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【摘要】目的:探讨便携式呼吸机转运各种急、危、伤重症合并呼吸衰竭患者的护理问题与对策。方法:回顾性分析82例应用便携式呼吸机转运危重患者的临床资料。结果:82例患者在转运途中发生护理问题13例发生率15.85%；76例到医院发现护理问题6例发生率7.89%，除1例途中死亡都安全转运。结论:研究应用便携式呼吸机转运危重患者的护理问题与对策可为治疗救护赢得宝贵时间，对挽救病人的生命和减少并发症具有重要意义。
【关键词】呼吸机；转运；危重患者；护理
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0107-02
1临床资料
以2000年12月至2009年12月应用便携式呼吸机转运危重患者82例均合并呼吸衰竭为研究对象。 ［1］男55例，女27例，年龄8-82岁，平均年龄49岁。基础疾病：羊水栓塞1例产后羊水栓塞致多脏器功能衰竭，重度颅脑外伤29例，脑出血15例，多发伤15例，肺心病8例，大面积脑梗死9例，败血症2例，晚期癌症3例。气管插管57例，气管切开25例，转运时间1-18小时，平均6.65小时。82例患者中76例转送到医院，5例转送到患者家里，1例转运途中死亡送到患者家里。转运途中发生导管堵塞3例，导管脱出2例，心脏骤停3例，人机对抗5例共13例发生率15.85%；到院后发现过度通气2例，通气不足3例，肺不张及氧中毒1例共6例发生率7.89%。
2护理
2.1转运前
2.1.1 转运前评估: 本组病例中在转运前均经本院专家会诊，120急救医生诊查患者后综合评价，77例生命体征平稳有一定的转院抢救价值，并经家属签字同意转送。其中1例重度颅脑外伤、1例脑出血、2例晚期癌症患者生命体征不平稳不适宜转送；1例败血症病人经治疗无好转，无自主呼吸，血压用升压药维持不适宜转送；但家属强烈要求转送，经稳定病情、维持生命体征、对症处理、签保证书后转送。
2.1.2 呼吸机准备: 急救呼吸机主机，硅胶螺纹呼吸管，带固定接头的3 m长氧气管，成人 /儿童面罩，电源变换器，扳手，氧气筒保证气源充足，心电监护设备。所有与病人接触的器械均已经严格的清洁消毒。
2.1.3 病人的准备: 气管切开换药物品；气道湿化药品等。
2.2转运中
2.2.1 呼吸参数的调节。以简易皮囊加压人工呼吸作为病房到救护车的过渡通气，将患者安置在救护车上后，可先选择纯氧模式通气3～5 分钟，以弥补简易皮囊加压人工呼吸时吸入气氧浓度的不足。同时进行心电、血压及血氧饱合度监测［2］。①应选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封，严密根据患者的病情选择合适的参数，患者的病情发生变化时，及时调整呼吸机参数，防止通气不足。 ②应及时调整呼吸支持参数，增加呼吸回路死腔，也可使用药物抑制患者自主呼吸。 ③ 应及时吸痰并要彻底到位；避免长时间的高浓度氧气吸入等，防止肺不张。④应呼吸监护，血氧饱和度监测，密切观察病情变化。如患者在氧疗中发现不能解释的胸痛、咳嗽、缺氧症状，应警惕肺性氧中毒的可能，应及时对症处理。
2.2.2 病情观察。观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温和神经反射等，胸廓活动幅度，双肺呼吸音和尿量等；观察病人与呼吸机是否同步，防止通气过度或通气不足；观察呼吸机的运转情况［3］； 应根据病情使用强心利尿药、升压药等稳定病人的心功能，防止心血管抑制。
2.2.3 人工气道的护理。①保证气管插管或气管切开导管的良好固定。保持头部位置的相对固定，由于车辆颠簸或患者烦躁等原因，运送途中极易发生患者头部位置的改变，导致导管或套管与气道间的摩擦，使气道损伤；也可增加套管滑出气道的可能性；还可导致气囊的损伤与破裂，因此，需特别强调头、颈部一致性或同方向的转动［4］。 ② 妥善固定导管，寸带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸泡应及时给予更换；呼吸机管路不应固定过紧，应有一定的活动余地。③气道湿化。便携式呼吸机设置简便，无内置湿化装置。可用气管内间断注液法：用一次性注射器抽取湿化液，通过人工气道直接注入气管内，一般每次间隔30～120分钟，每次注入3～5 毫升，可达到较好的湿化效果［5］。④套管气蘘的放气和充气，为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，一般每3～4小时放气5～10分钟［6］。⑤注意无菌操作，防止气道损伤和感染。⑥对气管切开病人的气管切开处敷料应随湿随换，保持干燥清洁。
2.2.4 保持呼吸道通暢。在转运途中应视病人是否有痰、痰鸣音情况、气道压力报警、血氧饱和度等情况和痰液的性质判定吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术。①吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入3～5分钟，吸痰时动作要轻、快、边转边吸，每次吸痰时间不超过10～15秒，吸引负压以不超过50mmHg为宜。 ②分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应给予气管点药、膨肺后彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。③对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置一枚牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞［10］。操作时要严密观察患者的心率、血压及血氧饱和度情况。
2.2.5常见呼吸机压力报警原因分析和处理 。①痰液堵塞 应及时吸痰，保持呼吸道通畅。②人机对抗应及时按医嘱予镇静、止痛、解痉治疗，尽量减少不良因素的刺激，减少吸痰的次数和缩短吸痰的时间等。③通气回路脱接、受压、扭曲、积水，气囊破裂或漏气也是触发呼吸机压力报警的原因加强巡视。
2.3转运后。
将患者安全转运并做好交接班；用肥皂水或清洁剂清洁螺纹呼吸管，再放于84消毒液中浸泡消毒；清洁呼吸机主机，并充电备用；定期检查性能，做好救护车及担架床的终未消毒。
3 体会
3. 1 做好转运前评估。本组病例中5例生命体征不平稳不适宜转送，但家属强烈要求转送。在转运途中3例出现心跳骤停，其中2例经心肺复苏、除颤后恢复心跳，经抢救后顺利转送到院；1例败血症患者在转运途中出现面色改变，血压下降，随后心跳逐渐减慢继而停止，虽经积极心肺复苏仍未成功，家属放弃抢救要求送至病人家里。
3.2做好转运中的监测与护理。熟练掌握呼吸机通气原理和使用方法，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察病情变化；针对转运中常见的护理问题做出防范对策，发现问题及时处理，减少并发症，提高转运成功率。
3.3 由于路途颠簸，有助于震动排痰过程，往往大量痰液壅入大气道，致气道阻塞，出现通气不足或肺不张，故在搬运前需充分吸引，途中需及时气道内吸引。但由于车载吸引条件的限制，以及本型呼吸机缺乏配套的湿化装置，吸引常不彻底。
3.4 完善院前急救体系和提高急救质量，采取正确的急救措施，配合使用先进院前急救仪器设备，可为治疗救护赢得宝贵时间，对挽救病人的生命和减少并发症具有重要意义。
3.5 急救工作具有突发性、随机性、危急性、紧张性等特点，因此，呼吸机应处于充电备用状态，定期检查性能；接到求救电话后，医护人员要问清病情，准备好需携带的抢救药品和器械；并根据转运时间备足氧气。出发前连接呼吸机各管道，再次试机备用。到达求救地点后，医护人员应积极诊视患者，向医生及患者家属了解病情，听取意见；记录所用的各呼吸参数，作为途中应用呼吸机的参考。
参考文献
［1］ 蔡映云.机械通气及临床应用［M］.上海：上海科学技术出版社，2002.111-131.
［2］蔡柏蔷.呼吸内科学（M）.北京.北京医科大学，中国协和医院大学联合出版社，2000，198.
［3］李学兰，刘华侠.机械通气病人的护理［J］.实用护理杂志，2002，18（6）：17.
［4］ 范海霞.气管插管患者的护理［J］.医药论坛杂,2009,30(1):125-126.
［5］ 陈建荣，蔡映云，何川华.气道湿化治疗的临床思维 ［J］.中国急救医学，2005，25（9）:670
作者单位：361000 厦门市急救中心
【关键词】呼吸机；转运；危重患者；护理
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0107-02
1临床资料
以2000年12月至2009年12月应用便携式呼吸机转运危重患者82例均合并呼吸衰竭为研究对象。 ［1］男55例，女27例，年龄8-82岁，平均年龄49岁。基础疾病：羊水栓塞1例产后羊水栓塞致多脏器功能衰竭，重度颅脑外伤29例，脑出血15例，多发伤15例，肺心病8例，大面积脑梗死9例，败血症2例，晚期癌症3例。气管插管57例，气管切开25例，转运时间1-18小时，平均6.65小时。82例患者中76例转送到医院，5例转送到患者家里，1例转运途中死亡送到患者家里。转运途中发生导管堵塞3例，导管脱出2例，心脏骤停3例，人机对抗5例共13例发生率15.85%；到院后发现过度通气2例，通气不足3例，肺不张及氧中毒1例共6例发生率7.89%。
2护理
2.1转运前
2.1.1 转运前评估: 本组病例中在转运前均经本院专家会诊，120急救医生诊查患者后综合评价，77例生命体征平稳有一定的转院抢救价值，并经家属签字同意转送。其中1例重度颅脑外伤、1例脑出血、2例晚期癌症患者生命体征不平稳不适宜转送；1例败血症病人经治疗无好转，无自主呼吸，血压用升压药维持不适宜转送；但家属强烈要求转送，经稳定病情、维持生命体征、对症处理、签保证书后转送。
2.1.2 呼吸机准备: 急救呼吸机主机，硅胶螺纹呼吸管，带固定接头的3 m长氧气管，成人 /儿童面罩，电源变换器，扳手，氧气筒保证气源充足，心电监护设备。所有与病人接触的器械均已经严格的清洁消毒。
2.1.3 病人的准备: 气管切开换药物品；气道湿化药品等。
2.2转运中
2.2.1 呼吸参数的调节。以简易皮囊加压人工呼吸作为病房到救护车的过渡通气，将患者安置在救护车上后，可先选择纯氧模式通气3～5 分钟，以弥补简易皮囊加压人工呼吸时吸入气氧浓度的不足。同时进行心电、血压及血氧饱合度监测［2］。①应选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证呼吸机管路的密封，严密根据患者的病情选择合适的参数，患者的病情发生变化时，及时调整呼吸机参数，防止通气不足。 ②应及时调整呼吸支持参数，增加呼吸回路死腔，也可使用药物抑制患者自主呼吸。 ③ 应及时吸痰并要彻底到位；避免长时间的高浓度氧气吸入等，防止肺不张。④应呼吸监护，血氧饱和度监测，密切观察病情变化。如患者在氧疗中发现不能解释的胸痛、咳嗽、缺氧症状，应警惕肺性氧中毒的可能，应及时对症处理。
2.2.2 病情观察。观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温和神经反射等，胸廓活动幅度，双肺呼吸音和尿量等；观察病人与呼吸机是否同步，防止通气过度或通气不足；观察呼吸机的运转情况［3］； 应根据病情使用强心利尿药、升压药等稳定病人的心功能，防止心血管抑制。
2.2.3 人工气道的护理。①保证气管插管或气管切开导管的良好固定。保持头部位置的相对固定，由于车辆颠簸或患者烦躁等原因，运送途中极易发生患者头部位置的改变，导致导管或套管与气道间的摩擦，使气道损伤；也可增加套管滑出气道的可能性；还可导致气囊的损伤与破裂，因此，需特别强调头、颈部一致性或同方向的转动［4］。 ② 妥善固定导管，寸带松紧适宜，以伸进一指为宜，固定的胶布如被口水浸泡应及时给予更换；呼吸机管路不应固定过紧，应有一定的活动余地。③气道湿化。便携式呼吸机设置简便，无内置湿化装置。可用气管内间断注液法：用一次性注射器抽取湿化液，通过人工气道直接注入气管内，一般每次间隔30～120分钟，每次注入3～5 毫升，可达到较好的湿化效果［5］。④套管气蘘的放气和充气，为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，一般每3～4小时放气5～10分钟［6］。⑤注意无菌操作，防止气道损伤和感染。⑥对气管切开病人的气管切开处敷料应随湿随换，保持干燥清洁。
2.2.4 保持呼吸道通暢。在转运途中应视病人是否有痰、痰鸣音情况、气道压力报警、血氧饱和度等情况和痰液的性质判定吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术。①吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入3～5分钟，吸痰时动作要轻、快、边转边吸，每次吸痰时间不超过10～15秒，吸引负压以不超过50mmHg为宜。 ②分泌物、痰液一定要及时清理，吸痰要彻底、到位，对痰液粘稠者应给予气管点药、膨肺后彻底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。③对于躁动不配合治疗者应妥善固定气管插管，口腔内放置一枚牙垫，避免患者将导管咬扁，造成导管堵塞［10］。操作时要严密观察患者的心率、血压及血氧饱和度情况。
2.2.5常见呼吸机压力报警原因分析和处理 。①痰液堵塞 应及时吸痰，保持呼吸道通畅。②人机对抗应及时按医嘱予镇静、止痛、解痉治疗，尽量减少不良因素的刺激，减少吸痰的次数和缩短吸痰的时间等。③通气回路脱接、受压、扭曲、积水，气囊破裂或漏气也是触发呼吸机压力报警的原因加强巡视。
2.3转运后。
将患者安全转运并做好交接班；用肥皂水或清洁剂清洁螺纹呼吸管，再放于84消毒液中浸泡消毒；清洁呼吸机主机，并充电备用；定期检查性能，做好救护车及担架床的终未消毒。
3 体会
3. 1 做好转运前评估。本组病例中5例生命体征不平稳不适宜转送，但家属强烈要求转送。在转运途中3例出现心跳骤停，其中2例经心肺复苏、除颤后恢复心跳，经抢救后顺利转送到院；1例败血症患者在转运途中出现面色改变，血压下降，随后心跳逐渐减慢继而停止，虽经积极心肺复苏仍未成功，家属放弃抢救要求送至病人家里。
3.2做好转运中的监测与护理。熟练掌握呼吸机通气原理和使用方法，有高度的责任心和严格的无菌操作概念，密切观察病情变化；针对转运中常见的护理问题做出防范对策，发现问题及时处理，减少并发症，提高转运成功率。
3.3 由于路途颠簸，有助于震动排痰过程，往往大量痰液壅入大气道，致气道阻塞，出现通气不足或肺不张，故在搬运前需充分吸引，途中需及时气道内吸引。但由于车载吸引条件的限制，以及本型呼吸机缺乏配套的湿化装置，吸引常不彻底。
3.4 完善院前急救体系和提高急救质量，采取正确的急救措施，配合使用先进院前急救仪器设备，可为治疗救护赢得宝贵时间，对挽救病人的生命和减少并发症具有重要意义。
3.5 急救工作具有突发性、随机性、危急性、紧张性等特点，因此，呼吸机应处于充电备用状态，定期检查性能；接到求救电话后，医护人员要问清病情，准备好需携带的抢救药品和器械；并根据转运时间备足氧气。出发前连接呼吸机各管道，再次试机备用。到达求救地点后，医护人员应积极诊视患者，向医生及患者家属了解病情，听取意见；记录所用的各呼吸参数，作为途中应用呼吸机的参考。
参考文献
［1］ 蔡映云.机械通气及临床应用［M］.上海：上海科学技术出版社，2002.111-131.
［2］蔡柏蔷.呼吸内科学（M）.北京.北京医科大学，中国协和医院大学联合出版社，2000，198.
［3］李学兰，刘华侠.机械通气病人的护理［J］.实用护理杂志，2002，18（6）：17.
［4］ 范海霞.气管插管患者的护理［J］.医药论坛杂,2009,30(1):125-126.
［5］ 陈建荣，蔡映云，何川华.气道湿化治疗的临床思维 ［J］.中国急救医学，2005，25（9）:670
作者单位：361000 厦门市急救中心