麻醉中具有血流动力学稳定，术毕恢复快等优点，安全可靠，值得临床推广。
关键词：喉罩 七氟醚 瑞芬太尼 乳腺癌根治术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.005
Abstract：Objective：To investigate the laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil curative efficacy and safety of anesthesia in breast cancer.
Methods：80 patients undergoing mastectomy were randomly divided into the observation group and the control group，the observation group was treated with laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil pump intravenous general anesthesia； the control group used traditional endotracheal intubation intravenous anesthesia，two groups were observed in patients with MAP，HR，SpO2，postoperative awake time，pull out the laryngeal mask time and leave the operation room with time.
Result：The patients in the observation group in MAP，HR，SpO2 had no obvious fluctuation （P>0.05）； the control group in each time point MAP，large HR wave （P<0.01）； the observation group patients awake time，pull out the laryngeal mask and leave operation room with time were significantly less than that of the control group （P<0.01）.
Conclusion：Laryngeal mask inhalation of sevoflurane and remifentanil in breast cancer with stable hemodynamics during anesthesia，postoperative recovery is fast，safe and reliable，worthy of clinical application.
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【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0006-01
喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）是临床麻醉气道管理上的重大突破，具有无须喉镜暴露声门、不进入声门、放置简便、刺激小等优点[1]。现已成为比较可靠、常用的上呼吸道通气方法之一，特别适用于一些肌肉松弛要求相对不高的手术中通气管理。传统的乳腺癌根治术麻醉常用的是高位硬膜外麻醉和气管插管全麻，高位硬膜外麻醉风险较大，气管插管全麻对血流动力学影响较大[2]。七氟醚是近年来广泛用于临床的一种新型吸入麻醉剂，麻醉诱导起效及苏醒迅速、循环平稳、麻醉深度易调控的特点[3]。瑞芬太尼是一种超短效的U阿片受体激动药。起效快、镇痛作用强、消除半衰期短，在全麻诱导中可减轻气管插管反应[4]。本组研究旨在探讨喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺手术中的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择我科2013年9月至2014年2月择期行乳腺癌根治术的患者80例，ASAI或Ⅱ级，年龄32～64岁，体重45～72.5kg，体重指数（BMI）<30，无心血管系统和呼吸系统疾病，无七氟醚、瑞芬太尼过敏史，无误吸风险（如饱胃、肥胖），无口咽部解剖和病理改变。随机均分为A组（喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼组）和B组（气管插管静脉麻醉组），每组各40例。术前均签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法。所有患者术前禁饮禁食8h，均无术前用药，开通下肢静脉通路。进入手术室后，全程监测心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、呼吸（R）、血氧饱和度（SPO2）及呼吸末二氧化碳分压（PetCO2），8～10ml/kg静脉快速输注复方乳酸钠，术前常规用戊乙奎醚0.01mg/kg静脉注射。A组：七氟醚挥发罐开至8%，氧流量8L/min预充麻醉机回路3min，面罩吸入七氟醚，待患者意识消失后调整挥发罐刻度维持呼气末七氟醚浓度为1.7%（1.0MAC），稳定3min后启动靶控输注（TCI）泵泵注瑞芬太尼，选用Minto药代动力学模型。待效应室浓度等于血浆靶控浓度时，轻柔插入润滑的喉罩。麻醉过程中给予辅助通气，维持Spo299%～100%和PetCO228～35mmHg。B组用咪达唑仑0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼5ug/kg、阿曲库铵0.8mg/kg静脉注射行麻醉诱导，根据麻醉深度调整丙泊酚、瑞芬太尼速度维持麻醉，静脉间断注射阿曲库铵10～20mg维持肌松。麻醉期间均采取容量控制模式控制通气（Datex-ohmeda7900型），V8～10mL/kg、呼吸频率（f）：12～16/min、吸呼比为1∶2，通过调整麻醉呼吸机参数维持PETCO228～35mmHg。手术结束时停止所有麻醉用药。 1.3 观察指标。
1.3.1 全程监测心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、呼吸（R）、血氧饱和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）。
1.3.2 记录两组患者麻醉前（T0）、插入喉罩/气管导管时（T1）、切皮时（T2）、术毕时（T3）、拔喉罩/气管导管时（T4）各时点的MAP、HR、SpO2。
1.3.3 记录两组患者清醒时间（术毕至唤醒睁眼的时间）、术毕至拔喉罩/气管导管时间（拔除标准为：患者自主睁眼，潮气量满意，脱氧5min后Sp02>95%、PETCO2<50mmHg），离开手术室时间（手术结束至离开手术时间）。
1.4 统计分析。采用SPSS13.0统计软件进行分析，数据采用均数±标准差（X±S）表示，组间、组内比较采用单因素的方差分析，计数资料比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 全部患者均顺利完成置入喉罩或插入气管导管，没有病例退出研究。两组患者ASA分级、年龄、体重差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 A组患者术中的MAP、HR、SpO2无明显波动（P>0.05）；B组在T1、T4时MAP、HR明显较T0、T2、T3时高（P<0.01）。T1、T4时，与A组相比，B组MAP、HR显著升高（P<0.01）；T2、T3时，B组血压、心率较A明显降低（P<0.05）；在T0、T1、T2、T3、T4五个时间点，A、B两组SpO2均在正常范围，各时点差异无统计学意义无明显波动（（P>0.05）。见表1。
3 讨论
随着医学的发展，麻醉也越来越追求安全、平稳、舒适。传统的乳腺癌根治术麻醉常用的是高位硬膜外麻醉，但高位硬膜外麻醉有可能出现心动过缓、呼吸困难、气道管理困难等风险，现已很少运用。气管插管全麻对呼吸道管理安全可靠，但气管插管时喉镜、气管导管对会厌、舌根、气管的刺激可引起交感-肾上腺系统强烈的反应[5]。尽管麻醉诱导时使用了大量的镇痛、镇静及肌松药物，仍难以抑制强烈的应急反应，引起患者心率、血压急剧升高。在本组的研究中，气管插管组血压、心率在插管及拔管时显著高于其他时间点也说明了这一点，特别是插管时。喉罩是介于面罩和气管插管直接的维持呼吸道通气的新型装置。喉罩组血压、心率在术中比较平稳，可能是因为喉罩的置入无需挑起会厌，无需置入气管，减少了对会厌、气管的刺激。这与王开祥等[6]的研究成果相符。
七氟醚是一种新型的吸入麻醉剂，20世纪90年代开始广泛使用。七氟醚气味略带香甜，对呼吸道无刺激，吸入感觉舒适，患者易于接受[7]，其血/气分配系数为0.63，脑/血分配系数为1.7[8]，因此麻醉诱导起效及苏醒迅速，而且七氟醚对循环呼吸影响小[9]。瑞芬太尼是U阿片受体激动药，具有起效快，镇痛强，苏醒快等优点[10]。本组研究中，观察组选用了七氟醚复合瑞芬太尼，都具有起效快，消除快的优点，因此，观察组患者术毕清醒及拔除喉罩所用时间明显少于对照组。因为瑞芬太尼长时间输注也无蓄积作用[11]，术毕清醒较为彻底，离开手术室时间也较对照组少。
综上所述，喉罩吸入七氟醚复合瑞芬太尼在乳腺癌根治术麻醉中具有血流动力学稳定，术毕恢复快等优点，安全可靠，值得臨床推广。
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