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[摘要]目的比较CT引导经皮微创手术与开放手术治疗脊柱结核的疗效。方法选择2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱结核患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各48例。观察组患者行CT引导下的微创手术，对照组患者行传统开放手术，比较两组患者的疗效，手术时间、术中出血量、住院时间、椎体骨性愈合时间等指标。结果观察组和对照组患者的总有效率分别为93.75%、91.67%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术中出血量为（25.1±7.6）mL，明显少于对照组的（289.8±53.1）mL，且观察组患者的手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间明显短于对照组；观察组患者并发症及复发率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论CT引导经皮微创手术治疗脊柱结核效果较好，具有操作简单、安全，可减轻患者的痛苦和经济负担，值得临床推广。
[关键词]微创手术；CT引导；脊柱结核；开放式手术
脊柱结核居骨与关节结核发病率的首位，约占发病率的1/3～2/3，其致残率较高，相关研究报道，脊柱结核会引起患者截瘫、脊柱后凸畸形等严重并发症，是导致患者非损伤性截瘫最重要的原因之一，严重影响患者的生活质量。目前，临床已加强对脊柱结核防治工作的重视，已将其列为脊柱外科研究中的重要内容。随着对脊柱结核研究的不断深入及微创技术的不断发展，关于CT引导经皮微创手术治疗脊柱结核的研究越来越多，本研究中应用CT引导经皮微创手术治疗脊柱结核，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱结核患者作为研究对象。所有患者均表现为不同程度的低热、胸腰背痛、下肢放射痛等临床表现，同时经血沉、c反应蛋白等相关实验室检查，cT/X线或MRI检查确诊为脊柱结核。本组患者中，男54例，女42例，年龄18～72岁，平均（39.7±20.1）岁；病灶分布：胸椎49例，腰椎27例，胸腰段13例，骶椎7例；病程6个月～3年不等，平均（10.5±2.8）个月。纳入标准：单纯椎体内结核；病灶内小死骨、空洞形成；合并轻度神经压迫症状，神经功能Frankel分级C级及以下者；无法耐受外科根除术者。将96例患者以随机数字表法分为观察组和对照组各48例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。
1.2方法
对照组患者采用传统开放手术治疗，根据患者不同的脊柱结核部位选择不同的手术入路，待病灶清除后，常规放置链霉素1～2g。术后，患者卧床休息，应用广谱抗菌药物5～7d。
观察组患者行CT引导下的经皮微创手术。患者取俯卧位，局部麻醉后，应用64层CT扫描迅速确定椎体病灶部位和椎旁脓肿的范围，并对进针角度、深度及具体的切口位置进行确定，选择合适的手术入路。胸椎结核患者采用肋骨和椎弓根间入路或椎弓根上入路；腰椎结核患者经Kambin三角于后外侧进入椎间隙。使用经皮扩张套管为患者建立经皮通道，对病灶进行清除和脓液的抽取，对患者的硬脊膜进行最大程度的减压，并将脓液标本进行病理检查、结核分枝杆菌培养及药敏试验；运用大量生理盐水+异烟肼对病灶进行冲洗，脓肿较大者可置入双腔引流管，引流管的数目一般为2～5個，具体情况根据病灶及脓肿的数目而定，无明显脓肿患者可仅置入中心静脉导管以利于局部化疗。手术结束后，患者常规应用抗菌药物5～7d；术毕即连接引流管和进水管，每日应用时生理盐水和异烟肼，行2～3周的持续灌注；患者均进行局部化疗，应用利福平粉针剂0.45g+异烟肼0.3g，隔日注入1次。
所有患者在手术前后均给予标准、全程、足量抗结核药治疗，患者的治疗时间为6～12个月。所有患者均定期进行血、尿常规，肝、肾功能等检查，每8周进行x线或CT检查，观察患者的脊柱生理弧度变化以及骨性融合情况。
1.3观察指标
对两组患者的治疗效果、术中出血量、手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间、复发率及并发症发生率等指标进行分析和评价。
1.4疗效判定标准
患者的疗效判定标准根据临床症状、病灶情况、实验室检查以及身体恢复情况等指标综合考虑，治愈：患者无病灶局部表现（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道），病灶完全愈合；血沉、C反应蛋白、血红蛋白多次检查均正常；患者无临床症状，成角畸形<5°，Frankel分级E级，工作生活能力恢复。显效：有以下一项（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道）局部病灶表现，病灶部分愈合；血沉、C反应蛋白为20～40mm/h、血红蛋白9～10g；体温37～37.5℃，病椎轻微、间断疼痛；成角畸形5～10°，Frankel分级D级，生活能力自理，工作受影响。有效：有以下二项（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道）局部病灶变现，病灶未愈合；血沉、C反应蛋白为40～60mm/h或未升高、血红蛋白6～9g；体温37～38℃，病椎明显、连续疼痛；成角畸形10～20°，Frankel分级C级，生活工作均受影响。无效：患者治疗后症状、体征及实验室相关检查均未见好转或病情加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数x100%。
1.5统计学方法
本研究中所有数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用x2检验，以（%）表示；计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疗效比较
观察组患者的总有效率为93.75%（45/48），与对照组的91.67%（44/48）比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明CT引导经皮微创治疗脊柱结核与传统开放手术的效果无统计学意义，见表1。 2.2两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间比较
对照组患者的术中出血量为（289.8±53.1）mL，明显多于观察组的（25.1±7.6）mL，而观察组患者的手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者并发症及复发情况比较
观察组患者术后出现窦道1例，对照组出现窦道2例，切口不愈合2例，肺不张1例，观察组并发症发生情况均明显低于对照组，且观察组术后复发情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
近年来，受多种因素（如人员流动性增加、不良生活习惯以及耐多药结核菌的出现）影响，结核病发病率呈逐年上升趋势。相关资料报道，全球结核病患者每年新增800～1000万。肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血液循环途径可造成骨与关节结核，而脊柱结核为骨与关节结核中最常见情况之一。脊柱结核的致残率较高，严重时甚至造成患者截瘫，严重影响患者的生活质量，故及早诊断与治疗对疾病的预后具有重要意义。目前，手术治疗为脊柱结核的主要治疗方法，但传统开放手术治疗也存在一些缺陷，如对患者身体情况的要求较高，手术创伤较大等等。目前，随着医疗技术的不断进步，微创技术开始被广泛应用于临床脊柱结核的治疗，且取得了一定的效果。如邵川强等报道，脊柱结核微创手术治疗得到了越来越多的应用，代表了脊柱外科治疗方法的新方向。陈武报道，微创手术在各个科室都得到了较好的发展，在脊柱结核的治疗中也受到医师和患者的欢迎。
随着微创手术在脊柱结核中应用的越来越广泛，关于微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的效果比较的报道也逐渐增多，多数研究均认为，微创手术治疗脊柱结核效果较好，如詹民报道，CT引导经皮微创手术是以引流和局部化疗为中心，对患者的全身情况要求较低，手术创口小，出血量少。刘志修报道，CT引導下经皮微创手术为近年来新兴手术的代表，与传统开放手术相比，其可缩小手术范围，且局部应用化疗药物不经过门静脉系统，减少了药物对全身的毒副作用，患者的创伤小。陆晓生等报道，CT引导下经皮微创手术治疗脊柱结核，克服了传统手术治疗的缺陷，具有疗效肯定，操作简单、安全，手术时间短，出血量少，治疗费用低等特点。在本文中也可以看出，对照组患者的总有效率为91.67%（44/48），观察组患者的总有效率93.75%（45/48），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），表明微创手术的效果与开放式手术效果无差异。同时，在本文中还可以看出，观察组患者术中出血量明显少于对照组，且患者的手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明微创手术患者身体恢复较快，手术范围小不仅可以减轻患者的痛苦，住院时间的缩短还可在一定程度上减轻患者的经济负担，与上述研究一致。观察组患者的并发症发生率与复发率均明显低于对照组，表明CT引导下经皮微创手术精确、安全，效果较好，与侯著虎报道一致。以上均表明，与开放手术治疗脊柱结核相比，CT引导下经皮微创手术效果较好，术中出血量少，住院时间短，并发症及复发率低，更容易被患者接受。
综上所述，CT引导下经皮微创手术治疗脊柱结核效果较好，操作简单，安全，值得临床推广应用。但由于此技术开展的时间短于传统开放手术，尚存在一些不足，还需要进一步改善和创新。
[关键词]微创手术；CT引导；脊柱结核；开放式手术
脊柱结核居骨与关节结核发病率的首位，约占发病率的1/3～2/3，其致残率较高，相关研究报道，脊柱结核会引起患者截瘫、脊柱后凸畸形等严重并发症，是导致患者非损伤性截瘫最重要的原因之一，严重影响患者的生活质量。目前，临床已加强对脊柱结核防治工作的重视，已将其列为脊柱外科研究中的重要内容。随着对脊柱结核研究的不断深入及微创技术的不断发展，关于CT引导经皮微创手术治疗脊柱结核的研究越来越多，本研究中应用CT引导经皮微创手术治疗脊柱结核，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2012年12月～2014年12月我院骨科收治的96例脊柱结核患者作为研究对象。所有患者均表现为不同程度的低热、胸腰背痛、下肢放射痛等临床表现，同时经血沉、c反应蛋白等相关实验室检查，cT/X线或MRI检查确诊为脊柱结核。本组患者中，男54例，女42例，年龄18～72岁，平均（39.7±20.1）岁；病灶分布：胸椎49例，腰椎27例，胸腰段13例，骶椎7例；病程6个月～3年不等，平均（10.5±2.8）个月。纳入标准：单纯椎体内结核；病灶内小死骨、空洞形成；合并轻度神经压迫症状，神经功能Frankel分级C级及以下者；无法耐受外科根除术者。将96例患者以随机数字表法分为观察组和对照组各48例，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。
1.2方法
对照组患者采用传统开放手术治疗，根据患者不同的脊柱结核部位选择不同的手术入路，待病灶清除后，常规放置链霉素1～2g。术后，患者卧床休息，应用广谱抗菌药物5～7d。
观察组患者行CT引导下的经皮微创手术。患者取俯卧位，局部麻醉后，应用64层CT扫描迅速确定椎体病灶部位和椎旁脓肿的范围，并对进针角度、深度及具体的切口位置进行确定，选择合适的手术入路。胸椎结核患者采用肋骨和椎弓根间入路或椎弓根上入路；腰椎结核患者经Kambin三角于后外侧进入椎间隙。使用经皮扩张套管为患者建立经皮通道，对病灶进行清除和脓液的抽取，对患者的硬脊膜进行最大程度的减压，并将脓液标本进行病理检查、结核分枝杆菌培养及药敏试验；运用大量生理盐水+异烟肼对病灶进行冲洗，脓肿较大者可置入双腔引流管，引流管的数目一般为2～5個，具体情况根据病灶及脓肿的数目而定，无明显脓肿患者可仅置入中心静脉导管以利于局部化疗。手术结束后，患者常规应用抗菌药物5～7d；术毕即连接引流管和进水管，每日应用时生理盐水和异烟肼，行2～3周的持续灌注；患者均进行局部化疗，应用利福平粉针剂0.45g+异烟肼0.3g，隔日注入1次。
所有患者在手术前后均给予标准、全程、足量抗结核药治疗，患者的治疗时间为6～12个月。所有患者均定期进行血、尿常规，肝、肾功能等检查，每8周进行x线或CT检查，观察患者的脊柱生理弧度变化以及骨性融合情况。
1.3观察指标
对两组患者的治疗效果、术中出血量、手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间、复发率及并发症发生率等指标进行分析和评价。
1.4疗效判定标准
患者的疗效判定标准根据临床症状、病灶情况、实验室检查以及身体恢复情况等指标综合考虑，治愈：患者无病灶局部表现（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道），病灶完全愈合；血沉、C反应蛋白、血红蛋白多次检查均正常；患者无临床症状，成角畸形<5°，Frankel分级E级，工作生活能力恢复。显效：有以下一项（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道）局部病灶表现，病灶部分愈合；血沉、C反应蛋白为20～40mm/h、血红蛋白9～10g；体温37～37.5℃，病椎轻微、间断疼痛；成角畸形5～10°，Frankel分级D级，生活能力自理，工作受影响。有效：有以下二项（死腔、死骨、溶骨、硬化；脓肿；窦道）局部病灶变现，病灶未愈合；血沉、C反应蛋白为40～60mm/h或未升高、血红蛋白6～9g；体温37～38℃，病椎明显、连续疼痛；成角畸形10～20°，Frankel分级C级，生活工作均受影响。无效：患者治疗后症状、体征及实验室相关检查均未见好转或病情加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数x100%。
1.5统计学方法
本研究中所有数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用x2检验，以（%）表示；计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者疗效比较
观察组患者的总有效率为93.75%（45/48），与对照组的91.67%（44/48）比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明CT引导经皮微创治疗脊柱结核与传统开放手术的效果无统计学意义，见表1。 2.2两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间比较
对照组患者的术中出血量为（289.8±53.1）mL，明显多于观察组的（25.1±7.6）mL，而观察组患者的手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者并发症及复发情况比较
观察组患者术后出现窦道1例，对照组出现窦道2例，切口不愈合2例，肺不张1例，观察组并发症发生情况均明显低于对照组，且观察组术后复发情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
近年来，受多种因素（如人员流动性增加、不良生活习惯以及耐多药结核菌的出现）影响，结核病发病率呈逐年上升趋势。相关资料报道，全球结核病患者每年新增800～1000万。肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血液循环途径可造成骨与关节结核，而脊柱结核为骨与关节结核中最常见情况之一。脊柱结核的致残率较高，严重时甚至造成患者截瘫，严重影响患者的生活质量，故及早诊断与治疗对疾病的预后具有重要意义。目前，手术治疗为脊柱结核的主要治疗方法，但传统开放手术治疗也存在一些缺陷，如对患者身体情况的要求较高，手术创伤较大等等。目前，随着医疗技术的不断进步，微创技术开始被广泛应用于临床脊柱结核的治疗，且取得了一定的效果。如邵川强等报道，脊柱结核微创手术治疗得到了越来越多的应用，代表了脊柱外科治疗方法的新方向。陈武报道，微创手术在各个科室都得到了较好的发展，在脊柱结核的治疗中也受到医师和患者的欢迎。
随着微创手术在脊柱结核中应用的越来越广泛，关于微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的效果比较的报道也逐渐增多，多数研究均认为，微创手术治疗脊柱结核效果较好，如詹民报道，CT引导经皮微创手术是以引流和局部化疗为中心，对患者的全身情况要求较低，手术创口小，出血量少。刘志修报道，CT引導下经皮微创手术为近年来新兴手术的代表，与传统开放手术相比，其可缩小手术范围，且局部应用化疗药物不经过门静脉系统，减少了药物对全身的毒副作用，患者的创伤小。陆晓生等报道，CT引导下经皮微创手术治疗脊柱结核，克服了传统手术治疗的缺陷，具有疗效肯定，操作简单、安全，手术时间短，出血量少，治疗费用低等特点。在本文中也可以看出，对照组患者的总有效率为91.67%（44/48），观察组患者的总有效率93.75%（45/48），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），表明微创手术的效果与开放式手术效果无差异。同时，在本文中还可以看出，观察组患者术中出血量明显少于对照组，且患者的手术时间、住院时间、椎体骨性愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明微创手术患者身体恢复较快，手术范围小不仅可以减轻患者的痛苦，住院时间的缩短还可在一定程度上减轻患者的经济负担，与上述研究一致。观察组患者的并发症发生率与复发率均明显低于对照组，表明CT引导下经皮微创手术精确、安全，效果较好，与侯著虎报道一致。以上均表明，与开放手术治疗脊柱结核相比，CT引导下经皮微创手术效果较好，术中出血量少，住院时间短，并发症及复发率低，更容易被患者接受。
综上所述，CT引导下经皮微创手术治疗脊柱结核效果较好，操作简单，安全，值得临床推广应用。但由于此技术开展的时间短于传统开放手术，尚存在一些不足，还需要进一步改善和创新。