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摘要：目的：观察缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭患者的疗效以及对患者颈动脉斑块、血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）和N–末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的影响。方法：84例慢性充血性心力衰竭患者随机分为观察组和对照组各42例，对照组采用常规治疗，观察组在此基础上加用缬沙坦治疗，治疗12周后门诊复查，评价治疗效果，患者颈动脉斑块、hs-CRP和NT-proBNP水平变化。结果： 观察组总有效率92.85%，高于对照组的78.57%，（P<0.01﹚。观察组与对照组治疗后颈动脉内膜中层厚度（IMT）、hs-CRP和NT-proBNP水平均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组﹙P<0.05﹚。结论：缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭患者疗效较好，可能与抑制神经内分泌系统及炎症反应有关。
关键词：缬沙坦；N-末端脑钠肽前体；超敏C反应蛋白
慢性充血性心力衰竭（Chronic congestive heart failure，简称CHF）是心血管疾病的终末阶段，有研究表明[1]，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）的激活在CHF发病及进展中起到重要作用。同时，CHF的发生发展还有内皮细胞损伤、炎症细胞浸润、血管壁退行性变等机制的参与。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体（ ATl） 拮抗剂，能提高心室收缩能力，降低心脏负荷等[2]。除此之外，它还具有抑制炎症因子，抗动脉粥样硬化（AS）作用。本研究觀察缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭临床疗效，治疗前后颈动脉内膜厚度，斑块大小，hs-CRP及NT-proBNP水平变化。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年1月～2015年03月我院收治的慢性充血性心力衰竭患者84例，男35例，女49例，年龄39-78岁，平均年龄（65.72±10.78）岁，原发病均为冠状动脉粥样硬化性心脏病。入选病例临床诊断符合中华医学会心血管病学分会心衰治疗组制定的 “慢性充血性心力衰竭诊治指南”标准[3]，并排除严重肝肾功能损害、低血压、心动过缓、Ⅱ°房室传导阻滞及慢性阻塞性肺病等情况。全部病例根据NYHA分级，两组患者在年龄、性别、病因及心功能等方面统计学上无显著差异。
1.2 治疗方法 对照组予以常规基础治疗，如利尿减轻心脏负荷、控制心室率、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等，观察组在对照组基础上加用缬沙坦80mg/日。两组均治疗12周后门诊复查观察疗效。注：两组病人中服用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂者停用>2周，进行洗脱。
1.3临床疗效判断？按NHYA分级标准评价心功能，显效：心功能改善Ⅱ级或以上，心力衰竭完全控制；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：不足Ⅰ级，心功能无变化或恶化及死亡者。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）计算，用药前后比较采用配对t检验，计数资料进行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组显效28例，有效11例，无效3例，总有效率为92.85%，对照组分别为21、12、9例和78.57%，观察组总有效率高于对照组（P<0.01）。
2.2 两组治疗前后血浆NT-proBNP、hs-CRP、IMT及斑块大小比较
观察组与对照组治疗后血浆 NT-proBNP 和hs-CRP 及IMT均低于治疗前，斑块亦较前缩小，且观察组治疗后低于对照组（P均<0.05） 。见表1。
与同组治疗前比较，P<0.01，与对照组治疗后比较，P<0.01。
3讨论
CHF是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合症，可能合并各种心律失常、电解质紊乱等症。本研究中，两组病人均给予了基础治疗，并控制危险因素，两组病人治疗后血浆NT-proBNP、hs-CRP、IMT及斑块大小等均有减小，且两组差异具有统计学意义，缬沙坦治疗心功能衰竭疗效优于单纯对照组，可能与改善心室重构、抑制神经内分泌系统及炎症反应，减小颈动脉斑块大小有关。
CHF的发生发展受神经体液系统、自主神经系统和细胞因子等多种因素的控制和影响[4]。其中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。血管紧张素Ⅱ分泌增多，导致左心室肥厚，加重心肌重构和缺血缺氧。缬沙坦是一种血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体（ATI型）拮抗剂，在患者的体内，一部分能转化成为羟酸代谢物，具有一定的活性[5]。缬沙坦及羟酸代谢物能通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体结合位点，起到阻滞血管紧张素Ⅱ的血管收缩及其醛固酮作用，具有逆转心肌重构，改善心肌缺血缺氧等。
同时，血管紧张素Ⅱ可激活交感神经，抑制迷走神经，使心率加快，并对心脏保护性血管活性肽产生拮抗作用，从而诱发或加重心律失常。另一方面，CHF患者醛固酮水平增加，电解质紊乱，引发心肌细胞电活动紊乱，亦可诱发心律失常。高云等人报道[6]，缬沙坦联用胺碘酮控制室性早搏疗效较好。缬沙坦可降低心脏负荷，延长心室复极过程，中断折返环路；抑制ATP敏感的钾通道电流和L型钙通道电流，发挥抗心律失常和保护心肌的作用。
另一方面，缬沙坦具有抑制炎症因子，抗动脉粥样硬化（AS）作用。hs-CRP是一种系统炎症反应标志性因子，在CHF、动脉粥样硬化、心肌梗死等疾病患者血循环中均有升高，且hs-CRP的水平与冠脉病变程度呈正相关。Fujihara等[7]研究提示，颈动脉内膜厚度（IMT）的最大值可以预测冠脉狭窄和冠脉易损斑块。而缬沙坦通过抑制NF-kB、单核细胞趋化蛋白-1和ACAT-1的表达，降低血清白细胞介素-6的释放，上调PPARγ的表达，发挥抗炎作用从而抑制AS[8-9]。
此外，临床部分慢性心力衰竭患者合并房颤，有研究表明，炎症反应与房颤进展有密切关系，血管紧张素Ⅱ受体的表达可通过他汀类药物阻断，两者联用，不仅可以阻断RAAS的激活，同时抑制炎症反应，减轻心房的重构。 参考文献：
[1]Desai RJ，Ashton CM，Deswal A，etal.Comparative effectiveness of individual angiotensin receptor blockers on risk of mortality in patients with chronic heart failure[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2012，21（3）：233-240.
[2]Anand I S，Rector T S，Kuskowski M，etal.Baseline and serial measurements of galectin 3 in patients with heart failure：relationship to prognosis and effect of treatment with valsartan in the Val HeFT[J].European journal of heart failure，2013，15（5）：511.
[3]中華医学会心血管病学分会，中华心血管病学杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.
[4] 李跃荣，吕毅，等.缬沙坦联合依那普利对充血性心力衰竭患者促炎细胞因子的影响[J].中国心血管杂志，2014，6（9）：434.
[5] 李刚强，樊济海.原发性高血压患者中血管紧张素转换酶2基因单核苷酸多态性与缬沙坦降压疗效的相关性研究[J].中国医师杂志，2012，14（7）：868.
[6]高云，黄进，等.缬沙坦治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的临床观察[J].实用临床医药杂志，2014，17（18）：113-114.
[7]FUJIHARAK，SUZUKIH，SATOA，etal.Carotidarteryplaqueand LDL-to-HDL cholesterol ratio predict atherosclerotic status in coronary arteries in asymptomatic patients with Type 2diabetes mellitus [J].J Atheroscler Thromb，2013，20：452-462.
[8]马志强，成蓓，等.缬沙坦对兔动脉粥样硬化斑块中ACAT-1和PPARγ表达的影响[J].解放军医学杂志，2008，9（33）：1105-1108.
[9]马志强，等.缬沙坦对动脉粥样硬化兔核因子kB和单核细胞趋化因子-1的影响[J].微循环学杂志，2008，18（3）：28-31.
关键词：缬沙坦；N-末端脑钠肽前体；超敏C反应蛋白
慢性充血性心力衰竭（Chronic congestive heart failure，简称CHF）是心血管疾病的终末阶段，有研究表明[1]，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）的激活在CHF发病及进展中起到重要作用。同时，CHF的发生发展还有内皮细胞损伤、炎症细胞浸润、血管壁退行性变等机制的参与。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体（ ATl） 拮抗剂，能提高心室收缩能力，降低心脏负荷等[2]。除此之外，它还具有抑制炎症因子，抗动脉粥样硬化（AS）作用。本研究觀察缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭临床疗效，治疗前后颈动脉内膜厚度，斑块大小，hs-CRP及NT-proBNP水平变化。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年1月～2015年03月我院收治的慢性充血性心力衰竭患者84例，男35例，女49例，年龄39-78岁，平均年龄（65.72±10.78）岁，原发病均为冠状动脉粥样硬化性心脏病。入选病例临床诊断符合中华医学会心血管病学分会心衰治疗组制定的 “慢性充血性心力衰竭诊治指南”标准[3]，并排除严重肝肾功能损害、低血压、心动过缓、Ⅱ°房室传导阻滞及慢性阻塞性肺病等情况。全部病例根据NYHA分级，两组患者在年龄、性别、病因及心功能等方面统计学上无显著差异。
1.2 治疗方法 对照组予以常规基础治疗，如利尿减轻心脏负荷、控制心室率、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等，观察组在对照组基础上加用缬沙坦80mg/日。两组均治疗12周后门诊复查观察疗效。注：两组病人中服用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂者停用>2周，进行洗脱。
1.3临床疗效判断？按NHYA分级标准评价心功能，显效：心功能改善Ⅱ级或以上，心力衰竭完全控制；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：不足Ⅰ级，心功能无变化或恶化及死亡者。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）计算，用药前后比较采用配对t检验，计数资料进行X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组显效28例，有效11例，无效3例，总有效率为92.85%，对照组分别为21、12、9例和78.57%，观察组总有效率高于对照组（P<0.01）。
2.2 两组治疗前后血浆NT-proBNP、hs-CRP、IMT及斑块大小比较
观察组与对照组治疗后血浆 NT-proBNP 和hs-CRP 及IMT均低于治疗前，斑块亦较前缩小，且观察组治疗后低于对照组（P均<0.05） 。见表1。
与同组治疗前比较，P<0.01，与对照组治疗后比较，P<0.01。
3讨论
CHF是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合症，可能合并各种心律失常、电解质紊乱等症。本研究中，两组病人均给予了基础治疗，并控制危险因素，两组病人治疗后血浆NT-proBNP、hs-CRP、IMT及斑块大小等均有减小，且两组差异具有统计学意义，缬沙坦治疗心功能衰竭疗效优于单纯对照组，可能与改善心室重构、抑制神经内分泌系统及炎症反应，减小颈动脉斑块大小有关。
CHF的发生发展受神经体液系统、自主神经系统和细胞因子等多种因素的控制和影响[4]。其中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。血管紧张素Ⅱ分泌增多，导致左心室肥厚，加重心肌重构和缺血缺氧。缬沙坦是一种血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体（ATI型）拮抗剂，在患者的体内，一部分能转化成为羟酸代谢物，具有一定的活性[5]。缬沙坦及羟酸代谢物能通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体结合位点，起到阻滞血管紧张素Ⅱ的血管收缩及其醛固酮作用，具有逆转心肌重构，改善心肌缺血缺氧等。
同时，血管紧张素Ⅱ可激活交感神经，抑制迷走神经，使心率加快，并对心脏保护性血管活性肽产生拮抗作用，从而诱发或加重心律失常。另一方面，CHF患者醛固酮水平增加，电解质紊乱，引发心肌细胞电活动紊乱，亦可诱发心律失常。高云等人报道[6]，缬沙坦联用胺碘酮控制室性早搏疗效较好。缬沙坦可降低心脏负荷，延长心室复极过程，中断折返环路；抑制ATP敏感的钾通道电流和L型钙通道电流，发挥抗心律失常和保护心肌的作用。
另一方面，缬沙坦具有抑制炎症因子，抗动脉粥样硬化（AS）作用。hs-CRP是一种系统炎症反应标志性因子，在CHF、动脉粥样硬化、心肌梗死等疾病患者血循环中均有升高，且hs-CRP的水平与冠脉病变程度呈正相关。Fujihara等[7]研究提示，颈动脉内膜厚度（IMT）的最大值可以预测冠脉狭窄和冠脉易损斑块。而缬沙坦通过抑制NF-kB、单核细胞趋化蛋白-1和ACAT-1的表达，降低血清白细胞介素-6的释放，上调PPARγ的表达，发挥抗炎作用从而抑制AS[8-9]。
此外，临床部分慢性心力衰竭患者合并房颤，有研究表明，炎症反应与房颤进展有密切关系，血管紧张素Ⅱ受体的表达可通过他汀类药物阻断，两者联用，不仅可以阻断RAAS的激活，同时抑制炎症反应，减轻心房的重构。 参考文献：
[1]Desai RJ，Ashton CM，Deswal A，etal.Comparative effectiveness of individual angiotensin receptor blockers on risk of mortality in patients with chronic heart failure[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2012，21（3）：233-240.
[2]Anand I S，Rector T S，Kuskowski M，etal.Baseline and serial measurements of galectin 3 in patients with heart failure：relationship to prognosis and effect of treatment with valsartan in the Val HeFT[J].European journal of heart failure，2013，15（5）：511.
[3]中華医学会心血管病学分会，中华心血管病学杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.
[4] 李跃荣，吕毅，等.缬沙坦联合依那普利对充血性心力衰竭患者促炎细胞因子的影响[J].中国心血管杂志，2014，6（9）：434.
[5] 李刚强，樊济海.原发性高血压患者中血管紧张素转换酶2基因单核苷酸多态性与缬沙坦降压疗效的相关性研究[J].中国医师杂志，2012，14（7）：868.
[6]高云，黄进，等.缬沙坦治疗慢性心力衰竭合并室性早搏的临床观察[J].实用临床医药杂志，2014，17（18）：113-114.
[7]FUJIHARAK，SUZUKIH，SATOA，etal.Carotidarteryplaqueand LDL-to-HDL cholesterol ratio predict atherosclerotic status in coronary arteries in asymptomatic patients with Type 2diabetes mellitus [J].J Atheroscler Thromb，2013，20：452-462.
[8]马志强，成蓓，等.缬沙坦对兔动脉粥样硬化斑块中ACAT-1和PPARγ表达的影响[J].解放军医学杂志，2008，9（33）：1105-1108.
[9]马志强，等.缬沙坦对动脉粥样硬化兔核因子kB和单核细胞趋化因子-1的影响[J].微循环学杂志，2008，18（3）：28-31.