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【摘 要】目的：探讨重症慢性压迫性颈脊髓病（SCCCM） 手术疗效及性别、病程、年龄、术前T2脊髓信号改变、脊髓受压阶段数、手术时间、术前颈椎管前后径/椎体前后径和疗效间的关系。方法：回顾性研究了在新疆医科大学第一附属医院因重症慢性压迫性颈脊髓病行减压手术治疗的68例患者、对其手术疗效及性别、病程、年龄、术前T2脊髓信号改变、脊髓受压阶段数、手术时间、术前颈椎管前后径/椎体前后径与疗效之间的关系进行统计学分析。结果：术后病人的JOA评分较术前均有明显提高，与术前JOA评分进行配对t检验，差别具有统计学意义（t=-23.89，P=0.00）。男，女2组患者术后疗效差别无统计学意义（t =-0.96，P=0.33）。病程不同的两组患者疗效差别具有统计学意义（t=2.52，P=0.01），术前脊髓信号不同的两组患者疗效差别具有统计学意义（t =6.13，P=0.00）。年龄不同的3组患者疗效差别具有统计学意义（F=19.53，P=0.00）。脊髓受压阶段数目不同的三组患者疗效差别无统计学意义（F=2.11，P=0.13）。手术持续时间不同的两组患者术后疗效差别无统计学意义（t =-0.68，P=0.49）。颈椎管前后径/椎体前后径（CBR）不同的两组患者术后疗效差别具有统计学意义（t =5.40，P=0.00）。结论：颈椎管减压手术是治疗重症慢性压迫性颈脊髓病的一种有效手术方法。术后疗效与患者术前病程、术前T2脊髓信号改变、年龄、颈椎管前后径/椎体前后径有关，并在一定意义上表明JOA评分严重但病程较短、脊髓无信号改变、年龄较小，术前颈椎管前后径/椎体前后径较大的病人，如果手术治疗果断及时，仍可取得较为满意的疗效。手术疗效与性别、脊髓受压阶段数、手术持续时间无关，但还须进一步临床观察确定统计学结论的正确性。
【关键词】重症慢性压迫性颈脊髓病；手术治疗；影响因素
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0448-02
慢性压迫性颈脊髓病（Chronic Cervical Compression Myelopathy）是指颈脊髓缓慢受压性损害引起的综合征， 原发疾病包括脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症（0PLL）、颈椎间盘突出症及发育性椎管狭窄症等。重症颈脊髓病一般指日本骨科学会评价标准（JOA评分）小于8的颈脊髓病。手术是该病的最有效的治疗方法，合理选择术式，减少和避免并发症是提高疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自2003年9月至2008年7月共诊治慢性压迫性颈脊髓病患者231例，其中资料完存并获得随访的重症患者68例（30%）。其中脊髓型颈椎病32例、颈椎间盘突出症16例、后纵韧带骨化症11例及发育性椎管狭窄症9例。男性40例，女性28例；年龄35～82岁，平均58.5岁。临床症状主要症状包括：68例患者均有运动、感觉障碍。以双上肢麻痛、持物无力为首发症状者21例。以双下肢行走不稳为初发症状者47例，严重四肢感觉、运动功能障碍，伴有膀胱括约肌功能障碍7例。
1.2 影像学表现
所有病例术前均进行常规颈椎正、侧位X线片检查以及MRI扫描，12例患者行CT检查。主要表现为颈椎生理曲度变直或反曲（57 例） ， 椎间隙狭窄（65 例） ，椎体前后缘骨赘形成（66 例）。MRI 均提示2个或2 个以上椎间盘退变、突出、局部增生压迫相应节段脊髓，36例于T2W像显示脊髓内高信号或信号异常。本组中单阶段脊髓受累31例，双阶段脊髓受累27 例，三个或三个以上阶段脊髓受累10例。
1.3 手术方式
前路手术50例，其中颈前路减压植骨融合内固定术42例，颈前路减压植骨融合术4例，人工颈椎间盘置换术4例。后路手术18例，其中后路椎板切除减压术6例，后路单开门式颈椎管成形扩大术12例。
1.4 纳入标准及神经功能评价
获得手术前后完整神经功能资料并术前JOA评分均≤8的慢性压迫性颈脊髓病患者为纳入标准。所有68例患者均在新疆医科大学一附院脊柱外科行手术。采用日本骨科学会JOA[1] （Japanese Orthopedics Association）评分标准及平林法[2]改善率评定。。改善率（recovery rate RR）=（术后评分- 术前评分）/（17分-术前评分）×100%。RR大于75%为“优”；50%～74%为“良”；25%～49%为“中”，0%～24%为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS16统计软件，统计结果JOA评分及改善率的均数表示，由配对t检验，方差齐性检验，方差分析等分析各参数的统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后神经功能改善情况：
术前JOA评分2～8分，平均6.9分。术后随访时JOA评分8～16分，平均12.9分。平均改善率为59.5%。其中优（16例），良（30例），中（17例），差（5例），优良率为67.7%。
术后JOA评分大于术前组，平均增加5.9，差别具有统计学意义（t=-23.886，P=0.000）。表明减压手术对重症慢性压迫性颈脊髓病患者有效。
2.2 性别与疗效的关系
2.3 不同年龄与疗效之间关系
68例患者按年龄分三组。A组≤50岁（23例），B组50～65岁（27例），C组≥65岁（18例）。
三组患者平均改善率分别为74.7%，55.5%，43%，随着年龄的增大平均改善率降低。差别具统计学意义（F =19.53，P=0.00）。年龄大的组其疗效比年龄小的组差。
2.4 术前T2脊髓信改变与无脊髓信号改变患者疗效比较
2.5 不同病程的患者疗效比较 2.6 不同的脊髓受压阶段数患者疗效比较
2.7 不同手术时间的两组患者疗效比较
2.8 不同颈椎管直径患者疗效比较
表明2颈椎管前后径/椎体前后径（CBR）不同患者术后疗效差别具有统计学意义（t =5.40，P=0.00）。术前颈椎管前后径/椎体前后径比例大于0.8者疗效明显好于小于0.8者。
3 讨论
在本研究68例重症慢性压迫性颈脊髓病患者术前、术后JOA评分变化明显，其差别具有统计学意义。表明颈椎前路手术有效，在一定程度上改善了患者的病情。述：
3.1 手术方法的选择
国外Kenichi shinomiya[3]等对80例前路减压的OPLL患者进行多年的随访报道5年后平均改善率70.3%。谌宏军[4]等认为颈椎前路减压术相对于后路手术有较高的植骨融合率，前路手术中可行椎间植骨，既可维持撑开高度，又可保证植骨块与相邻椎体界面的充分融合。车彪等[5]发现颈前路减压融合钛板内固定治疗CSM，术后神经功能恢复优良率为85.5%，椎间植骨融合率为100%。
国外有学者报道[6] 后路椎板切除减压术治疗后纵韧带骨化症平均改善率39.2%。Chiba等[7]对80 例后路手术患者进行了平均14年的随访，在术后5年时改善率为62.7%，在末次随访时改善率为55%。Maxwell Boakye[8]等报道后路手术术后并发症的发生率比前路手术高。
3.2 影响疗效的因素
不同学者对老年颈脊髓病患者减压手术疗效的影响因素有不同的看法。这可能与不同学者采用不同研究方法有关。
本组研究显示年龄、病程、术前脊髓信号改变、颈椎椎管矢状径/椎体矢状径等因素对术后疗效有显著影响。本研究68例患者根据年龄分三组。A组35～50岁（23例），B组50～65岁（27例），C组65～80岁（例）。A、B组（年龄35-65岁）中脊髓性颈椎病较多，随着年龄的增大颈椎间盘突出症患者增多，在C组颈椎间盘突出症占多数。本研究发现随着年龄的增长改善率逐渐下降。三组之间改善率差别有统计学意义，表明年龄是影响减压手术疗效的主要因素。虽然疗效与年龄有关、但年龄大于65岁的C组患者术后JOA平分平均由4升至13，平均改善率为40%。表明即使年龄较大减压手术还是在一定程度上改善了患者的病情，是有效的治疗方法。这与 Hideki Nagashima[9]的报道一致。
慢性压迫所致的脊髓病理变化是一个从可逆到不可逆损害的过程，一般认为病程越长，病变发展越严重。本研究结果表明，以发病6个月之内手术疗效最好，而病程在6月以上患者的术后改善明显下降，说明时间因素在疾病预后上的重要作用。这可能是由于病程越长，后纵韧带、椎间盘组织骨化愈重，神经脊髓粘连严重，手术难度大，减压不易彻底。也可能是由于脊髓受压较长时间后，脊髓白质内传导束脱髓鞘改变，引起脊髓继发性缺血，尤其是脊髓前动脉栓塞造成该节段所匹配供应的脊髓坏死。
脊髓受压后引起髓内异常信号的病理基础尚不甚清楚。根据尸检结果认为颈脊髓病患者脊髓中常出现脱髓鞘、胶质增生，甚至坏死和囊变，这些改变和脊髓受压有关。本组术前T2象脊髓内有异常信号者36例，本研究表明术前T2无脊髓信号改变患者其疗效明显好于术前脊髓信号改变者（t=6.13，P=0.00）。提示这类患者施行手术治疗时对预后不能持过高希望。本研究还显示，脊髓受压阶段数不同的三组患者疗效差别无统计学意义。这结论与我们传统所持的认识，既：患者脊髓受压阶段越多，术后疗效越差，不相符合。
总结上述研究发现，我们认为，手术疗效与患者术前病程长短、患者年龄，术前T2脊髓信号改变，术前颈椎管前后径/椎体前后径有关，虽与脊髓受压阶段数，性别，手术持续时间无关，但还须进一步观察确定统计学结论的正确性。在一定意义上表明JOA评分严重但病程较短、脊髓无信号改变、年龄较小，术前颈椎管前后径/椎体前后径较大的病人，如果手术治疗果断及时，仍可取得较为满意的疗效。
参考文献：
[1] Japanese Orthopedic Association.Criteria on the evaluation of the treatment of cervica lmyelopathy [J]. Jpn Orthop Assoc 1976， 50：5.
[2] Hirabayashi K，Miyakawa J，et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine，1981，6：354-364
[3] Kenichi S， Tadashi M ，et al. anterior cervical decompression for cervical myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament，department of orthopaedic and spinal surgery，[J]，school of medicine， 2008， 45：113-8519
[4] 谌宏军，刘仲前，万仑，等.脊髓型颈椎病手术治疗64例效果评价[J]，实用医院临床杂志，2009，9（6）5
[5] 车彪，邵增务，杨述华，等.颈前路减压融合钛板内固定治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：18-20.
[6] Won-Sang Cho， Chun-Kee Chung， Tae-Ahn Jahng， et al. Post-Laminectomy Kyphosis in Patients with Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament：Does It Cause Neurological Deterioration？[J] Korean Neurosurg Soc ， 2008，43：259-264，
[7] Chiba K，Ogawa Y，Ishii K，et al. Long-term results of expansive open -door laminoplasty for cervical myelopathy -average14-year follow-up study[J].Spine，2006，31（26）：2998-3005.
[8] Maxwell B et al. Surgery for Cervical Spinal Cord Compression in Patients with Multiple Sclerosis[J]. Neurosurgery 2008：6：2 ：2 （2）
[9] Hideki N， Yasuo M， Hideki Y， et al .Clinical Features and Surgical Outcomes of Cervical Myelopathy in the Elderly Clinical orthopaedics and related research.[J] Spine，2006 ，44：140–145，
作者简介：
阿不都乃比.艾力，硕士，主治医师，新疆医科大学第六附属医院，脊柱外科2科，研究方向：脊柱疾病外科治疗。
通讯作者：
盛伟斌，新疆医科大学第一附属医院，主任医师，博士生导师，研究方向：脊柱外科。
【关键词】重症慢性压迫性颈脊髓病；手术治疗；影响因素
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0448-02
慢性压迫性颈脊髓病（Chronic Cervical Compression Myelopathy）是指颈脊髓缓慢受压性损害引起的综合征， 原发疾病包括脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症（0PLL）、颈椎间盘突出症及发育性椎管狭窄症等。重症颈脊髓病一般指日本骨科学会评价标准（JOA评分）小于8的颈脊髓病。手术是该病的最有效的治疗方法，合理选择术式，减少和避免并发症是提高疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
自2003年9月至2008年7月共诊治慢性压迫性颈脊髓病患者231例，其中资料完存并获得随访的重症患者68例（30%）。其中脊髓型颈椎病32例、颈椎间盘突出症16例、后纵韧带骨化症11例及发育性椎管狭窄症9例。男性40例，女性28例；年龄35～82岁，平均58.5岁。临床症状主要症状包括：68例患者均有运动、感觉障碍。以双上肢麻痛、持物无力为首发症状者21例。以双下肢行走不稳为初发症状者47例，严重四肢感觉、运动功能障碍，伴有膀胱括约肌功能障碍7例。
1.2 影像学表现
所有病例术前均进行常规颈椎正、侧位X线片检查以及MRI扫描，12例患者行CT检查。主要表现为颈椎生理曲度变直或反曲（57 例） ， 椎间隙狭窄（65 例） ，椎体前后缘骨赘形成（66 例）。MRI 均提示2个或2 个以上椎间盘退变、突出、局部增生压迫相应节段脊髓，36例于T2W像显示脊髓内高信号或信号异常。本组中单阶段脊髓受累31例，双阶段脊髓受累27 例，三个或三个以上阶段脊髓受累10例。
1.3 手术方式
前路手术50例，其中颈前路减压植骨融合内固定术42例，颈前路减压植骨融合术4例，人工颈椎间盘置换术4例。后路手术18例，其中后路椎板切除减压术6例，后路单开门式颈椎管成形扩大术12例。
1.4 纳入标准及神经功能评价
获得手术前后完整神经功能资料并术前JOA评分均≤8的慢性压迫性颈脊髓病患者为纳入标准。所有68例患者均在新疆医科大学一附院脊柱外科行手术。采用日本骨科学会JOA[1] （Japanese Orthopedics Association）评分标准及平林法[2]改善率评定。。改善率（recovery rate RR）=（术后评分- 术前评分）/（17分-术前评分）×100%。RR大于75%为“优”；50%～74%为“良”；25%～49%为“中”，0%～24%为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS16统计软件，统计结果JOA评分及改善率的均数表示，由配对t检验，方差齐性检验，方差分析等分析各参数的统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后神经功能改善情况：
术前JOA评分2～8分，平均6.9分。术后随访时JOA评分8～16分，平均12.9分。平均改善率为59.5%。其中优（16例），良（30例），中（17例），差（5例），优良率为67.7%。
术后JOA评分大于术前组，平均增加5.9，差别具有统计学意义（t=-23.886，P=0.000）。表明减压手术对重症慢性压迫性颈脊髓病患者有效。
2.2 性别与疗效的关系
2.3 不同年龄与疗效之间关系
68例患者按年龄分三组。A组≤50岁（23例），B组50～65岁（27例），C组≥65岁（18例）。
三组患者平均改善率分别为74.7%，55.5%，43%，随着年龄的增大平均改善率降低。差别具统计学意义（F =19.53，P=0.00）。年龄大的组其疗效比年龄小的组差。
2.4 术前T2脊髓信改变与无脊髓信号改变患者疗效比较
2.5 不同病程的患者疗效比较 2.6 不同的脊髓受压阶段数患者疗效比较
2.7 不同手术时间的两组患者疗效比较
2.8 不同颈椎管直径患者疗效比较
表明2颈椎管前后径/椎体前后径（CBR）不同患者术后疗效差别具有统计学意义（t =5.40，P=0.00）。术前颈椎管前后径/椎体前后径比例大于0.8者疗效明显好于小于0.8者。
3 讨论
在本研究68例重症慢性压迫性颈脊髓病患者术前、术后JOA评分变化明显，其差别具有统计学意义。表明颈椎前路手术有效，在一定程度上改善了患者的病情。述：
3.1 手术方法的选择
国外Kenichi shinomiya[3]等对80例前路减压的OPLL患者进行多年的随访报道5年后平均改善率70.3%。谌宏军[4]等认为颈椎前路减压术相对于后路手术有较高的植骨融合率，前路手术中可行椎间植骨，既可维持撑开高度，又可保证植骨块与相邻椎体界面的充分融合。车彪等[5]发现颈前路减压融合钛板内固定治疗CSM，术后神经功能恢复优良率为85.5%，椎间植骨融合率为100%。
国外有学者报道[6] 后路椎板切除减压术治疗后纵韧带骨化症平均改善率39.2%。Chiba等[7]对80 例后路手术患者进行了平均14年的随访，在术后5年时改善率为62.7%，在末次随访时改善率为55%。Maxwell Boakye[8]等报道后路手术术后并发症的发生率比前路手术高。
3.2 影响疗效的因素
不同学者对老年颈脊髓病患者减压手术疗效的影响因素有不同的看法。这可能与不同学者采用不同研究方法有关。
本组研究显示年龄、病程、术前脊髓信号改变、颈椎椎管矢状径/椎体矢状径等因素对术后疗效有显著影响。本研究68例患者根据年龄分三组。A组35～50岁（23例），B组50～65岁（27例），C组65～80岁（例）。A、B组（年龄35-65岁）中脊髓性颈椎病较多，随着年龄的增大颈椎间盘突出症患者增多，在C组颈椎间盘突出症占多数。本研究发现随着年龄的增长改善率逐渐下降。三组之间改善率差别有统计学意义，表明年龄是影响减压手术疗效的主要因素。虽然疗效与年龄有关、但年龄大于65岁的C组患者术后JOA平分平均由4升至13，平均改善率为40%。表明即使年龄较大减压手术还是在一定程度上改善了患者的病情，是有效的治疗方法。这与 Hideki Nagashima[9]的报道一致。
慢性压迫所致的脊髓病理变化是一个从可逆到不可逆损害的过程，一般认为病程越长，病变发展越严重。本研究结果表明，以发病6个月之内手术疗效最好，而病程在6月以上患者的术后改善明显下降，说明时间因素在疾病预后上的重要作用。这可能是由于病程越长，后纵韧带、椎间盘组织骨化愈重，神经脊髓粘连严重，手术难度大，减压不易彻底。也可能是由于脊髓受压较长时间后，脊髓白质内传导束脱髓鞘改变，引起脊髓继发性缺血，尤其是脊髓前动脉栓塞造成该节段所匹配供应的脊髓坏死。
脊髓受压后引起髓内异常信号的病理基础尚不甚清楚。根据尸检结果认为颈脊髓病患者脊髓中常出现脱髓鞘、胶质增生，甚至坏死和囊变，这些改变和脊髓受压有关。本组术前T2象脊髓内有异常信号者36例，本研究表明术前T2无脊髓信号改变患者其疗效明显好于术前脊髓信号改变者（t=6.13，P=0.00）。提示这类患者施行手术治疗时对预后不能持过高希望。本研究还显示，脊髓受压阶段数不同的三组患者疗效差别无统计学意义。这结论与我们传统所持的认识，既：患者脊髓受压阶段越多，术后疗效越差，不相符合。
总结上述研究发现，我们认为，手术疗效与患者术前病程长短、患者年龄，术前T2脊髓信号改变，术前颈椎管前后径/椎体前后径有关，虽与脊髓受压阶段数，性别，手术持续时间无关，但还须进一步观察确定统计学结论的正确性。在一定意义上表明JOA评分严重但病程较短、脊髓无信号改变、年龄较小，术前颈椎管前后径/椎体前后径较大的病人，如果手术治疗果断及时，仍可取得较为满意的疗效。
参考文献：
[1] Japanese Orthopedic Association.Criteria on the evaluation of the treatment of cervica lmyelopathy [J]. Jpn Orthop Assoc 1976， 50：5.
[2] Hirabayashi K，Miyakawa J，et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine，1981，6：354-364
[3] Kenichi S， Tadashi M ，et al. anterior cervical decompression for cervical myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament，department of orthopaedic and spinal surgery，[J]，school of medicine， 2008， 45：113-8519
[4] 谌宏军，刘仲前，万仑，等.脊髓型颈椎病手术治疗64例效果评价[J]，实用医院临床杂志，2009，9（6）5
[5] 车彪，邵增务，杨述华，等.颈前路减压融合钛板内固定治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：18-20.
[6] Won-Sang Cho， Chun-Kee Chung， Tae-Ahn Jahng， et al. Post-Laminectomy Kyphosis in Patients with Cervical Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament：Does It Cause Neurological Deterioration？[J] Korean Neurosurg Soc ， 2008，43：259-264，
[7] Chiba K，Ogawa Y，Ishii K，et al. Long-term results of expansive open -door laminoplasty for cervical myelopathy -average14-year follow-up study[J].Spine，2006，31（26）：2998-3005.
[8] Maxwell B et al. Surgery for Cervical Spinal Cord Compression in Patients with Multiple Sclerosis[J]. Neurosurgery 2008：6：2 ：2 （2）
[9] Hideki N， Yasuo M， Hideki Y， et al .Clinical Features and Surgical Outcomes of Cervical Myelopathy in the Elderly Clinical orthopaedics and related research.[J] Spine，2006 ，44：140–145，
作者简介：
阿不都乃比.艾力，硕士，主治医师，新疆医科大学第六附属医院，脊柱外科2科，研究方向：脊柱疾病外科治疗。
通讯作者：
盛伟斌，新疆医科大学第一附属医院，主任医师，博士生导师，研究方向：脊柱外科。