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【摘要】 目的：探讨胎膜早破的相关因素，比较不同孕周分娩方式、剖宫产原因及母儿结局。方法：对我院2010年1月至2011年3月362例胎膜早破患者进行回顾性分析。结果：胎膜早破占分娩总数11.01%，未足月胎膜占分娩总数2.45%。发生胎膜早破的相关因素依次是流产引产史、原因不明、生殖道感染、臀位等；随着孕周的增加，剖宫产率降低，28-34+6孕周组与37-42孕周组之间的剖宫产率有显著差异（P<0.05)；28-34+6孕周组新生儿窒息率高于另两组，且均有显著差异（p<0.05)。结论：针对未足月胎膜早破的发生的相关因素采取采取相应的临床处理，增加孕期保健，综合治疗，选择适当分娩方式，减少母儿病率，改善新生儿儿预后。
【关键词】 胎膜早破；分娩方式；母婴结局
胎膜早破(Premature rupture of membrane PROM )是指在产程正式开始前发生胎膜破裂，而早产伴发胎膜早破称为早产胎膜早破(Preterm premature rupture of membranes PPROM)。是产科常见的并发症，近年来其发病率有增加的倾向。胎膜破裂后可导致孕产妇及胎婴儿出现一系列并发症．如果处理不当可危及母儿健康，现将我院2010年1月至2011年3月胎膜早破362例相关因素进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2011年3月胎膜早破362例，同期分娩孕妇总数3289例，占分娩总数11.01%，其中未足月胎膜早破80例，占分娩总数2.45%。患者入院孕周28~42周，年龄19~40岁，初产妇320例，经产妇42例。单胎358例，双胎3例（破膜时孕周分别为28周、35周、37+2周），三胎1例（破膜时孕周为33+1周），新生儿共367例。将本资料作为研究对象，分析我院胎膜早破的常见病因、比较不同孕周分娩方式、剖宫产原因及母儿结局。
1.2 诊断标准 (1)孕妇突然有不能控制的大量阴道流液，以后持续或间断流液，腹压增高时更加明显；(2)窥阴器检查时见到液体自宫颈流出或在阴道后穹隆有含有胎脂的液体；(3)阴道分泌物pH≥7；(4)阴道液干燥涂片可见羊齿状结晶；(5)B超检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少，或羊水指数<3cm。对于有疑问者，可以通过测定宫颈-阴道分泌物中的胎儿纤维结合蛋白( fFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、胎盘a1-微球蛋白（PAMG-1）等方法以确诊。
1.3 治疗方法 凡是胎膜早破住院分娩的孕妇均嘱其绝对卧床，给予外阴消毒，严密观察体温、脉搏、胎心率、血白细胞计数、白细胞分类、C-反应蛋白、子宫有无压痛及羊水有无臭味。对于未足月者，予口服抗生素预防感染，及糖皮质激素促胎肺成熟，孕周<35周，同时给予盐酸利托君静滴以延长孕周。对于足月者，破膜时间<12h，予期待治疗，而破膜时间>12h尚未分娩者常规给予抗生素，并根据宫颈Bishop评分予缩宫素静滴或普贝生引产。
1.4 统计方法 采用检验。
2 结果
2.1 胎膜早破的相关因素
表1 胎膜早破的相关因素
2.2 不同孕周分娩方式比较
表2 不同孕周分娩方式比较
从表2可以看出，随着孕周的增加，剖宫产率降低，两两比较后，只有第一组与第三组之间的剖宫产率有显著差异（P<0.05)。
2.3 不同孕周剖宫产原因比较
表3 不同孕周剖宫产原因比较
从表3可以看出，臀位分别为28-34+6孕周组及35-36+6孕周组剖宫产的首要原因，而头盆不称为孕37-42孕周组剖宫产的首要原因。
2.4 不同孕周胎膜早破对母儿影响
表4 不同孕周胎膜早破对母儿影响
从表4 可以看出，第一组新生儿窒息率高于另两组，且均有显著差异（p<0.05)，而第二组与第三组无显著差异。
3 讨论
3.1 胎膜早破的发病原因及预防 胎膜早破的常见原因有感染、多胎妊娠、胎位異常、宫颈内口松弛、创伤等，观察中我们发现35.08%胎膜早破原因不明，而本文在已知的原因中，流产或引产占首位（46.41%），普遍的观点认为主要与流产或引产可能造成宫颈内口损伤或继发感染有关；生殖道感染占第二位（6.08%），臀位占第三位（3.87%）。胎膜早破的原因是多方面的，就某一病例而言，可能是一种因素或多种因素同时存在。因此，为预防胎膜早破的发生，需要从多方面努力，计划内妊娠以减少流产引产几率对预防胎膜早破十分重要；计划妊娠前行全面的妇科检查以了解有无生殖道感染并给予及时有效的治疗也是必要的；加强孕期定期正规产检，本文研究发现，在未足月胎膜早破病例中，无正规产检的患者占43.75%，几近一半，而在足月胎膜早破病例中只占18.79%，说明正规产检在早期发现及纠正可能导致胎膜早破的高危因素方面有重要作用。
3.2 分娩时机的选择 足月妊娠时胎膜早破常是即将临产的先兆，宫颈条件已成熟者，一般在破膜后12小时内自行临产。有研究显示在无其他产科及母婴危险因素时，足月胎膜早破不增加产科风险，且足月胎膜早破适时期待可提高孕妇阴道分娩的机会[1]。在本资料中，足月胎膜早破者期待12h后尚未分娩者，常规给予抗生素，并根据宫颈Bishop评分予缩宫素静滴或普贝生引产。若破膜时间大于48h仍未临产，为减少母儿并发症可行剖宫产终止妊娠。对于早产胎膜早破的处理，在延长孕周与发生感染的可能性之间的利弊权衡曾有争论，随着新的广谱抗生素的不断出现，目前看法已趋于一致，即在无临床感染征象及其他产科并发症的情况下，一般都采用期待处理，孕周已达35周者，处理原则同足月胎膜早破者[2]。但也有学者将此界限界定为34周，认为34周及以上孕周者胎肺基本成熟，存活率与足月产无明显差异，应尽快终止妊娠以避免并发症的出现[3]。本资料中，一成功病例为一名孕30+3周患者，经盐酸利托君、地塞米松、抗炎等保胎治疗，成功延长孕周至35+1周，因初产臀位行剖宫产终止妊娠，新生儿体重2580g，母儿预后良好。故在严密监控下，可适当延长孕周。
3.3 分娩方式的选择与分析
3.3.1 早产胎膜早破者，由于胎儿较小，发生头盆不称的几率相对较少，原则上无胎位不正、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫等其他因素，适宜选择阴道试产。宫口开全后为防止新生儿颅内出血，可行会阴侧切助产。但由于破膜后羊水相对减少，其缓解宫缩对胎儿的直接压力的作用减弱，加上胎儿各器官功能尚未成熟，对宫缩压力的耐受力较差，产程中易发生宫内缺氧，需阴道助产或剖宫产。本文研究显示，28-34+6孕周组剖宫产率高于37-42孕周组，且有显著差异（P<0.05)。剖宫产主要原因为臀位（26.67%），而胎儿窘迫1例，只占6.67%，并非剖宫产主要原因，故无产科指针及感染征象时，尽量阴道试产。
3.3.2 足月胎膜早破者，在排除胎位不正及产科并发症后，建议阴道试产。本资料中，足月胎膜早破者阴道分娩率达80.85%，与28-34+6周组有显著差异性（P<0.05）。同时在分析其剖宫产原因时，发现社会因素占24.14%，仅略低于第一位头盆不称27.59%，这是一个不容忽视的现象。近年来由于剖宫产手术技术的成熟，在很大程度上保障了母婴安全，加之临产分娩本身具有一定的风险性及孕产妇对分娩过程中要承受阵痛的痛苦的惧怕，剖宫产率有逐年升高的趋势，剖宫产指征也在相应变化，非医学指征明显增多。而随之而来的盆腔粘连及再次妊娠发生疤痕妊娠、子宫破裂、胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入等的发生率的逐年上升。故应严格掌握剖宫产指针，开展健康教育，让孕产妇及家属了解妊娠、分娩的生理过程及阴道分娩与剖宫产的利弊，转变观念，树立阴道分娩的信心，并加强医患沟通，从而降低社会因素剖宫产率，减少因剖宫产而带来的不良结果。
3.4 胎膜早破对母儿的影响 本资料显示，随之孕周的延长，新生儿体重逐渐增加，新生儿窒息率及死亡率显著下降，提示在严密监测宫内情况下，适当延长孕周可显著提高新生儿愈后。抑制宫缩是治疗早产的主要措施，如能延迟分娩48h以上，可为糖皮质激素促胎肺成熟发挥最大作用提供可能。35周以后，胎肺表面活性物质分泌增加，胎儿基本接近成熟，可予期待治疗。本资料显示，孕35-36+6周组与足月组新生儿窒息率无显著差异，也进一步证明了上述观点。因此对于妊娠35-36+6孕周的晚期早产胎膜早破者，在有临产征象的情况下，可终止妊娠。
参考文献
[1]ZamzamiTY.PRElaber rupture of the membranes at term in low-risk woman: induceor wait[J]Arch Gynecol Obstet,2006,273(5):278-282.
[2]曹泽毅.中华妇产科学 第2版.人民卫生出版社.1999.380.
[3]Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M,et al. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among “healthy” late preterm newborns[J].Semin Perinatol,2006,30(2):54-60.
【关键词】 胎膜早破；分娩方式；母婴结局
胎膜早破(Premature rupture of membrane PROM )是指在产程正式开始前发生胎膜破裂，而早产伴发胎膜早破称为早产胎膜早破(Preterm premature rupture of membranes PPROM)。是产科常见的并发症，近年来其发病率有增加的倾向。胎膜破裂后可导致孕产妇及胎婴儿出现一系列并发症．如果处理不当可危及母儿健康，现将我院2010年1月至2011年3月胎膜早破362例相关因素进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院2010年1月至2011年3月胎膜早破362例，同期分娩孕妇总数3289例，占分娩总数11.01%，其中未足月胎膜早破80例，占分娩总数2.45%。患者入院孕周28~42周，年龄19~40岁，初产妇320例，经产妇42例。单胎358例，双胎3例（破膜时孕周分别为28周、35周、37+2周），三胎1例（破膜时孕周为33+1周），新生儿共367例。将本资料作为研究对象，分析我院胎膜早破的常见病因、比较不同孕周分娩方式、剖宫产原因及母儿结局。
1.2 诊断标准 (1)孕妇突然有不能控制的大量阴道流液，以后持续或间断流液，腹压增高时更加明显；(2)窥阴器检查时见到液体自宫颈流出或在阴道后穹隆有含有胎脂的液体；(3)阴道分泌物pH≥7；(4)阴道液干燥涂片可见羊齿状结晶；(5)B超检查前羊膜囊消失，羊水量持续性减少，或羊水指数<3cm。对于有疑问者，可以通过测定宫颈-阴道分泌物中的胎儿纤维结合蛋白( fFN)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、胎盘a1-微球蛋白（PAMG-1）等方法以确诊。
1.3 治疗方法 凡是胎膜早破住院分娩的孕妇均嘱其绝对卧床，给予外阴消毒，严密观察体温、脉搏、胎心率、血白细胞计数、白细胞分类、C-反应蛋白、子宫有无压痛及羊水有无臭味。对于未足月者，予口服抗生素预防感染，及糖皮质激素促胎肺成熟，孕周<35周，同时给予盐酸利托君静滴以延长孕周。对于足月者，破膜时间<12h，予期待治疗，而破膜时间>12h尚未分娩者常规给予抗生素，并根据宫颈Bishop评分予缩宫素静滴或普贝生引产。
1.4 统计方法 采用检验。
2 结果
2.1 胎膜早破的相关因素
表1 胎膜早破的相关因素
2.2 不同孕周分娩方式比较
表2 不同孕周分娩方式比较
从表2可以看出，随着孕周的增加，剖宫产率降低，两两比较后，只有第一组与第三组之间的剖宫产率有显著差异（P<0.05)。
2.3 不同孕周剖宫产原因比较
表3 不同孕周剖宫产原因比较
从表3可以看出，臀位分别为28-34+6孕周组及35-36+6孕周组剖宫产的首要原因，而头盆不称为孕37-42孕周组剖宫产的首要原因。
2.4 不同孕周胎膜早破对母儿影响
表4 不同孕周胎膜早破对母儿影响
从表4 可以看出，第一组新生儿窒息率高于另两组，且均有显著差异（p<0.05)，而第二组与第三组无显著差异。
3 讨论
3.1 胎膜早破的发病原因及预防 胎膜早破的常见原因有感染、多胎妊娠、胎位異常、宫颈内口松弛、创伤等，观察中我们发现35.08%胎膜早破原因不明，而本文在已知的原因中，流产或引产占首位（46.41%），普遍的观点认为主要与流产或引产可能造成宫颈内口损伤或继发感染有关；生殖道感染占第二位（6.08%），臀位占第三位（3.87%）。胎膜早破的原因是多方面的，就某一病例而言，可能是一种因素或多种因素同时存在。因此，为预防胎膜早破的发生，需要从多方面努力，计划内妊娠以减少流产引产几率对预防胎膜早破十分重要；计划妊娠前行全面的妇科检查以了解有无生殖道感染并给予及时有效的治疗也是必要的；加强孕期定期正规产检，本文研究发现，在未足月胎膜早破病例中，无正规产检的患者占43.75%，几近一半，而在足月胎膜早破病例中只占18.79%，说明正规产检在早期发现及纠正可能导致胎膜早破的高危因素方面有重要作用。
3.2 分娩时机的选择 足月妊娠时胎膜早破常是即将临产的先兆，宫颈条件已成熟者，一般在破膜后12小时内自行临产。有研究显示在无其他产科及母婴危险因素时，足月胎膜早破不增加产科风险，且足月胎膜早破适时期待可提高孕妇阴道分娩的机会[1]。在本资料中，足月胎膜早破者期待12h后尚未分娩者，常规给予抗生素，并根据宫颈Bishop评分予缩宫素静滴或普贝生引产。若破膜时间大于48h仍未临产，为减少母儿并发症可行剖宫产终止妊娠。对于早产胎膜早破的处理，在延长孕周与发生感染的可能性之间的利弊权衡曾有争论，随着新的广谱抗生素的不断出现，目前看法已趋于一致，即在无临床感染征象及其他产科并发症的情况下，一般都采用期待处理，孕周已达35周者，处理原则同足月胎膜早破者[2]。但也有学者将此界限界定为34周，认为34周及以上孕周者胎肺基本成熟，存活率与足月产无明显差异，应尽快终止妊娠以避免并发症的出现[3]。本资料中，一成功病例为一名孕30+3周患者，经盐酸利托君、地塞米松、抗炎等保胎治疗，成功延长孕周至35+1周，因初产臀位行剖宫产终止妊娠，新生儿体重2580g，母儿预后良好。故在严密监控下，可适当延长孕周。
3.3 分娩方式的选择与分析
3.3.1 早产胎膜早破者，由于胎儿较小，发生头盆不称的几率相对较少，原则上无胎位不正、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫等其他因素，适宜选择阴道试产。宫口开全后为防止新生儿颅内出血，可行会阴侧切助产。但由于破膜后羊水相对减少，其缓解宫缩对胎儿的直接压力的作用减弱，加上胎儿各器官功能尚未成熟，对宫缩压力的耐受力较差，产程中易发生宫内缺氧，需阴道助产或剖宫产。本文研究显示，28-34+6孕周组剖宫产率高于37-42孕周组，且有显著差异（P<0.05)。剖宫产主要原因为臀位（26.67%），而胎儿窘迫1例，只占6.67%，并非剖宫产主要原因，故无产科指针及感染征象时，尽量阴道试产。
3.3.2 足月胎膜早破者，在排除胎位不正及产科并发症后，建议阴道试产。本资料中，足月胎膜早破者阴道分娩率达80.85%，与28-34+6周组有显著差异性（P<0.05）。同时在分析其剖宫产原因时，发现社会因素占24.14%，仅略低于第一位头盆不称27.59%，这是一个不容忽视的现象。近年来由于剖宫产手术技术的成熟，在很大程度上保障了母婴安全，加之临产分娩本身具有一定的风险性及孕产妇对分娩过程中要承受阵痛的痛苦的惧怕，剖宫产率有逐年升高的趋势，剖宫产指征也在相应变化，非医学指征明显增多。而随之而来的盆腔粘连及再次妊娠发生疤痕妊娠、子宫破裂、胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入等的发生率的逐年上升。故应严格掌握剖宫产指针，开展健康教育，让孕产妇及家属了解妊娠、分娩的生理过程及阴道分娩与剖宫产的利弊，转变观念，树立阴道分娩的信心，并加强医患沟通，从而降低社会因素剖宫产率，减少因剖宫产而带来的不良结果。
3.4 胎膜早破对母儿的影响 本资料显示，随之孕周的延长，新生儿体重逐渐增加，新生儿窒息率及死亡率显著下降，提示在严密监测宫内情况下，适当延长孕周可显著提高新生儿愈后。抑制宫缩是治疗早产的主要措施，如能延迟分娩48h以上，可为糖皮质激素促胎肺成熟发挥最大作用提供可能。35周以后，胎肺表面活性物质分泌增加，胎儿基本接近成熟，可予期待治疗。本资料显示，孕35-36+6周组与足月组新生儿窒息率无显著差异，也进一步证明了上述观点。因此对于妊娠35-36+6孕周的晚期早产胎膜早破者，在有临产征象的情况下，可终止妊娠。
参考文献
[1]ZamzamiTY.PRElaber rupture of the membranes at term in low-risk woman: induceor wait[J]Arch Gynecol Obstet,2006,273(5):278-282.
[2]曹泽毅.中华妇产科学 第2版.人民卫生出版社.1999.380.
[3]Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M,et al. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among “healthy” late preterm newborns[J].Semin Perinatol,2006,30(2):54-60.