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摘 要：妊娠晚期出血常对孕产妇和胎儿造成很大危害；分析出血原因，作出正确诊断，并根据不同病因采取不同的处理措施，对于及时有效治疗该病具有重要意义。对妊娠晚期出血病例进行分析综述。
关键词：妊娠晚期出血；出血原因；分析
中图分类号：714.25文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0078-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例82人次，年龄在22～36岁之间，平均年龄27岁，孕周为 28～41周，孕产次1～4次不等。
1.2 出血原因及出血量
病例中有前置胎盘36例，出血量50～1500mL；胎盘早剥19例，出血量200～2000mL；胎盘边缘血窦破裂4例，出血量约20～100mL；前置血管破裂2例，出血量约300～500mL；双子宫1例，出血约100mL左右；宫颈原因出血4例，出血时间较长，出血量每次10～20mL。
1.3 处理方法
明确诊断后，根据不同病情进行不同的处理:前置胎盘36例，其中2例经阴道分娩，其余均行剖宫产终止妊娠，15例为早产，其中2例发生严重产后出血行子宫切除；胎盘早剥19例，其中1例经阴道分娩，余均行剖宫产，1例因误诊而至失血性休克，并切除子宫；胎盘边缘出血4例，其中3例阴道分娩，1例行剖宫产终止妊娠；前置血管破裂2例，其中1例阴道分娩，1例剖宫产，两例均死胎；双子宫1例，行剖宫产术时发现；宫颈病变4例，其中2例剖宫产结束分娩，2例阴道分娩。
2 结果
本组82例中无1例孕产妇死亡，但有3例因为大量出血出现了其它并发症而切除了子宫，有3例发生死产，2例死胎，其中57例行剖宫产术。
3 讨论
3.1 出血原因
主要有：①前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，其发生率国内文献报道为0.24%~1.57%［1］，我院为0.8%。分为三种类型，出血的量往往与不同的分类有关。完全前置胎盘出血发生时间早，反复出血的次数多，出血量多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。后两者若胎膜自破而胎先露迅速下降压迫胎盘，阴道流血可停止；②胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因之一，由于其起病急、发展快，如处理不及时可威胁母婴的生命。国内报道的发生率为0.46%~2.1%，我院为0.32%［2］，分为轻型和重型两类，轻型以显性出血为主，胎盘剥离面积通常不超过1/3，多见于分娩期。而重型以隐性出血为主，剥离面积超过1/3，多见于重度妊高症及其它合并症；③胎盘边缘血窦出血，其发生率较低，未见有文献报道，胎盘边缘的血窦出血，形成凝血块，如果血块使胎盘局部剥离或凝结于胎盘母体面的小叶，称为胎盘后出血。一般出血量较少；④前置血管破裂：当脐带帆状附着时在胎膜上的脐血管通过子宫下段或跨过宫颈内口区域位于胎先露之前，前置血管易发生破裂造成胎儿出血，在临床上极为少见；⑤双子宫未孕子宫出血常常发生在临产前，出血颜色较淡，量可多可少；⑥宫颈原因出血，宫颈息肉或宫颈慢性炎症，宫颈癌等。阴道出血发生较早，且反复出血。
3.2 诊断
（1）前置胎盘：症状为妊娠晚期无痛性阴道流血，B超检查的准确率可达到95%～100%，超声确定胎盘附着的准确部位，然后通过胎盘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
（2）胎盘早剥：最常见的典型性症状是伴有持续性腹痛的阴道流血。而有20%的轻型胎盘早剥在症状体征不明显时，容易误诊为早产或漏诊［3］，从而延误治疗。约80%中重度的胎盘早剥症状及体征多典型，诊断多无困难，超声检查能排除前置胎盘引起的出血。胎儿娩出后胎盘立即娩出，胎盘后有血块，母体面有压迹。
（3）胎盘边缘血窦出血，可根据分娩后胎盘检查明确诊断。
（4）前置血管极少在胎盘娩出前作出诊断，然而仍有可能在产前或产程中诊断，诊断要点在于：阴道检查时，通过已扩张的宫颈，扪及条索状、有搏动的前置血管。或胎膜破裂时阴道流血，即使出血量不多，仍伴胎心率不规则，甚至消失。取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。
（5）双子宫，一般在孕早期检查可发现一侧子宫妊娠，中期腹部检查发现子宫偏向一侧，B超检查可提高诊断准确性。
（6）宫颈原因出血，往往可反复多次出血，量不多，轻轻打开窥阴器就能看到宫颈的病变。3.3 处理
根据不同病因进行不同的处理：①前置胎盘出血，根据出血量，分类，孕妇贫血程度，胎儿的成熟度，以及抢救条件综合处理，可予期待治疗，但现代产科的观点应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。有部分边缘性或部分性前置胎盘临产后如先露下降压迫止血，可经阴道分娩，一般多予剖宫产终止妊娠，前置胎盘易发生产后出血，因为胎盘附着的子宫下段肌肉组织菲薄、收缩力差，开放的血窦难以闭合，故可发生产中、产后的大出血，使产妇迅速陷入休克状态，有一例产妇为抢救生命切除了子宫；②胎盘早剥：一经确诊及时终止妊娠是处理的关键，特别是有妊娠并发症者，出现腹痛及阴道流血时要注意是否有胎盘早剥，本例中除一例外均行剖宫产终止妊娠，同时积极防止和处理各种并发症亦至关重要；③胎盘边缘血窦出血：可密切观察等待分娩；④前置血管出血，应根据胎儿的情况决定分娩方式，如胎儿存活应立即剖宫产娩出胎儿，但胎心减慢到90次以下且无恢复则应行引产，避免无为的手术；⑤双子宫可等待自然分娩。⑥宫颈病变：可根据具体情况而定分娩途径，待结束分娩后再处理宫颈病变。
参考文献：
［1］ 曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：389-394.
［2］ 王谢桐，李梁.前置胎盘与胎盘早剥的诊断及鉴别诊断［J］.中国实用妇科与产科，2001，17(2)：65.
（责任编辑：陈涌涛）
关键词：妊娠晚期出血；出血原因；分析
中图分类号：714.25文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0078-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例82人次，年龄在22～36岁之间，平均年龄27岁，孕周为 28～41周，孕产次1～4次不等。
1.2 出血原因及出血量
病例中有前置胎盘36例，出血量50～1500mL；胎盘早剥19例，出血量200～2000mL；胎盘边缘血窦破裂4例，出血量约20～100mL；前置血管破裂2例，出血量约300～500mL；双子宫1例，出血约100mL左右；宫颈原因出血4例，出血时间较长，出血量每次10～20mL。
1.3 处理方法
明确诊断后，根据不同病情进行不同的处理:前置胎盘36例，其中2例经阴道分娩，其余均行剖宫产终止妊娠，15例为早产，其中2例发生严重产后出血行子宫切除；胎盘早剥19例，其中1例经阴道分娩，余均行剖宫产，1例因误诊而至失血性休克，并切除子宫；胎盘边缘出血4例，其中3例阴道分娩，1例行剖宫产终止妊娠；前置血管破裂2例，其中1例阴道分娩，1例剖宫产，两例均死胎；双子宫1例，行剖宫产术时发现；宫颈病变4例，其中2例剖宫产结束分娩，2例阴道分娩。
2 结果
本组82例中无1例孕产妇死亡，但有3例因为大量出血出现了其它并发症而切除了子宫，有3例发生死产，2例死胎，其中57例行剖宫产术。
3 讨论
3.1 出血原因
主要有：①前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，其发生率国内文献报道为0.24%~1.57%［1］，我院为0.8%。分为三种类型，出血的量往往与不同的分类有关。完全前置胎盘出血发生时间早，反复出血的次数多，出血量多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。后两者若胎膜自破而胎先露迅速下降压迫胎盘，阴道流血可停止；②胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因之一，由于其起病急、发展快，如处理不及时可威胁母婴的生命。国内报道的发生率为0.46%~2.1%，我院为0.32%［2］，分为轻型和重型两类，轻型以显性出血为主，胎盘剥离面积通常不超过1/3，多见于分娩期。而重型以隐性出血为主，剥离面积超过1/3，多见于重度妊高症及其它合并症；③胎盘边缘血窦出血，其发生率较低，未见有文献报道，胎盘边缘的血窦出血，形成凝血块，如果血块使胎盘局部剥离或凝结于胎盘母体面的小叶，称为胎盘后出血。一般出血量较少；④前置血管破裂：当脐带帆状附着时在胎膜上的脐血管通过子宫下段或跨过宫颈内口区域位于胎先露之前，前置血管易发生破裂造成胎儿出血，在临床上极为少见；⑤双子宫未孕子宫出血常常发生在临产前，出血颜色较淡，量可多可少；⑥宫颈原因出血，宫颈息肉或宫颈慢性炎症，宫颈癌等。阴道出血发生较早，且反复出血。
3.2 诊断
（1）前置胎盘：症状为妊娠晚期无痛性阴道流血，B超检查的准确率可达到95%～100%，超声确定胎盘附着的准确部位，然后通过胎盘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
（2）胎盘早剥：最常见的典型性症状是伴有持续性腹痛的阴道流血。而有20%的轻型胎盘早剥在症状体征不明显时，容易误诊为早产或漏诊［3］，从而延误治疗。约80%中重度的胎盘早剥症状及体征多典型，诊断多无困难，超声检查能排除前置胎盘引起的出血。胎儿娩出后胎盘立即娩出，胎盘后有血块，母体面有压迹。
（3）胎盘边缘血窦出血，可根据分娩后胎盘检查明确诊断。
（4）前置血管极少在胎盘娩出前作出诊断，然而仍有可能在产前或产程中诊断，诊断要点在于：阴道检查时，通过已扩张的宫颈，扪及条索状、有搏动的前置血管。或胎膜破裂时阴道流血，即使出血量不多，仍伴胎心率不规则，甚至消失。取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。
（5）双子宫，一般在孕早期检查可发现一侧子宫妊娠，中期腹部检查发现子宫偏向一侧，B超检查可提高诊断准确性。
（6）宫颈原因出血，往往可反复多次出血，量不多，轻轻打开窥阴器就能看到宫颈的病变。3.3 处理
根据不同病因进行不同的处理：①前置胎盘出血，根据出血量，分类，孕妇贫血程度，胎儿的成熟度，以及抢救条件综合处理，可予期待治疗，但现代产科的观点应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。有部分边缘性或部分性前置胎盘临产后如先露下降压迫止血，可经阴道分娩，一般多予剖宫产终止妊娠，前置胎盘易发生产后出血，因为胎盘附着的子宫下段肌肉组织菲薄、收缩力差，开放的血窦难以闭合，故可发生产中、产后的大出血，使产妇迅速陷入休克状态，有一例产妇为抢救生命切除了子宫；②胎盘早剥：一经确诊及时终止妊娠是处理的关键，特别是有妊娠并发症者，出现腹痛及阴道流血时要注意是否有胎盘早剥，本例中除一例外均行剖宫产终止妊娠，同时积极防止和处理各种并发症亦至关重要；③胎盘边缘血窦出血：可密切观察等待分娩；④前置血管出血，应根据胎儿的情况决定分娩方式，如胎儿存活应立即剖宫产娩出胎儿，但胎心减慢到90次以下且无恢复则应行引产，避免无为的手术；⑤双子宫可等待自然分娩。⑥宫颈病变：可根据具体情况而定分娩途径，待结束分娩后再处理宫颈病变。
参考文献：
［1］ 曹泽毅主编.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：389-394.
［2］ 王谢桐，李梁.前置胎盘与胎盘早剥的诊断及鉴别诊断［J］.中国实用妇科与产科，2001，17(2)：65.
（责任编辑：陈涌涛）