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目的:
探讨影响患者亲属提出不复苏(DNR)意愿的患者自身相关因素以及心肺复苏(CPR)预后影响因素。
方法:
按Utstein模式要求登记我院急诊科2005年1月至2008年12月期间接诊的院前发生送达或急诊室院内发生的心搏骤停(CA)事件(病例),根据患者亲属是否提出DNR意愿将其分为DNR意愿组和积极复苏组,比较两组中可能影响DNR意愿的患者自身相关因素的差异,评价相关因素在DNR意愿中的作用。积极复苏患者按复苏效果分为ROSC组和未ROSC组,24小时存活组和24小时未存活组,出院存活组和出院未存活组,比较相应两组中可能影响CPR预后的有关临床因素的差异,评价相关临床因素在CPR预后中的作用。单因素分析采用t检验或x2检验、单因素Logistic回归分析,多因素采用非条件Logistic回归分析。
结果:
1、不复苏意愿相关因素分析
549例CA事件,患者亲属提出DNR意愿144例,DNR意愿的发生率为26.2％(144/549)。
单因素Logistic回归分析显示年龄(OR=2.982,95％CI=2.008～4.429,P=0.000)、户籍(OR=1.690,95％CI=1.156～2.470,P=0.007)、心源性(OR=0.292,95％CI=0.130～0.657,P=0.003),创伤性(OR=0.432,95％CI=0.285-0.653,p=0.000)、中风(OR=8.757,95％CI=2.809～27.295,P=0.000)、癌症(OR=4.347,95％CI=2.410～7.838,P=0.00)、猝死(OR=0.143,95％CI=0.044～0.467,P=0.001)、CA前机械通气(Mechanical ventilation,MV)(OR=3.239,95％CI=2.170～4.835,P=0.003)、使用升压药(OR=2.436,95％CI=1.659～3.577,P=0.000)、CA前活动状态(OR=0.225,95％CI=0.116～0.434,P=0.000)对亲属提出DNR意愿有统计学意义。
多因素Logistic回归分析显示DNR意愿的正相关因素有年龄(OR=3.033,95％CI=1.849～4.976,P=0.000)、癌症(OR=2.841,95％CI=1.426～5.661,P=0.003)、中风(OR=6.651,95％CI=1.923～23.001,P=0.003)、CA前MV(OR=3.032,95％CI=1.891～4.864,P=0.000),而猝死(OR=0.032,95％CI=0.004～0.274,P=0.002)、心源性(OR=0.262,95％CI=0.104～0.658,P=0.004)、创伤性(OR=0.473,95％CI=0.289-0.777,P=0.003)是负相关因素。
2、CPR预后相关因素分析
积极复苏405例,结果ROSC98例(24.2％),24小时存活45例(11.1％),出院存活18例(4.4％)。
分析CPR后ROSC的影响因素时,单因素logistic回归分析发现年龄≥60岁(OR=2.6,95％CI=1.607～4.266,JP=0.01)、院内CA(OR=2.8,95％CI=1.27-6.20,P=0.000)、心源性(OR=2.83,95％CI=1.554～5.160,P=0.001)、创伤性(OR=0.261,95％CI=0.152～0.449,P=0.000)、可除颤心律(室颤和无脉性室性心动过速)(OR=4.134,95％CI=2.116-8.075,P=0.000)、CPR开始时间≤5分钟(OR=2.806,95％CI=1.671～4.712,P=0.000)、CPR持续时间≤15分钟(OR=345.913,95％CI=46.681～2563.259,P=0.000)和肾上腺素使用剂量≤5mg(OR=6.020,95％CI=3.685～9.835,P=0.000)是ROSC的影响因素;多因素logistic回归分析发现创伤性(OR=0.404,95％CI=0.203～0.804,P=0.010)、可除颤心律(OR=216.097,95％CI=28.414～1643.5,P=0.000)、CPR持续时间≤15分钟(OR=2.160,95％CI=1.114～4.189,P=0.023)、肾上腺素使用剂量≤5mg(OR=2.847,95％CI=1.142-7.098,P=0.025)是ROSC的独立预测因素。
分析CPR后24小时存活的影响因素时,单因素logistic回归分析发现年龄≥60岁(OR=4.0,95％CI=2.117～7.557,P=0.000)、心源性(OR=4.237,95％CI=2.093～8.576,P=0.000)、创伤性(OR=0.111,95％CI=0.039～0.318,P=0.000)、可除颤心律(OR=8.896,95％CI=4.262-18.569,P=0.000)、CPR持续时间≤15分钟(OR=55.474,95％CI=24.384～126.203,P=0.000)和肾上腺素使用剂量≤5mg(OR=6.089,95％CI=3.107～11.935,P=0.000)是24小时存活的影响因素;多因素logistic回归分析发现创伤性(OR=0.245,95％CI=0.075～0.798,P=0.020)、可除颤心律(OR=9.837,95％CI=3.171～30.515,P=0.000)、CPR持续时间≤15分钟(OR=51.323,95％CI=19.865～132.60,P=0.000)是24小时存活的独立预测因素。
分析CPR后出院存活的影响因素时,单因素logistic回归分析发现年龄≥60岁(OR=3.074,95％CI=1.186～7.968,P=0.021)、心源性(OR=4.717,95％CI=1.742～12.777,P=0.002)、创伤性(OR=0.261,95％CI=0.152～0.449,P=0.000)、可除颤心律(OR=25.643,95％CI=8.949-73.479,P=0.000)、CPR开始时间≤5分钟(OR=12.502,95％CI=1.647～94.893,P=0.015)、CPR持续时间≤15分钟(OR=32.145,95％CI=10.071～102.592,P=0.000)和肾上腺素使用剂量≤5mg(OR=6.238,95％CI=2.280～17.563,P=0.000)是出院存活的影响因素;多因素logistic回归分析发现可除颤心律(OR=21.629,95％CI=6.197～75.490,P=0.000)、CPR持续时间≤15分钟(OR=26.949,95％CI=7.382～98.378,P=0.000)是出院存活的独立预测因素。
结论:
1、年龄、癌症、中风、CA前MV与亲属提出DNR意愿成正相关,心源性(CA病因)、创伤性(CA病因)和猝死是负相关因素。
2、年龄≥60岁、心源性(CA病因)、CPR开始时间≤5分钟、CPR持续时间≤15分钟、可除颤心律、肾上腺素使用剂量≤5mg、早期除颤(≤5min)的患者CPR预后较好。创伤性(CA病因)、首次监测心律为心脏停搏的CPR预后较差。
3、创伤性(CA病因)、肾上腺素使用剂量、首次监测心律和CPR持续时间是影响ROSC率的独立预测因素,创伤性(CA病因)、首次监测心律和CPR持续时间是影响24小时存活的独立预测因素,首次监测心律和CPR持续时间是影响出院存活的独立预测因素。