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摘要：目的 探索导致艾滋病（AIDS）合并肺孢子虫肺炎（PCP）病例死亡的相关危险因素。方法：57例确诊的AIDS合并PCP感染患者，分成死亡组和生存组，对可能影响疾病预后的临床和实验室指标进行Logistic回归分析，筛选与AIDS合并PCP感染患者死亡相关的危险因素。结果AIDS合并PCP感染病例共57例，死亡11例，病死率为19.3%，入院1周内死亡8例，占14.0%，死于呼吸衰竭9例。年龄小于35岁、未接受过HAART治疗、同时诊断为HIV/AIDS、合并败血症、合并呼吸衰竭、WBC<≤4x109/L、CD4+T淋巴细胞计数≤50cell/ul 等7个因素在两组资料里有统计学意义。多因素Logistic逐步回归分析显示，CD4+T淋巴细胞计数≤50cell/ul和同时诊断为HIV/AIDS是AIDS合并PCP主要的死亡相关危险因素。结论 AIDS合并PCP感染死亡病例大都死于呼吸衰竭，同时诊断为HIV/AIDS、CD4+T淋巴细胞计数≤50cell/ul是导致AIDS合并PCP感染患者死亡主要的危险因素。
关键词：获得性免疫缺陷综合征；肺孢子虫肺炎（PCP）；死亡率；CD4淋巴细胞计数；
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immuno deficiency syndrome，AIDS）是一种由逆转录病毒引起的以T淋巴细胞受损为主要特征的细胞免疫功能不全性疾病。由于其主要侵犯T淋巴细胞亚群CD4+细胞，导致细胞破坏，患者免疫功能下降甚至衰竭，因此患者易继发各种机会性感染，肺孢子虫肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是艾滋病最主要的死因之一[1]。为探讨 AIDS合并PCP死亡的危险因素，本研究采用病例对照研究方法 对2012年01 月～2014年6月在大连第六人民医院收治住院的57例AIDS合并PCP 患者进行分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取 2012年01 月～2014年6月在大连第六人民医院收治住院的57例AIDS合并PCP 患者，其中男51例，女6例；年龄22～75 岁，平均年龄（45.6±4.9）岁。住院期间有11例HIV/AIDS 患者合并PCP感染死亡。
1.2 诊断标准 HIV感染诊断标准为：依据2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南》[2]，用ELISA 法检测血清HIV 抗体阳性，且经Western 印迹法确认试验证实为阳性者。肺孢子菌肺炎（PCP）有发热、咳嗽、进行性呼吸困难，影像学检查提示间质性肺炎改变且复方新诺明治疗有效；PCP的确诊需做支气管-肺泡灌洗液做姬姆萨染色或六胺银染色后找到卡式肺孢子虫，或应用聚合酶链反应法检测痰或血中的卡式肺孢子虫[3]。因这些方法在一般医院进行较困难，因此临床诊断更为重要，本组患者按照临床诊断标准诊断为AIDS合并卡式肺孢子虫肺炎。
1.3 观察指标 收集所有入选病例详细临床资料，包括：（1）患者年龄、性别、体重、基础疾病、住院时间等一般情况；（2）发现HIV感染的时间、感染途径；（3）有无合并其他类型肺炎，有无合并呼吸衰竭、血培养及痰培养情况（4）接受HAART治疗情况；（5）胸部X 线或胸部CT 检查（6）白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白、CD4+ T 淋巴细胞计数；APACHEⅡ评分。
1.4数据处理：将住院期间死亡的11例患者作为死亡组，将存活的46例患者作为存活组，对两组的一般情况、临床和实验室指标等可能影响预后的因素进行分析比较。数据用SPSS12.0 统计处理，首先对计量资料行Mann-Whiney U 检验，计数资料行Fisher 精确概率计算法，然后对所分析的因素行多元logistic 回归分析。P < 0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AIDS合并PCP感染病例共57例，死亡11例，病死率为19.3%，入院1周内死亡8例，占14.0%，死于呼吸衰竭9例。年龄小于35岁、未接受过HAART治疗、同时诊断为HIV/AIDS、合并败血症、合并呼吸衰竭、WBC<≤4x109/L、CD4+T淋巴细胞计数≤50cell/ul等7个因素在两组资料里有统计学意义。见表1
2.2 以上述基础资料、临床特征和实验室检查等各项指标作为自变量，以HIV/AIDS 合并PCP感染病例死亡情况作为因变量，进行Logistic 多元回归分析，结果显示：CD4+ T 淋巴细胞计数≤50cell/ul（B =2.454，P < 0.05）和同时诊断为HIV/AIDS（B =3.041，P < 0.01）为AIDS合并PCP患者死亡的独立危险因素。
3.讨论
CD4+T细胞计数在国际上被作为检测艾滋病进程的标记和监测患者出现机会性感染和死亡的重要参数。国内外的研究均显示基线CD4+T细胞低是影响艾滋病患者死亡的独立危险因素，国内豆智慧等[4]研究显示，艾滋病患者基线CD4+T细计数<50个/mm3、50～199个/mm3的死亡风险均高于≥200个/mm3者（风险比HR分别为7.9、2.8）。本研究中死亡患者的CD4+T细胞大都低于50cell/ul，其中小于10cell/ul患者为7人，占死亡人数的63.6%，是艾滋病合并肺孢子虫肺炎患者死亡的独立危险因素，与国内外研究结果一致。
本组死亡患者中有9例为初次确诊AIDS即合并PCP感染，其中有6例住院后行HAART治疗，但治疗效果较差，患者未能得到免疫重建即死亡。Hanna等[5]研究发现同时诊断为HIV/AIDS者的患者死亡率达到20.2%，明显高于非同时诊断为HIV感染/AIDS者（12.2%），同时诊断为HIV/AIDS者在4月内出现HIV相关性死亡风险风险（HR为2.27）是非时诊断为HIV/AIDS者的2倍（HR为1.12）。考虑此类患者死亡率高的原因是患者未能早期确诊、早期干预治疗，就诊时患者已经处于免疫衰竭阶段，同时极容易合并其他类型细菌及真菌感染，导致呼吸衰竭及感染性休克，最终临床死亡，所以艾滋病早期筛查尤为重要，本研究显示年龄小于35岁，同性恋青年在死亡患者中占的比例相对较高，是重点筛查的高危人群。
尽管多因素分析显示，是否接受过HAART治疗不是死亡危险因素，但笔者认为它是实际工作中不可忽视的指标。经过HAART治疗的HIV/AIDS 患者，能较长时间将CD4 +T淋巴细胞保持在较高或正常水平，大大降低机会性感染的几率及病死率。但选择合适的抗病毒治疗时机是提高治疗效果的关键，抗病毒治疗开始晚者体内HIV已大量复制，病毒载量很高，机体的免疫系统已被破坏，机会性感染严重，免疫重建较难，而且患者常难以耐受抗病毒药物的毒副作用。
目前，艾滋病正由高危人群向普通人群扩散，加大宣传力度，早期诊断、跟踪随访、适时干预治疗才能最大限度延长病人的生存时间。
参考文献：
[1]徐莲芝.实用艾滋病防治指南[M].天津：天津科学技术出版社，2001：269
[2]中华医学会感染学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24<2>：133 -144.
[3]Lipschic GY，Gill VJ，Lundgren JD，et al.Lmproved diagnosis of pneumocystis carinii infection by polymerase chain reaction on induced sputum and blood [J].Lancet，1992，340（8813）：203-206
[4]豆智慧，赵燕，何云，等.免费抗病毒治疗降低获得性免疫缺陷综合征患者病死率回顾性队列研究.中华预防医学杂志，
[5]Hanna DB，pfeiffer MR，Torian LV.et a1.Concurrent HIV/AIDS diagnosis increases the risk of short-term HIV-related death among persons newly diagnosed with AIDS，2002-2005.AIDS Patient Care STDS，2008，22（1）：17—28.
关键词：获得性免疫缺陷综合征；肺孢子虫肺炎（PCP）；死亡率；CD4淋巴细胞计数；
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immuno deficiency syndrome，AIDS）是一种由逆转录病毒引起的以T淋巴细胞受损为主要特征的细胞免疫功能不全性疾病。由于其主要侵犯T淋巴细胞亚群CD4+细胞，导致细胞破坏，患者免疫功能下降甚至衰竭，因此患者易继发各种机会性感染，肺孢子虫肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是艾滋病最主要的死因之一[1]。为探讨 AIDS合并PCP死亡的危险因素，本研究采用病例对照研究方法 对2012年01 月～2014年6月在大连第六人民医院收治住院的57例AIDS合并PCP 患者进行分析，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取 2012年01 月～2014年6月在大连第六人民医院收治住院的57例AIDS合并PCP 患者，其中男51例，女6例；年龄22～75 岁，平均年龄（45.6±4.9）岁。住院期间有11例HIV/AIDS 患者合并PCP感染死亡。
1.2 诊断标准 HIV感染诊断标准为：依据2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南》[2]，用ELISA 法检测血清HIV 抗体阳性，且经Western 印迹法确认试验证实为阳性者。肺孢子菌肺炎（PCP）有发热、咳嗽、进行性呼吸困难，影像学检查提示间质性肺炎改变且复方新诺明治疗有效；PCP的确诊需做支气管-肺泡灌洗液做姬姆萨染色或六胺银染色后找到卡式肺孢子虫，或应用聚合酶链反应法检测痰或血中的卡式肺孢子虫[3]。因这些方法在一般医院进行较困难，因此临床诊断更为重要，本组患者按照临床诊断标准诊断为AIDS合并卡式肺孢子虫肺炎。
1.3 观察指标 收集所有入选病例详细临床资料，包括：（1）患者年龄、性别、体重、基础疾病、住院时间等一般情况；（2）发现HIV感染的时间、感染途径；（3）有无合并其他类型肺炎，有无合并呼吸衰竭、血培养及痰培养情况（4）接受HAART治疗情况；（5）胸部X 线或胸部CT 检查（6）白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、白蛋白、CD4+ T 淋巴细胞计数；APACHEⅡ评分。
1.4数据处理：将住院期间死亡的11例患者作为死亡组，将存活的46例患者作为存活组，对两组的一般情况、临床和实验室指标等可能影响预后的因素进行分析比较。数据用SPSS12.0 统计处理，首先对计量资料行Mann-Whiney U 检验，计数资料行Fisher 精确概率计算法，然后对所分析的因素行多元logistic 回归分析。P < 0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 AIDS合并PCP感染病例共57例，死亡11例，病死率为19.3%，入院1周内死亡8例，占14.0%，死于呼吸衰竭9例。年龄小于35岁、未接受过HAART治疗、同时诊断为HIV/AIDS、合并败血症、合并呼吸衰竭、WBC<≤4x109/L、CD4+T淋巴细胞计数≤50cell/ul等7个因素在两组资料里有统计学意义。见表1
2.2 以上述基础资料、临床特征和实验室检查等各项指标作为自变量，以HIV/AIDS 合并PCP感染病例死亡情况作为因变量，进行Logistic 多元回归分析，结果显示：CD4+ T 淋巴细胞计数≤50cell/ul（B =2.454，P < 0.05）和同时诊断为HIV/AIDS（B =3.041，P < 0.01）为AIDS合并PCP患者死亡的独立危险因素。
3.讨论
CD4+T细胞计数在国际上被作为检测艾滋病进程的标记和监测患者出现机会性感染和死亡的重要参数。国内外的研究均显示基线CD4+T细胞低是影响艾滋病患者死亡的独立危险因素，国内豆智慧等[4]研究显示，艾滋病患者基线CD4+T细计数<50个/mm3、50～199个/mm3的死亡风险均高于≥200个/mm3者（风险比HR分别为7.9、2.8）。本研究中死亡患者的CD4+T细胞大都低于50cell/ul，其中小于10cell/ul患者为7人，占死亡人数的63.6%，是艾滋病合并肺孢子虫肺炎患者死亡的独立危险因素，与国内外研究结果一致。
本组死亡患者中有9例为初次确诊AIDS即合并PCP感染，其中有6例住院后行HAART治疗，但治疗效果较差，患者未能得到免疫重建即死亡。Hanna等[5]研究发现同时诊断为HIV/AIDS者的患者死亡率达到20.2%，明显高于非同时诊断为HIV感染/AIDS者（12.2%），同时诊断为HIV/AIDS者在4月内出现HIV相关性死亡风险风险（HR为2.27）是非时诊断为HIV/AIDS者的2倍（HR为1.12）。考虑此类患者死亡率高的原因是患者未能早期确诊、早期干预治疗，就诊时患者已经处于免疫衰竭阶段，同时极容易合并其他类型细菌及真菌感染，导致呼吸衰竭及感染性休克，最终临床死亡，所以艾滋病早期筛查尤为重要，本研究显示年龄小于35岁，同性恋青年在死亡患者中占的比例相对较高，是重点筛查的高危人群。
尽管多因素分析显示，是否接受过HAART治疗不是死亡危险因素，但笔者认为它是实际工作中不可忽视的指标。经过HAART治疗的HIV/AIDS 患者，能较长时间将CD4 +T淋巴细胞保持在较高或正常水平，大大降低机会性感染的几率及病死率。但选择合适的抗病毒治疗时机是提高治疗效果的关键，抗病毒治疗开始晚者体内HIV已大量复制，病毒载量很高，机体的免疫系统已被破坏，机会性感染严重，免疫重建较难，而且患者常难以耐受抗病毒药物的毒副作用。
目前，艾滋病正由高危人群向普通人群扩散，加大宣传力度，早期诊断、跟踪随访、适时干预治疗才能最大限度延长病人的生存时间。
参考文献：
[1]徐莲芝.实用艾滋病防治指南[M].天津：天津科学技术出版社，2001：269
[2]中华医学会感染学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24<2>：133 -144.
[3]Lipschic GY，Gill VJ，Lundgren JD，et al.Lmproved diagnosis of pneumocystis carinii infection by polymerase chain reaction on induced sputum and blood [J].Lancet，1992，340（8813）：203-206
[4]豆智慧，赵燕，何云，等.免费抗病毒治疗降低获得性免疫缺陷综合征患者病死率回顾性队列研究.中华预防医学杂志，
[5]Hanna DB，pfeiffer MR，Torian LV.et a1.Concurrent HIV/AIDS diagnosis increases the risk of short-term HIV-related death among persons newly diagnosed with AIDS，2002-2005.AIDS Patient Care STDS，2008，22（1）：17—28.