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摘要：目的:探讨体内外结合打结法在腹腔镜手术中的应用。方法:2011年7月～2013年7月我科腹腔镜手术中161例应用了体内外结合打结技术，其中腹腔镜胆囊切除术56例（包括单孔腹腔镜胆囊切除术13例）、腹腔镜阑尾切除术78例（包括单孔腹腔镜阑尾切除术16例）、腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术12例、腹腔镜胆总管切开取石15例。其中男性67例，女性94例，年龄17~82岁，平均44.7岁。结果:161例患者均成功完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。术后2例患者发生伤口感染，经伤口敞开换药清洗后痊愈，2例患者发生少量胆漏，经充分引流后自愈，无一例发生术后胃肠瘘、腹腔内出血、肠梗阻、腹腔脓肿。结论:体内外结合打结法操作简便，安全可靠性高，适用于多种情形下的打结操作，值得在腹腔镜手术中推广应用。
关键词：腹腔镜；体内外结合；打结
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0083-02
自1987年法国医生Mouret完成世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过二十多年的发展，随着器械和技术水平的进步，腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后并发症少等优点得到普遍的认可，腹腔镜技术已经广泛应用于肝胆外科、胃肠外科、疝外科、泌尿外科、妇科、胸外科等多个领域。在普外科范畴内，腹腔镜手术已被应用于除肝移植以外的绝大部分腹部手术。目前在腹腔镜手术中对于重要管道结构的闭合处理，更多的依靠金属钛夹、可吸收生物夹或直线切割闭合器等器械，但许多情况下仍需应用腹腔镜下打结技术，这是一名合格的微创外科医师必须掌握的技能。而对于腹腔镜下的胃十二指肠穿孔修补、胃间质瘤切除、胃底折叠术、经腹腔内腹股沟疝修补、胆总管切开取石、胆总管囊肿切除等需要关闭创面或需手工吻合的手术，腹腔镜下缝合打结技术的水平则是决定手术成败的关键。笔者结合前人经验，构想并使用了两种体内外结合打结的方法，操作简便，无需特殊器械，且可实现单钳打结、轻柔打结，已初步应用于多例腹腔镜手术中，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:
2011年7月～2013年7月我科完成的腹腔镜手术中共有161例应用了体内外结合打结技术，其中腹腔镜胆囊切除术56例（包括单孔腹腔镜胆囊切除术13例）、腹腔镜阑尾切除术78例（包括单孔腹腔镜阑尾切除术16例）、腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术12例、腹腔镜胆总管切开取石15例。其中男性67例，女性94例，年龄17~82岁，平均44.7岁。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜胆囊切除术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位（单孔手术采用分腿位），术者及持镜者均位于患者左侧（单孔手术术者位于两腿之间）。取三孔法（脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线）或经脐单孔法入腹，调整体位至头高足低左倾位，分离胆囊周围粘连，分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，分别应用体内外结合打结法结扎两道，远端以金属钛夹夹闭，胆囊管及胆囊动脉相邻较近者亦可一起结扎。剪断胆囊管及胆囊动脉，分离胆囊床，完整切除胆囊。
1.2.2 腹腔镜阑尾切除术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐上、脐与耻骨联合连线中点、右腹直肌外侧缘）或经脐单孔法入腹，调整体位至头低足高左倾位，分离阑尾周围粘连，超声刀凝固切断阑尾系膜，游离至阑尾根部，应用体内外结合打结法结扎两道，远端以金属钛夹夹闭，离断阑尾并取出标本。
1.2.3 腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐下、左上腹、右上腹）或经脐单孔法入腹，调整体位至头高足低左倾位，找到穿孔部位，以带针缝线间断缝合，应用体内外结合法打结，关闭穿孔，清洗腹腔并留置引流管。
1.2.4 腹腔镜胆总管切开取石术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐上、剑突下与脐连线中点、右肋缘下锁骨中线），调整体位至头高足低左倾位，先分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉并应用体内外结合法结扎，暂不离断留作牵引，纵行切开胆总管，以胆道镜探查并取出结石，放置T形管，以带针缝线间断缝合胆总管切口，应用体内外结合法打结。最后切除胆囊。
1.3 体内外结合打结方法
1.3.1 送结法：为体外推结法基础上发展而来，但无需特制推结器。使用全长50cm以上的丝线，一线头留于体外，另一线头经Trocar置入体内，绕过待结扎结构后经Trocar拖出体外，体外以手法做单结或外科结后，仍将一个线头留在体外，另一线头以腔镜弯钳送入体内，一并将结头带入体内，注意弯钳通过通道时勿插入线圈内，然后一手在体外拉线，另一手持腔镜弯钳在体内拉线，收紧结头。接下来可将线头拖出体外依前法打后继的第二和第三个结，亦可按后面所述的递线法打后继的结。简言之，体外做结，送结入腹，体内外收结。此法适用于单纯结扎，而不适用于缝合过程中的打结。
1.3.2 递线法：与体内递线法不同，无需两把腔镜钳反复递线做结，亦即吴新军等[2]所述的单钳打结法以及Thanakumar等[3] 所述腔内单手O形打结法。用全长50cm以上的丝线，一线头留于体外，另一线头经Trocar置入体内，绕过待结扎结构，以一把腔镜弯钳数次夹线传递，在体内做出单结或外科结，然后一手在体外拉线，另一手持腔镜弯钳在体内拉线，收紧结头。同法打后继的第二和第三个结。此法几可适用于各种场合的打结操作。
2 结果
161例患者均成功完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。腹腔镜胆囊切除手术时间30~90min，平均45min，腹腔镜阑尾切除手术时间20~60min，平均35min，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补手术时间45~120min，平均60min，腹腔镜胆总管切开取石手术时间60~130min，平均85min。术后2例患者（均为腹腔镜阑尾切除术）发生伤口感染，经伤口敞开换药清洗后痊愈，2例患者（包括1例腹腔镜胆囊切除及1例腹腔镜胆总管切开取石）发生少量胆漏，经充分引流后分别于术后3天及5天自愈，无一例发生术后胃肠瘘、腹腔内出血、肠梗阻、腹腔脓肿。
3 讨论
腹腔镜下打结方法较多，传统分为体外法和体内法。体外法指收结时双侧线头均位于体外的打结方法，通常需使用各种推结器[4] 。体内法指收结时双侧线头均位于腹腔内的打结方法，又可分为常规绕结法、时钟结法、递线法等，各有优缺点及适应情况[5] 。笔者定义的体内外结合打结法是指收结时一侧线头在体外、一侧线头在体内的打结方法，除前面介绍的两种方法外，尚有王秋生[6] 介绍的中国结亦可归入体内外结合法，适用于缝合过程中的打结，但需使用直针或雪橇针，因此在笔者所行手术中并未应用。众多的打结方法并无绝对的优劣，应根据术中具体情况、器械情况、术者经验与习惯综合考慮选用，笔者认为体内外结合打结法存在如下优点：
（1）操作简便、迅速。相比初学者难以掌握的各种体内打结法，体内外结合法操作难度不大，易于上手。徐安安等[1]的实验结果显示，腔内单手O形打结法（即本文的递线法）所需时间最短，诚然该实验是在单孔腹腔镜下对比的结果，但就笔者经验，在常规腹腔镜下该法操作速度亦不输于其他打结方式。
（2）利于暴露。因可实现单钳打结，意味着可使用另一空闲器械进行牵引暴露等重要工作。尤其在三孔法腹腔镜胆囊切除术中，如果使用体内打结法，术者双手器械均需参与打结操作，无法进行有效的胆囊壶腹牵引，致使胆囊三角无法充分暴露，即使勉强打结也是盲目打结，既无法确认打结位置是否正确，也无法确认结头有无松动。而使用体内外结合法打结可将空闲的左手器械交由助手进行胆囊牵引，提高打结的安全性和可靠性。
（3）適用于单孔腹腔镜手术。本组患者中有29例单孔腹腔镜手术，笔者深有体会，由于各平行器械"筷子效应"的存在，以及视野的受限，传统的各种操作相比三孔法腹腔下更为困难，而尽量减少同时在腹腔内的操作器械是避免器械冲突的方法之一。传统的体内打结法需两把器械同时操作，在单孔腹腔镜下难度极大；体外推结法只需一把器械，但需用特制推结器，且推结过程需维持线袢的张力以防止线袢从推结器中脱落，对组织有割锯作用，不适合炎症水肿较重、组织脆弱的阑尾手术或胃十二指肠穿孔手术。而体内外结合打结法只需单钳操作，亦无需带张力操作，是单孔腹腔镜下理想的打结方法。
（4）适用于高张力打结。尤其在炎症水肿较重的胃十二指肠穿孔手术中，缝合打结过程张力较大，难以收紧结头，打紧后亦容易松动。虽可按陈国春等[7] 所述使用滑结的方法，但张力过高者往往需助手以钳夹住结头辅助打结，这意味着要增加一个戳孔行四孔法腹腔镜。而笔者所行三孔法手术中使用了体内外结合法，只需单钳操作，空闲的左手器械则可交给助手来夹线，无需增加戳孔。
（5）适用于轻柔打结。对于炎症水肿或质地脆弱的组织，打结过程过高的张力会割裂组织，导致相关结构破坏、出血甚至术后漏液，此类腹腔镜手术对轻柔打结要求更高。体内绕结法及时钟结法需将线袢缠绕在钳上，不熟练者在打结过程中易带张力操作，导致对脆弱组织的割裂，且在打第二个结的时候易牵动线袢导致第一个结头松开；体外打结法在推结过程中需维持线袢的张力，对组织的割锯作用自然不言而喻。体内外结合法则可实现轻柔操作，徐安安等[1]的实验结果也显示，腔内单手O形打结法（即本文的递线法）所消耗载荷最小。笔者所行腹腔镜胆囊切除手术中曾有2例胆囊床分离过程中出现肝脏活动性出血，电凝法、压迫法均无法止血，遂以3-0Prolene线行八字缝合，以体内外结合法打结止血，由此可见在肝脏等质地脆弱的器官上以此法行缝合打结亦为可行。
4 结论
综上所述，体内外结合打结法操作简便，安全可靠性高，适用于多种情形下的打结操作，可实现单钳打结、轻柔打结，值得在腹腔镜手术中推广应用。
参考文献
[1] 徐安安, 苏远涛, 朱江帆, et al. 经脐入路腹腔镜手术不同打结方法的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志,2013(04):277-280.
[2] 吴新军, 聂剑宏, 曹峻荣. 腹腔内单钳打结法在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 肝胆外科杂志,2009(06):480.
[3] Thanakumar J, John P H. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic surgery.[J]. J Minim Access Surg,2011,7(1):112-115.
[4]林建华, 李朝龙. 自制打结器在腹腔镜胆囊切除中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志,2001(10):636-637.
[5] 唐吉祥. 腹腔镜下多种腔内打结方法运用[J]. 重庆医学,2008(15):1680-1681.
[6] 王秋生. 腹腔镜缝合打结技术的临床应用价值[J]. 中国实用外科杂志,1998(05):19-20.
[7] 陈春国, 袁爱军, 许海周, et al. 腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术打结技巧的分析[J]. 腹腔镜外科杂志,2013(03):183-185.
关键词：腹腔镜；体内外结合；打结
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)05-0083-02
自1987年法国医生Mouret完成世界首例腹腔镜胆囊切除术以来，经过二十多年的发展，随着器械和技术水平的进步，腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后并发症少等优点得到普遍的认可，腹腔镜技术已经广泛应用于肝胆外科、胃肠外科、疝外科、泌尿外科、妇科、胸外科等多个领域。在普外科范畴内，腹腔镜手术已被应用于除肝移植以外的绝大部分腹部手术。目前在腹腔镜手术中对于重要管道结构的闭合处理，更多的依靠金属钛夹、可吸收生物夹或直线切割闭合器等器械，但许多情况下仍需应用腹腔镜下打结技术，这是一名合格的微创外科医师必须掌握的技能。而对于腹腔镜下的胃十二指肠穿孔修补、胃间质瘤切除、胃底折叠术、经腹腔内腹股沟疝修补、胆总管切开取石、胆总管囊肿切除等需要关闭创面或需手工吻合的手术，腹腔镜下缝合打结技术的水平则是决定手术成败的关键。笔者结合前人经验，构想并使用了两种体内外结合打结的方法，操作简便，无需特殊器械，且可实现单钳打结、轻柔打结，已初步应用于多例腹腔镜手术中，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:
2011年7月～2013年7月我科完成的腹腔镜手术中共有161例应用了体内外结合打结技术，其中腹腔镜胆囊切除术56例（包括单孔腹腔镜胆囊切除术13例）、腹腔镜阑尾切除术78例（包括单孔腹腔镜阑尾切除术16例）、腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术12例、腹腔镜胆总管切开取石15例。其中男性67例，女性94例，年龄17~82岁，平均44.7岁。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜胆囊切除术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位（单孔手术采用分腿位），术者及持镜者均位于患者左侧（单孔手术术者位于两腿之间）。取三孔法（脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线）或经脐单孔法入腹，调整体位至头高足低左倾位，分离胆囊周围粘连，分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，分别应用体内外结合打结法结扎两道，远端以金属钛夹夹闭，胆囊管及胆囊动脉相邻较近者亦可一起结扎。剪断胆囊管及胆囊动脉，分离胆囊床，完整切除胆囊。
1.2.2 腹腔镜阑尾切除术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐上、脐与耻骨联合连线中点、右腹直肌外侧缘）或经脐单孔法入腹，调整体位至头低足高左倾位，分离阑尾周围粘连，超声刀凝固切断阑尾系膜，游离至阑尾根部，应用体内外结合打结法结扎两道，远端以金属钛夹夹闭，离断阑尾并取出标本。
1.2.3 腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐下、左上腹、右上腹）或经脐单孔法入腹，调整体位至头高足低左倾位，找到穿孔部位，以带针缝线间断缝合，应用体内外结合法打结，关闭穿孔，清洗腹腔并留置引流管。
1.2.4 腹腔镜胆总管切开取石术：采用常规腹腔镜器械。患者取仰卧位，术者及持镜者均位于患者左侧。取三孔法（脐上、剑突下与脐连线中点、右肋缘下锁骨中线），调整体位至头高足低左倾位，先分离胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉并应用体内外结合法结扎，暂不离断留作牵引，纵行切开胆总管，以胆道镜探查并取出结石，放置T形管，以带针缝线间断缝合胆总管切口，应用体内外结合法打结。最后切除胆囊。
1.3 体内外结合打结方法
1.3.1 送结法：为体外推结法基础上发展而来，但无需特制推结器。使用全长50cm以上的丝线，一线头留于体外，另一线头经Trocar置入体内，绕过待结扎结构后经Trocar拖出体外，体外以手法做单结或外科结后，仍将一个线头留在体外，另一线头以腔镜弯钳送入体内，一并将结头带入体内，注意弯钳通过通道时勿插入线圈内，然后一手在体外拉线，另一手持腔镜弯钳在体内拉线，收紧结头。接下来可将线头拖出体外依前法打后继的第二和第三个结，亦可按后面所述的递线法打后继的结。简言之，体外做结，送结入腹，体内外收结。此法适用于单纯结扎，而不适用于缝合过程中的打结。
1.3.2 递线法：与体内递线法不同，无需两把腔镜钳反复递线做结，亦即吴新军等[2]所述的单钳打结法以及Thanakumar等[3] 所述腔内单手O形打结法。用全长50cm以上的丝线，一线头留于体外，另一线头经Trocar置入体内，绕过待结扎结构，以一把腔镜弯钳数次夹线传递，在体内做出单结或外科结，然后一手在体外拉线，另一手持腔镜弯钳在体内拉线，收紧结头。同法打后继的第二和第三个结。此法几可适用于各种场合的打结操作。
2 结果
161例患者均成功完成腹腔镜手术，无一例中转开腹。腹腔镜胆囊切除手术时间30~90min，平均45min，腹腔镜阑尾切除手术时间20~60min，平均35min，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补手术时间45~120min，平均60min，腹腔镜胆总管切开取石手术时间60~130min，平均85min。术后2例患者（均为腹腔镜阑尾切除术）发生伤口感染，经伤口敞开换药清洗后痊愈，2例患者（包括1例腹腔镜胆囊切除及1例腹腔镜胆总管切开取石）发生少量胆漏，经充分引流后分别于术后3天及5天自愈，无一例发生术后胃肠瘘、腹腔内出血、肠梗阻、腹腔脓肿。
3 讨论
腹腔镜下打结方法较多，传统分为体外法和体内法。体外法指收结时双侧线头均位于体外的打结方法，通常需使用各种推结器[4] 。体内法指收结时双侧线头均位于腹腔内的打结方法，又可分为常规绕结法、时钟结法、递线法等，各有优缺点及适应情况[5] 。笔者定义的体内外结合打结法是指收结时一侧线头在体外、一侧线头在体内的打结方法，除前面介绍的两种方法外，尚有王秋生[6] 介绍的中国结亦可归入体内外结合法，适用于缝合过程中的打结，但需使用直针或雪橇针，因此在笔者所行手术中并未应用。众多的打结方法并无绝对的优劣，应根据术中具体情况、器械情况、术者经验与习惯综合考慮选用，笔者认为体内外结合打结法存在如下优点：
（1）操作简便、迅速。相比初学者难以掌握的各种体内打结法，体内外结合法操作难度不大，易于上手。徐安安等[1]的实验结果显示，腔内单手O形打结法（即本文的递线法）所需时间最短，诚然该实验是在单孔腹腔镜下对比的结果，但就笔者经验，在常规腹腔镜下该法操作速度亦不输于其他打结方式。
（2）利于暴露。因可实现单钳打结，意味着可使用另一空闲器械进行牵引暴露等重要工作。尤其在三孔法腹腔镜胆囊切除术中，如果使用体内打结法，术者双手器械均需参与打结操作，无法进行有效的胆囊壶腹牵引，致使胆囊三角无法充分暴露，即使勉强打结也是盲目打结，既无法确认打结位置是否正确，也无法确认结头有无松动。而使用体内外结合法打结可将空闲的左手器械交由助手进行胆囊牵引，提高打结的安全性和可靠性。
（3）適用于单孔腹腔镜手术。本组患者中有29例单孔腹腔镜手术，笔者深有体会，由于各平行器械"筷子效应"的存在，以及视野的受限，传统的各种操作相比三孔法腹腔下更为困难，而尽量减少同时在腹腔内的操作器械是避免器械冲突的方法之一。传统的体内打结法需两把器械同时操作，在单孔腹腔镜下难度极大；体外推结法只需一把器械，但需用特制推结器，且推结过程需维持线袢的张力以防止线袢从推结器中脱落，对组织有割锯作用，不适合炎症水肿较重、组织脆弱的阑尾手术或胃十二指肠穿孔手术。而体内外结合打结法只需单钳操作，亦无需带张力操作，是单孔腹腔镜下理想的打结方法。
（4）适用于高张力打结。尤其在炎症水肿较重的胃十二指肠穿孔手术中，缝合打结过程张力较大，难以收紧结头，打紧后亦容易松动。虽可按陈国春等[7] 所述使用滑结的方法，但张力过高者往往需助手以钳夹住结头辅助打结，这意味着要增加一个戳孔行四孔法腹腔镜。而笔者所行三孔法手术中使用了体内外结合法，只需单钳操作，空闲的左手器械则可交给助手来夹线，无需增加戳孔。
（5）适用于轻柔打结。对于炎症水肿或质地脆弱的组织，打结过程过高的张力会割裂组织，导致相关结构破坏、出血甚至术后漏液，此类腹腔镜手术对轻柔打结要求更高。体内绕结法及时钟结法需将线袢缠绕在钳上，不熟练者在打结过程中易带张力操作，导致对脆弱组织的割裂，且在打第二个结的时候易牵动线袢导致第一个结头松开；体外打结法在推结过程中需维持线袢的张力，对组织的割锯作用自然不言而喻。体内外结合法则可实现轻柔操作，徐安安等[1]的实验结果也显示，腔内单手O形打结法（即本文的递线法）所消耗载荷最小。笔者所行腹腔镜胆囊切除手术中曾有2例胆囊床分离过程中出现肝脏活动性出血，电凝法、压迫法均无法止血，遂以3-0Prolene线行八字缝合，以体内外结合法打结止血，由此可见在肝脏等质地脆弱的器官上以此法行缝合打结亦为可行。
4 结论
综上所述，体内外结合打结法操作简便，安全可靠性高，适用于多种情形下的打结操作，可实现单钳打结、轻柔打结，值得在腹腔镜手术中推广应用。
参考文献
[1] 徐安安, 苏远涛, 朱江帆, et al. 经脐入路腹腔镜手术不同打结方法的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志,2013(04):277-280.
[2] 吴新军, 聂剑宏, 曹峻荣. 腹腔内单钳打结法在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 肝胆外科杂志,2009(06):480.
[3] Thanakumar J, John P H. One-handed knot tying technique in single-incision laparoscopic surgery.[J]. J Minim Access Surg,2011,7(1):112-115.
[4]林建华, 李朝龙. 自制打结器在腹腔镜胆囊切除中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志,2001(10):636-637.
[5] 唐吉祥. 腹腔镜下多种腔内打结方法运用[J]. 重庆医学,2008(15):1680-1681.
[6] 王秋生. 腹腔镜缝合打结技术的临床应用价值[J]. 中国实用外科杂志,1998(05):19-20.
[7] 陈春国, 袁爱军, 许海周, et al. 腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术打结技巧的分析[J]. 腹腔镜外科杂志,2013(03):183-185.