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鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急诊，其中难治性鼻出血仍是鼻科疑难病之一，其最棘手的问题是找不到准确的出血点，然后进行有效的治疗。本文对我科2011年8月至2013年12月借助鼻内窥镜治疗难治性鼻出血的236例患者临床疗效进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
难治性鼻出血的入选标准：常规前鼻镜检查未发现明确出血点并经规范的鼻腔填塞（包括：前鼻孔和后鼻孔填塞）仍未能控制的鼻出血。 所有患者完善血常规，凝血功能等检查，部分行鼻窦CT，以排除血液系统疾病或鼻-鼻窦病变造成的出血。其中男164例，女72例，年龄17～76 岁，平均58.6岁。均为单侧鼻腔出血，所有病人均在外院（71.2%）或我院经过多次前鼻孔和（或）后鼻孔填塞，病程0.8～19天，平均3.2d，其中合并高血压119例（50.4% ） ，糖尿病48例（ 20.3%） ，鼻中隔较明显偏曲98例（ 41.5%）。
1.2 方法
全部患者均取仰卧，操作前测血压，生命体征平稳时撤除鼻腔内填塞物，用含1%丁卡因加麻黄素棉片进行出血侧鼻腔黏膜表面麻醉和收缩，采用0°或30°鼻内镜探查，在吸引器引导下寻找出血点，从前向后，自下而上，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲、鼻道、鼻腔顶后、鼻孔及鼻咽部，重点检查下鼻道穹隆顶部、嗅裂、鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域多可探明出血点，有部分患者检查时未见活动性鼻出血，可仔细寻找，用吸引器轻触小的黏膜隆起是即可引起再次出血，从而确定出血部位，出血点行电凝局部烧灼止血，电凝时间不宜过长，不可过度凝固，黏膜发白，出血停止即可，部分电凝后的创面用少量凡士林纱条，纳西棉或膨海面填压，出血停止后可涂抹人表皮生长因子凝胶，鼻腔点薄荷脑滴鼻剂等对症。
1.3 疗效判定标准
治愈：3个月内原鼻腔出血点无再次出血，黏膜愈合良好；有效：出血量、出血次数、较治疗前明显减少：无效：创面无明显变化，出血量或出血次数无变化或加重。
2 结果
鼻内镜下见出血部位嗅裂区103例（42.4%）；：下鼻道穹窿部43例（17.7%）；鼻中隔中后段下部39例（16.1%）；中鼻道19例（7.8%）；散在出血点16例（6.6%）；鼻中隔利特尔区12例（4.9%）；未发现明显出血点11例（4.5%）。1次性治愈213例（87.7%），第2或3次治疗后治愈27例（11.1%），3例无效，经介入栓塞止血。随访3-6个月，所有患者恢复良好，无再次鼻出血，鼻腔黏膜坏死，鼻中隔穿孔等并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科临床最常见急诊，可由鼻部疾病或全身疾病引起病。处理不当或不及时可导致严重并发症。对于难治性鼻出血采用传统的鼻腔填塞止血法治疗，此方法止血失败的主要原因是没有对出血点进行有效的处理或者只是盲目地处理，值得强调的是鼻腔后段的出血有25-52%的鼻腔填塞效果欠佳，鼻腔填塞对患者来讲也是非常痛苦的，而且鼻腔填塞还会引起诸多并发症，如：鼻中隔黏膜广泛糜烂、坏死，鼻中隔穿孔，鼻窦继发感染，中耳积液，失血性贫血，昏厥甚至少见的感染性休克综合征等并发症，以及严重的低氧血症[1]。因此找到明确的出血点是鼻腔止血的关键也是难点。陈晓云等[2]认为有多次填塞病史者，鼻腔创面多而大，寻找出血灶难度加大，填塞所造成的创面容易和真正的出血灶混淆，这是导致术后再出血的另一因素，建议放弃盲目鼻腔填塞，避免鼻黏膜损伤，尽早行鼻内镜检查降低再出血率。
传统观点认为[2]下鼻道外侧壁后部的Woodruff静脉丛是顽固性鼻出血的主要部位，近年来该观点受到众多学者的质疑，杨大章[3]等认为难治性鼻出血易发生于下鼻道穹隆顶部，嗅裂区鼻中隔面，中鼻道后上部3个区域，与其局部空间形态呈直角转折有关。在这些区域内血管承受的血流冲击压力与空气层流压力相对较大，临床上难治性鼻出血之所以难治多 因这些区域隐蔽深。难治性鼻出血多为动脉性出血，常呈阵发性发作，即使在前后鼻孔填塞的情况下也可发作。本组有的患者主要出血点为：嗅裂区 （42.4%），下鼻道穹窿部（17.7%）； （16.1%），与上述报道基本一致。
随着内镜技术的不断发展和完善，鼻内镜被广泛应用于难治性鼻出血的治疗，鼻内镜具有视野清晰，视角广、术中解剖清楚、图像清晰等优点，具有治疗精确、创伤性小、方便快捷、安全有效的优点，可迅速查找出血部位并给予相应处置。使手术进行到以前不易到达的区域，从而将以前传统的破坏性手术转变为在准确有效止血的基础上，尽可能保留鼻腔生理功能恢复的功能性手术，而且让治疗伤害性变小[4]。本研究发现鼻内镜治疗难治性鼻出血愈率高、不良反应小等优势，在有效减少出血次数和出血量的同时，迅速改善了患者鼻组织的正常生理机能，对难治性鼻出血的治疗具有十分重要的临床价值。
参考文献：
[1] 王正敏， 陆书昌主编.现代耳鼻咽喉科学[M].北京：人民军医出版社， 2001， 319-320.
[2] 陈晓云，汪静，波张悦等. 难治性鼻出血治疗的探讨[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16（6）：343-344.
[3] 杨大章，程靖，宁韩军等. 难治性鼻出血的出血部位及治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2005，40（5），360-362.
[4] 韩德民，周兵. 鼻内镜外科学[M]. 北京人民卫生出版社，2012：258-260.
1 资料与方法
1.1 临床资料
难治性鼻出血的入选标准：常规前鼻镜检查未发现明确出血点并经规范的鼻腔填塞（包括：前鼻孔和后鼻孔填塞）仍未能控制的鼻出血。 所有患者完善血常规，凝血功能等检查，部分行鼻窦CT，以排除血液系统疾病或鼻-鼻窦病变造成的出血。其中男164例，女72例，年龄17～76 岁，平均58.6岁。均为单侧鼻腔出血，所有病人均在外院（71.2%）或我院经过多次前鼻孔和（或）后鼻孔填塞，病程0.8～19天，平均3.2d，其中合并高血压119例（50.4% ） ，糖尿病48例（ 20.3%） ，鼻中隔较明显偏曲98例（ 41.5%）。
1.2 方法
全部患者均取仰卧，操作前测血压，生命体征平稳时撤除鼻腔内填塞物，用含1%丁卡因加麻黄素棉片进行出血侧鼻腔黏膜表面麻醉和收缩，采用0°或30°鼻内镜探查，在吸引器引导下寻找出血点，从前向后，自下而上，先检查鼻中隔，再检查各鼻甲、鼻道、鼻腔顶后、鼻孔及鼻咽部，重点检查下鼻道穹隆顶部、嗅裂、鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域多可探明出血点，有部分患者检查时未见活动性鼻出血，可仔细寻找，用吸引器轻触小的黏膜隆起是即可引起再次出血，从而确定出血部位，出血点行电凝局部烧灼止血，电凝时间不宜过长，不可过度凝固，黏膜发白，出血停止即可，部分电凝后的创面用少量凡士林纱条，纳西棉或膨海面填压，出血停止后可涂抹人表皮生长因子凝胶，鼻腔点薄荷脑滴鼻剂等对症。
1.3 疗效判定标准
治愈：3个月内原鼻腔出血点无再次出血，黏膜愈合良好；有效：出血量、出血次数、较治疗前明显减少：无效：创面无明显变化，出血量或出血次数无变化或加重。
2 结果
鼻内镜下见出血部位嗅裂区103例（42.4%）；：下鼻道穹窿部43例（17.7%）；鼻中隔中后段下部39例（16.1%）；中鼻道19例（7.8%）；散在出血点16例（6.6%）；鼻中隔利特尔区12例（4.9%）；未发现明显出血点11例（4.5%）。1次性治愈213例（87.7%），第2或3次治疗后治愈27例（11.1%），3例无效，经介入栓塞止血。随访3-6个月，所有患者恢复良好，无再次鼻出血，鼻腔黏膜坏死，鼻中隔穿孔等并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻咽喉科临床最常见急诊，可由鼻部疾病或全身疾病引起病。处理不当或不及时可导致严重并发症。对于难治性鼻出血采用传统的鼻腔填塞止血法治疗，此方法止血失败的主要原因是没有对出血点进行有效的处理或者只是盲目地处理，值得强调的是鼻腔后段的出血有25-52%的鼻腔填塞效果欠佳，鼻腔填塞对患者来讲也是非常痛苦的，而且鼻腔填塞还会引起诸多并发症，如：鼻中隔黏膜广泛糜烂、坏死，鼻中隔穿孔，鼻窦继发感染，中耳积液，失血性贫血，昏厥甚至少见的感染性休克综合征等并发症，以及严重的低氧血症[1]。因此找到明确的出血点是鼻腔止血的关键也是难点。陈晓云等[2]认为有多次填塞病史者，鼻腔创面多而大，寻找出血灶难度加大，填塞所造成的创面容易和真正的出血灶混淆，这是导致术后再出血的另一因素，建议放弃盲目鼻腔填塞，避免鼻黏膜损伤，尽早行鼻内镜检查降低再出血率。
传统观点认为[2]下鼻道外侧壁后部的Woodruff静脉丛是顽固性鼻出血的主要部位，近年来该观点受到众多学者的质疑，杨大章[3]等认为难治性鼻出血易发生于下鼻道穹隆顶部，嗅裂区鼻中隔面，中鼻道后上部3个区域，与其局部空间形态呈直角转折有关。在这些区域内血管承受的血流冲击压力与空气层流压力相对较大，临床上难治性鼻出血之所以难治多 因这些区域隐蔽深。难治性鼻出血多为动脉性出血，常呈阵发性发作，即使在前后鼻孔填塞的情况下也可发作。本组有的患者主要出血点为：嗅裂区 （42.4%），下鼻道穹窿部（17.7%）； （16.1%），与上述报道基本一致。
随着内镜技术的不断发展和完善，鼻内镜被广泛应用于难治性鼻出血的治疗，鼻内镜具有视野清晰，视角广、术中解剖清楚、图像清晰等优点，具有治疗精确、创伤性小、方便快捷、安全有效的优点，可迅速查找出血部位并给予相应处置。使手术进行到以前不易到达的区域，从而将以前传统的破坏性手术转变为在准确有效止血的基础上，尽可能保留鼻腔生理功能恢复的功能性手术，而且让治疗伤害性变小[4]。本研究发现鼻内镜治疗难治性鼻出血愈率高、不良反应小等优势，在有效减少出血次数和出血量的同时，迅速改善了患者鼻组织的正常生理机能，对难治性鼻出血的治疗具有十分重要的临床价值。
参考文献：
[1] 王正敏， 陆书昌主编.现代耳鼻咽喉科学[M].北京：人民军医出版社， 2001， 319-320.
[2] 陈晓云，汪静，波张悦等. 难治性鼻出血治疗的探讨[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16（6）：343-344.
[3] 杨大章，程靖，宁韩军等. 难治性鼻出血的出血部位及治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2005，40（5），360-362.
[4] 韩德民，周兵. 鼻内镜外科学[M]. 北京人民卫生出版社，2012：258-260.