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摘要：目的：探讨不同固定术式应用于股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：取本院收治的90例股骨粗隆间骨折患者临床资料，随机分为PFNA 组（防旋型股骨近端髓内钉），DHS 组（动力髋螺钉），APFP组（股骨近端解剖型钢板），各30例。对比三组患者临床疗效。结果：PFNA 组优良率为100.00%，明显高于APFP组的86.67%、DHS 组的80.00% （P<0.05）。PFNA 组平均手术时间、平均住院时间明显较短，平均出血量、平均输血量明显低于DHS 组及APFP组 （P<0.05）。结论：PFNA 内固定术具有明显的微创性，可提高股骨粗隆间骨折治愈率，缩短骨折愈合时间，值得临床推广。
关键词：股骨粗隆间骨折；内固定术；应用疗效
Abstract： objective： to study the different fixed operation is applied to the clinical curative effect of intertrochanteric fracture. Method： we treated 90 cases of femoral intertrochanteric fractures in patients with clinical data， were randomly divided into PFNA group （anti spin proximal femoral intramedullary nail）， DHS group （dynamic hip screw）， APFP group （proximal femur anatomic plate）， 30 cases each. Compared three groups of patients with clinical efficacy. Results： the PFNA group was 100.00%， significantly higher than that of APFP 86.67%， DHS group 80.00% （P < 0.05）. PFNA group average operation time， average hospitalization time significantly shorter， blood loss， blood transfusion amount was lower than that in group and APFP DHS group （P < 0.05）. Conclusion： PFNA minimally invasive internal fixation has obvious， can improve the cure rate of intertrochanteric fractures， shorten fracture healing time， worth clinical promotion.
Keywords： intertrochanteric fracture. Internal fixation； Application effect of
股骨粗隆间骨折（ITF）是指股骨颈基底至小粗隆下平面区域内的骨折[1]。股骨粗隆间骨折大约占髋部骨折的60%，骨质疏松与跌倒为主要的原因。非手术疗法临床效果较差，容易造成髋关节内翻、下肢缩短或外旋等畸形发生情况，导致患者预后情况较差。由于股骨粗隆间部位血运丰富，骨折愈合较快，因此，早期手术方式被广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗中。PFNA 、APFPDHS等固定术作为股骨粗隆间骨折的常用方法，疗效各不相同。本院对收治的股骨粗隆间骨折实施不同的固定术式治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
取2013年12月～2014年12月本院收治的90例股骨粗隆间骨折患者临床资料，随机分为PFNA 组、DHS 组、APFP组，各30例。PFNA 组中男13例、女17例，年龄55～87岁，平均（58.92±5.39）岁。Evans 分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例、Ⅴ型3 例。DHS 组中男12例、女18例，年龄56～88岁，平均（58.12±4.90）岁。Evans 分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型7例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例、Ⅴ型5 例。APFP组中男11例、女19例，年龄57～89岁，平均（58.06±4.81）岁。Evans 分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型8例、Ⅳ型7例、Ⅴ型7 例。两组患者一般资料对比具可比性。
1.2 纳入标准
纳入标准[2]：（1）闭合性骨折；（2）均可良好耐受手术；（3）髋关节功能正常。排除标准：（1）病理性骨折；（2）伴其他部位骨折。
1.3治疗方法
术前给予患肢皮套牵引制动，对患者重要脏器功能状况进行综合评估，给予全身情况不良者支持治疗。入院7d内由同一组骨科医生完成手术操作。
1.3.1 PFNA 组治疗方法
PFNA 组闭合复位成功后，进行固定健侧下肢屈髋、屈膝、外展位等，患髋微屈、下肢伸直、内收位。取大粗隆上5cm左右作纵形切口，将臀肌筋膜切开，沿肌纤维方向将臀大肌分开，在大粗隆上开孔置导针于髓腔。于股骨近端髓腔内插入主钉，深度合适后调整前倾角，使主钉适当回抽，加压于骨折断端。同时，将1 枚导针置入股骨颈内，正位透视导针、侧位透视导针分别位于股骨颈中下1/3 工作通道、股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔。将股骨外侧皮质打开，将PFNA螺旋刀片沿导针方向打入并锁定。正确定位并打入远端1枚锁钉置入主钉尾帽。对于闭合复位不佳者，可行有限切开复位。术后留置引流胶片。
1.3.2 DHS 组治疗方法
于大粗隆下2 cm左右部位钻一小孔，导针置入股骨颈和头内，于透视下进行调整精确的颈干角和前倾角角度。对导针深度进行全面测量后，选取合适的粗纹螺钉。将组合绞刀退出后，螺钉置入关节面下5mm左右，并将DHS 钢板置入。术后留置负压引流管。 1.3.3 APFP 组治疗方法
取股骨上段外侧纵形切口，将骨折区显露，于直视引导下行复位。将APFP放置于粗隆部外侧，透视引导下，将3枚松质骨拉力螺钉打入股骨头颈内，安装骨折区远端皮质骨螺钉。术后留置负压引流管。
1.4观察指标
随访髋关节功能评定手术疗效，记录患者平均手术时间、平均住院时间、平均出血量、平均输血量等。术中平均出血量的计算构成包括：负压引流血量、纱布浸血量等。
1.5疗效判定
按Harris评分标准[3]：①优：Harris评分>90分；②良：Harris评分为81～90分；③可：Harris评分为70～80分；④差：Harris评分为<70分。优良率=（优+良）/总例数×100%
1.6统计学分析
SPSS22.0软件统计，计数、计量资料取X2、t检验， p<0.05，有统计学意义。
2结果
2.1 三组患者优良率比较
PFNA 组优良率为100.00%，明显高于APFP组的86.67%、DHS 组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 对比三组患者手术及住院情况
PFNA 组平均手术时间、平均住院时间明显较短，平均出血量、平均输血量明显低于DHS 组及APFP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
目前，内固定术种类多种多样，采取股骨粗隆间骨折的内固定术式治疗的关键在于维持骨折复位的稳定性。成功的内固定操作应与生物力学原理相符，避免对血运及组织造成严重的损伤。股骨粗隆间骨折的常用切开内固定方式包括：LPFP 、DHS等。LPFP 外形和弧度相匹配股骨近端外侧的解剖形状，其应力均匀分布于锁定螺钉，将减小对骨的切割，降低螺钉穿出股骨头的发生率。但LPFP属于髓外偏心固定，患者不宜早期下床活动，将延长其住院时间。DHS属于偏心的钉-板结构，其优势在于具备滑动加压功能，在股骨头内固定作用良好。但其弊端在于切口大、出血多、抗旋转能力差等。相关研究表明[4]，DHS 容易引起螺钉切割股骨头，螺钉稳定性较差，骨折移位风险高。由于受到骨折复位较差、骨量丢失、术后患肢过早负重行走等因素的影响，导致DHS治疗股骨粗隆间粉碎性骨折固定失效率较高。
PFNA作为一种新型的髓内固定系统，主要是针对老年骨质疏松患者研制而成的。通过一个部件，PFNA可实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性明显高于传统的螺钉系统。PFNA的设计以以螺旋刀片为主，可促进把持力增大，减少切割可能，因而，可有效改变DHS及LPFP的局限性。击入螺旋刀片后，可与周围松质骨紧贴，自动锁定刀片。通过PFNA 螺旋刀片打入过程中，骨质横切面是四边形有骨质隧道，可避免分离股骨头和股骨颈，有效预防螺钉松动等。PFNA 手术操作精细，螺旋刀片的使用可促进支撑面积增大，增强术后负重能力，从而降低内置物对骨的应力集中。以上表明，PFNA组优良率为100.00%，明显高于APFP组的86.67%、DHS 组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，与APFP组、DHS 组对比，PFNA治疗股骨粗隆间骨折，疗效更高。
PFNA定位装置精确，只需将外侧皮质打开便可自动完成抗旋转锁定，操作具有明显的无创性，可避免大出血，从而缩短手术时间，促进患者术后康复。以上表明，PFNA 组平均手术时间、平均住院时间明显较短，平均出血量、平均输血量明显低于DHS 组及APFP组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA 手术的关键点在于皮肤切开前保持复位[5]，把握前倾角，以避免骨折部位的分离，从而确保较高的临床效果。综上所述，相对于DHS 、APFP，PFNA治疗股骨粗隆间骨折，具有创伤小、出血少、恢复快、固定效果好等优点，有利于促进患者骨折的愈合，值得临床推广。
参考文献：
[1]刘海波，赵枫，曹杰.不同内固定术在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值[J]. 中国保健营养，2012，22（11）：4257-4258.
[2]孔祥安，董力军，金韡，等.髓内固定与钉板固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].安徽医学，2014，3（4）：454-456.
[3]胡波.DHS和PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国社区医师，2015，1（2）：45-45.
[4]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等. 三种内固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，6 （27）：500-501.
[5]顾春生，崇汉卿.股骨粗隆间骨折不同内固定术式的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1107-1108.
关键词：股骨粗隆间骨折；内固定术；应用疗效
Abstract： objective： to study the different fixed operation is applied to the clinical curative effect of intertrochanteric fracture. Method： we treated 90 cases of femoral intertrochanteric fractures in patients with clinical data， were randomly divided into PFNA group （anti spin proximal femoral intramedullary nail）， DHS group （dynamic hip screw）， APFP group （proximal femur anatomic plate）， 30 cases each. Compared three groups of patients with clinical efficacy. Results： the PFNA group was 100.00%， significantly higher than that of APFP 86.67%， DHS group 80.00% （P < 0.05）. PFNA group average operation time， average hospitalization time significantly shorter， blood loss， blood transfusion amount was lower than that in group and APFP DHS group （P < 0.05）. Conclusion： PFNA minimally invasive internal fixation has obvious， can improve the cure rate of intertrochanteric fractures， shorten fracture healing time， worth clinical promotion.
Keywords： intertrochanteric fracture. Internal fixation； Application effect of
股骨粗隆间骨折（ITF）是指股骨颈基底至小粗隆下平面区域内的骨折[1]。股骨粗隆间骨折大约占髋部骨折的60%，骨质疏松与跌倒为主要的原因。非手术疗法临床效果较差，容易造成髋关节内翻、下肢缩短或外旋等畸形发生情况，导致患者预后情况较差。由于股骨粗隆间部位血运丰富，骨折愈合较快，因此，早期手术方式被广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗中。PFNA 、APFPDHS等固定术作为股骨粗隆间骨折的常用方法，疗效各不相同。本院对收治的股骨粗隆间骨折实施不同的固定术式治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
取2013年12月～2014年12月本院收治的90例股骨粗隆间骨折患者临床资料，随机分为PFNA 组、DHS 组、APFP组，各30例。PFNA 组中男13例、女17例，年龄55～87岁，平均（58.92±5.39）岁。Evans 分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅲ型10例、Ⅳ型7例、Ⅴ型3 例。DHS 组中男12例、女18例，年龄56～88岁，平均（58.12±4.90）岁。Evans 分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型7例、Ⅲ型9例、Ⅳ型6例、Ⅴ型5 例。APFP组中男11例、女19例，年龄57～89岁，平均（58.06±4.81）岁。Evans 分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型8例、Ⅳ型7例、Ⅴ型7 例。两组患者一般资料对比具可比性。
1.2 纳入标准
纳入标准[2]：（1）闭合性骨折；（2）均可良好耐受手术；（3）髋关节功能正常。排除标准：（1）病理性骨折；（2）伴其他部位骨折。
1.3治疗方法
术前给予患肢皮套牵引制动，对患者重要脏器功能状况进行综合评估，给予全身情况不良者支持治疗。入院7d内由同一组骨科医生完成手术操作。
1.3.1 PFNA 组治疗方法
PFNA 组闭合复位成功后，进行固定健侧下肢屈髋、屈膝、外展位等，患髋微屈、下肢伸直、内收位。取大粗隆上5cm左右作纵形切口，将臀肌筋膜切开，沿肌纤维方向将臀大肌分开，在大粗隆上开孔置导针于髓腔。于股骨近端髓腔内插入主钉，深度合适后调整前倾角，使主钉适当回抽，加压于骨折断端。同时，将1 枚导针置入股骨颈内，正位透视导针、侧位透视导针分别位于股骨颈中下1/3 工作通道、股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔。将股骨外侧皮质打开，将PFNA螺旋刀片沿导针方向打入并锁定。正确定位并打入远端1枚锁钉置入主钉尾帽。对于闭合复位不佳者，可行有限切开复位。术后留置引流胶片。
1.3.2 DHS 组治疗方法
于大粗隆下2 cm左右部位钻一小孔，导针置入股骨颈和头内，于透视下进行调整精确的颈干角和前倾角角度。对导针深度进行全面测量后，选取合适的粗纹螺钉。将组合绞刀退出后，螺钉置入关节面下5mm左右，并将DHS 钢板置入。术后留置负压引流管。 1.3.3 APFP 组治疗方法
取股骨上段外侧纵形切口，将骨折区显露，于直视引导下行复位。将APFP放置于粗隆部外侧，透视引导下，将3枚松质骨拉力螺钉打入股骨头颈内，安装骨折区远端皮质骨螺钉。术后留置负压引流管。
1.4观察指标
随访髋关节功能评定手术疗效，记录患者平均手术时间、平均住院时间、平均出血量、平均输血量等。术中平均出血量的计算构成包括：负压引流血量、纱布浸血量等。
1.5疗效判定
按Harris评分标准[3]：①优：Harris评分>90分；②良：Harris评分为81～90分；③可：Harris评分为70～80分；④差：Harris评分为<70分。优良率=（优+良）/总例数×100%
1.6统计学分析
SPSS22.0软件统计，计数、计量资料取X2、t检验， p<0.05，有统计学意义。
2结果
2.1 三组患者优良率比较
PFNA 组优良率为100.00%，明显高于APFP组的86.67%、DHS 组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 对比三组患者手术及住院情况
PFNA 组平均手术时间、平均住院时间明显较短，平均出血量、平均输血量明显低于DHS 组及APFP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
目前，内固定术种类多种多样，采取股骨粗隆间骨折的内固定术式治疗的关键在于维持骨折复位的稳定性。成功的内固定操作应与生物力学原理相符，避免对血运及组织造成严重的损伤。股骨粗隆间骨折的常用切开内固定方式包括：LPFP 、DHS等。LPFP 外形和弧度相匹配股骨近端外侧的解剖形状，其应力均匀分布于锁定螺钉，将减小对骨的切割，降低螺钉穿出股骨头的发生率。但LPFP属于髓外偏心固定，患者不宜早期下床活动，将延长其住院时间。DHS属于偏心的钉-板结构，其优势在于具备滑动加压功能，在股骨头内固定作用良好。但其弊端在于切口大、出血多、抗旋转能力差等。相关研究表明[4]，DHS 容易引起螺钉切割股骨头，螺钉稳定性较差，骨折移位风险高。由于受到骨折复位较差、骨量丢失、术后患肢过早负重行走等因素的影响，导致DHS治疗股骨粗隆间粉碎性骨折固定失效率较高。
PFNA作为一种新型的髓内固定系统，主要是针对老年骨质疏松患者研制而成的。通过一个部件，PFNA可实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性明显高于传统的螺钉系统。PFNA的设计以以螺旋刀片为主，可促进把持力增大，减少切割可能，因而，可有效改变DHS及LPFP的局限性。击入螺旋刀片后，可与周围松质骨紧贴，自动锁定刀片。通过PFNA 螺旋刀片打入过程中，骨质横切面是四边形有骨质隧道，可避免分离股骨头和股骨颈，有效预防螺钉松动等。PFNA 手术操作精细，螺旋刀片的使用可促进支撑面积增大，增强术后负重能力，从而降低内置物对骨的应力集中。以上表明，PFNA组优良率为100.00%，明显高于APFP组的86.67%、DHS 组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，与APFP组、DHS 组对比，PFNA治疗股骨粗隆间骨折，疗效更高。
PFNA定位装置精确，只需将外侧皮质打开便可自动完成抗旋转锁定，操作具有明显的无创性，可避免大出血，从而缩短手术时间，促进患者术后康复。以上表明，PFNA 组平均手术时间、平均住院时间明显较短，平均出血量、平均输血量明显低于DHS 组及APFP组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA 手术的关键点在于皮肤切开前保持复位[5]，把握前倾角，以避免骨折部位的分离，从而确保较高的临床效果。综上所述，相对于DHS 、APFP，PFNA治疗股骨粗隆间骨折，具有创伤小、出血少、恢复快、固定效果好等优点，有利于促进患者骨折的愈合，值得临床推广。
参考文献：
[1]刘海波，赵枫，曹杰.不同内固定术在老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗中的应用价值[J]. 中国保健营养，2012，22（11）：4257-4258.
[2]孔祥安，董力军，金韡，等.髓内固定与钉板固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].安徽医学，2014，3（4）：454-456.
[3]胡波.DHS和PFNA内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国社区医师，2015，1（2）：45-45.
[4]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等. 三种内固定方法（PFNA、LPFP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，6 （27）：500-501.
[5]顾春生，崇汉卿.股骨粗隆间骨折不同内固定术式的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1107-1108.