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摘 要：本文通过介绍人因失误的定义以及现状，从个体以及组织的角度分析人因失误的机理，再以机理为依据，系统的从人、机、环境三个方面来分析对于人因失误的干预策略。力求降低并避免人因失误的产生，追求人机互动的人性化，提高人机互动的安全性。
关键词：人因失误；机理；干预策略
随着科学技术的不断发展，工业化程度的提高，机械设备、工作环境地改善，机、环境都不再拘束人们前进的步伐，由机以及环境引发的事故也越来越少。作为人机系统中最重要的一部分--人，由其诱发的事故却成为系统最主要的事故来源之一。著名的"墨菲定律"证明，由于人的生理、心理、社会和精神等方面具有较大的不稳定性，一个人的行为总是受到多方面的影响，所以当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。即人因失误。人因失误是指人未能精确地、恰当地、充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任务。它包括个体的、班组的和组织的失误。对以上定义也可理解为：人因失误是在一定情景中，人没有达到预期目的的行为[1] 。
在现代工业企业事故中，大约有85%以上直接或间接地源于人的失误[2][3]。英国的健康与安全执行局（HSE）的统计显示，在工作中90%的事故在某种程度上是人为失误引起的。美国宾夕法尼亚洲对80000件伤害性事故的原因分析结果表明，由于人为因素造成的事故占98.2%[4]；我国目前煤矿事故的发生主要是由于人的失误造成的，特别是乡镇煤矿，人的失误导致的事故起数高达91%[5]。所以，对人因失误进行分析和研究变得愈来愈重要。
一、人因失误机理
从个体角度看，人们在进行有目的的生活活动或生产活动中，通常都会经历三个阶段。首先是感觉阶段，第二是识别判断阶段，第三是行动操作阶段。这三个阶段S（感觉）一O（思维）一R（动作）所需要的时间长短不一，而且是一个不断循环的过程[6]。根据个体行为的原理，可以看出人因失误表现在以下三方面：与感觉阶段相对应的人感知环境信息方面的失误、与识别判断阶段相对应的当信息刺激大脑，大脑处理信息并作出决策的失误、与行动操作阶段相对应的行为输出时的失误。针对这三方面，威特森又把人因失误的原因归结为超负荷、决策失误和人机学原因三个方面[5]。其中超负荷是指人处在某种心理状态下，个体自身的承受能力与负荷不相适应，其中包括身体的、生理的以及心理的负荷。决策错误是指某些情况下，工人认为选择不安全行为比选择安全行为更加合乎逻辑而做出的错误决策。人机学原因主要包括：当前的工作环境、时间与他的体格不适应；工作平台的设计使人易失误。
组织角度。我们发现人之所以出现失误的原因，主要是由于人的心理、生理、管理决策、社会环境以及人机界面设计不协调等多方面原因所导致。其中人的生理、心理方面的原因主要指个体因素；管理决策方面的原因主要指不合理的作业时间，作业计划，操作规程的不合理等；社会环境的原因包括物理环境和人际环境，即作业场所和人际关系的好坏；人机界面设计方面的原因主要指人机功能分配不当，工程设计上的不合理使人易失误等等。因此导致人因失误不只在于操作者本身的原因，更重要的在于整个组织。组织对个体的作用主要体现在组织规范、组织沟通、组织功能、组织文化氛围等方面，这就产生了四种模式。分别是：组织规范失效、组织沟通失效、组织功能失效 以及组织文化失效。组织文化失效，组织的行为、决策和过程就会出现偏差或错误，则组织的信念和态度直接影响着个体的安全文化水平，人误的发生也就在所难免[7]。
二、干预策略
（一）推行科学有效的人员选拔制度
科学有效的选拔，需要了解岗位的要求，针对岗位需要，选拔在知识、技能、生理、心理和性格等方面匹配的人才。心理学的发展为人员选拔做出了很大的贡献，通过一些科学的心理测验，可以筛选人员的心理素质、团队精神、沟通能力以及紧急情况的应变能力。用科学、客观的人员选拔方法取代传统的凭主观感觉与经验的人事选拔制度已成为必然，也是保证组织长远发展的根本。
（二）改善人机系统安全状况
改善系统机械，保证机械的安全性；改善人机界面与环境因素，提高设计的人性化；提高人机系统的安全性，贯彻安全性的检验。增强安全防护措施，提高系统的可靠性。
（三）组织层面
1、强化安全教育与专业技能培训
合适的人身上所拥有的知识技能是作为硬件，随着科学技术的发展，人也要学习培训，保障在岗工作人员具有满足岗位需要的知识和劳动技能，使员工能够预测，判断、出来事故，减少失误。强化安全教育，使每一个员工将安全意识深入内心，提高安全意识。
2、加强安全管理
通过安全管理措施，合理安排组织生产，健全和实施作业规程与生产制度，确保安全操作。了解事物的薄弱环节和根本原因，及时有效的解决，防范失误。
3、加强监察力度
加强监察力度，加重对事故负责任的查处力度，完善安全事故追究责任制，杜绝违规、违章操作，发现隐患，及时整改，督促企业建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。
4、完善经验沟通与反馈机制
组织沟通良好，在能保证上情下达，反馈情况良好，才能保证下情上报，促进各部门的协调和配合，实现工作的正常交接，更快的发现隐患的前兆，在出现严重事故之前采取有效措施，避免事故的发生。
5、加强安全文化建设
安全文化可以体现一个组织以及所有员工对于安全重要性的认识，安全文化形成最具体的体现是在员工对安全的认识并由此形成的个人工作行为与行为习惯上。管理人员在安全文化的推行上起到榜样的作用，对每一个员工安全意识的形成有很好的带头作用。
6、提倡无惩罚主动报告制度
如果当事人报告所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真实的情况，因而也就很难发现差错的苗头。要时刻明确，我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生。一切以组织以及人员的安全为最主要的方针。
7、重视人为差错
依据"海恩法则"，事件、差错、事故征候、事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。组织以及人员不能因差错小而忽略，得过且过。应认真吸取教训，及时的找出事故发生的根本原因，并有效根本的结果问题。不能因错误小而轻视。
8、建立多重防御体系
通过建立剁成重叠设置的安全防护体系，即使某一防线失效，也不会构成事的发生。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查与辨识可能的人因事故，并采取技术、组织和文化相结合的措施去减少和预防[5]。
参考文献：
[1]刘绘珍，张力，王以群.人因失误原因因素控制模型及屏障分析[J].工业工程，2007，（11）.
[2]Hollnagel E.CREAM[M].ElsevierScience Ltd.1998.2～3.
[3]罗晓利.人因（HF）事故与事故征候分类标准及近十二年中国民航HF事故与征候的分类统计报告[J].中国安全科学学报，2002，（5）.
[4]陈万鹏，等.中华人民共和国安全生产法实务全书[M].长春：吉林摄影出版社，2002
[5]廉士乾，张力，王以群，宋洪涛.人因失误机理研究及预防对策[J].南华大学学报：社会科学版，2007，（12）.
[6] Reason J.A system approach to organizational error. Ergonomics，1995.
[7]Marie-odile B.A case study of a human error in a dynamic environment. Interacting with Computers，1999.
作者简介：杨春鑫（1990-），男，山东滨州人，西安政治学院心理学研究生，研究方向为心理战；陈艳（1989-），女，山东潍坊人，陕西师范大学心理学院研究生，研究方向为人力资源管理与开发。
关键词：人因失误；机理；干预策略
随着科学技术的不断发展，工业化程度的提高，机械设备、工作环境地改善，机、环境都不再拘束人们前进的步伐，由机以及环境引发的事故也越来越少。作为人机系统中最重要的一部分--人，由其诱发的事故却成为系统最主要的事故来源之一。著名的"墨菲定律"证明，由于人的生理、心理、社会和精神等方面具有较大的不稳定性，一个人的行为总是受到多方面的影响，所以当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。即人因失误。人因失误是指人未能精确地、恰当地、充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任务。它包括个体的、班组的和组织的失误。对以上定义也可理解为：人因失误是在一定情景中，人没有达到预期目的的行为[1] 。
在现代工业企业事故中，大约有85%以上直接或间接地源于人的失误[2][3]。英国的健康与安全执行局（HSE）的统计显示，在工作中90%的事故在某种程度上是人为失误引起的。美国宾夕法尼亚洲对80000件伤害性事故的原因分析结果表明，由于人为因素造成的事故占98.2%[4]；我国目前煤矿事故的发生主要是由于人的失误造成的，特别是乡镇煤矿，人的失误导致的事故起数高达91%[5]。所以，对人因失误进行分析和研究变得愈来愈重要。
一、人因失误机理
从个体角度看，人们在进行有目的的生活活动或生产活动中，通常都会经历三个阶段。首先是感觉阶段，第二是识别判断阶段，第三是行动操作阶段。这三个阶段S（感觉）一O（思维）一R（动作）所需要的时间长短不一，而且是一个不断循环的过程[6]。根据个体行为的原理，可以看出人因失误表现在以下三方面：与感觉阶段相对应的人感知环境信息方面的失误、与识别判断阶段相对应的当信息刺激大脑，大脑处理信息并作出决策的失误、与行动操作阶段相对应的行为输出时的失误。针对这三方面，威特森又把人因失误的原因归结为超负荷、决策失误和人机学原因三个方面[5]。其中超负荷是指人处在某种心理状态下，个体自身的承受能力与负荷不相适应，其中包括身体的、生理的以及心理的负荷。决策错误是指某些情况下，工人认为选择不安全行为比选择安全行为更加合乎逻辑而做出的错误决策。人机学原因主要包括：当前的工作环境、时间与他的体格不适应；工作平台的设计使人易失误。
组织角度。我们发现人之所以出现失误的原因，主要是由于人的心理、生理、管理决策、社会环境以及人机界面设计不协调等多方面原因所导致。其中人的生理、心理方面的原因主要指个体因素；管理决策方面的原因主要指不合理的作业时间，作业计划，操作规程的不合理等；社会环境的原因包括物理环境和人际环境，即作业场所和人际关系的好坏；人机界面设计方面的原因主要指人机功能分配不当，工程设计上的不合理使人易失误等等。因此导致人因失误不只在于操作者本身的原因，更重要的在于整个组织。组织对个体的作用主要体现在组织规范、组织沟通、组织功能、组织文化氛围等方面，这就产生了四种模式。分别是：组织规范失效、组织沟通失效、组织功能失效 以及组织文化失效。组织文化失效，组织的行为、决策和过程就会出现偏差或错误，则组织的信念和态度直接影响着个体的安全文化水平，人误的发生也就在所难免[7]。
二、干预策略
（一）推行科学有效的人员选拔制度
科学有效的选拔，需要了解岗位的要求，针对岗位需要，选拔在知识、技能、生理、心理和性格等方面匹配的人才。心理学的发展为人员选拔做出了很大的贡献，通过一些科学的心理测验，可以筛选人员的心理素质、团队精神、沟通能力以及紧急情况的应变能力。用科学、客观的人员选拔方法取代传统的凭主观感觉与经验的人事选拔制度已成为必然，也是保证组织长远发展的根本。
（二）改善人机系统安全状况
改善系统机械，保证机械的安全性；改善人机界面与环境因素，提高设计的人性化；提高人机系统的安全性，贯彻安全性的检验。增强安全防护措施，提高系统的可靠性。
（三）组织层面
1、强化安全教育与专业技能培训
合适的人身上所拥有的知识技能是作为硬件，随着科学技术的发展，人也要学习培训，保障在岗工作人员具有满足岗位需要的知识和劳动技能，使员工能够预测，判断、出来事故，减少失误。强化安全教育，使每一个员工将安全意识深入内心，提高安全意识。
2、加强安全管理
通过安全管理措施，合理安排组织生产，健全和实施作业规程与生产制度，确保安全操作。了解事物的薄弱环节和根本原因，及时有效的解决，防范失误。
3、加强监察力度
加强监察力度，加重对事故负责任的查处力度，完善安全事故追究责任制，杜绝违规、违章操作，发现隐患，及时整改，督促企业建立健全各项规章制度，落实安全生产责任制和各项安全防范措施。
4、完善经验沟通与反馈机制
组织沟通良好，在能保证上情下达，反馈情况良好，才能保证下情上报，促进各部门的协调和配合，实现工作的正常交接，更快的发现隐患的前兆，在出现严重事故之前采取有效措施，避免事故的发生。
5、加强安全文化建设
安全文化可以体现一个组织以及所有员工对于安全重要性的认识，安全文化形成最具体的体现是在员工对安全的认识并由此形成的个人工作行为与行为习惯上。管理人员在安全文化的推行上起到榜样的作用，对每一个员工安全意识的形成有很好的带头作用。
6、提倡无惩罚主动报告制度
如果当事人报告所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真实的情况，因而也就很难发现差错的苗头。要时刻明确，我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生。一切以组织以及人员的安全为最主要的方针。
7、重视人为差错
依据"海恩法则"，事件、差错、事故征候、事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。组织以及人员不能因差错小而忽略，得过且过。应认真吸取教训，及时的找出事故发生的根本原因，并有效根本的结果问题。不能因错误小而轻视。
8、建立多重防御体系
通过建立剁成重叠设置的安全防护体系，即使某一防线失效，也不会构成事的发生。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查与辨识可能的人因事故，并采取技术、组织和文化相结合的措施去减少和预防[5]。
参考文献：
[1]刘绘珍，张力，王以群.人因失误原因因素控制模型及屏障分析[J].工业工程，2007，（11）.
[2]Hollnagel E.CREAM[M].ElsevierScience Ltd.1998.2～3.
[3]罗晓利.人因（HF）事故与事故征候分类标准及近十二年中国民航HF事故与征候的分类统计报告[J].中国安全科学学报，2002，（5）.
[4]陈万鹏，等.中华人民共和国安全生产法实务全书[M].长春：吉林摄影出版社，2002
[5]廉士乾，张力，王以群，宋洪涛.人因失误机理研究及预防对策[J].南华大学学报：社会科学版，2007，（12）.
[6] Reason J.A system approach to organizational error. Ergonomics，1995.
[7]Marie-odile B.A case study of a human error in a dynamic environment. Interacting with Computers，1999.
作者简介：杨春鑫（1990-），男，山东滨州人，西安政治学院心理学研究生，研究方向为心理战；陈艳（1989-），女，山东潍坊人，陕西师范大学心理学院研究生，研究方向为人力资源管理与开发。