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【摘要】 目的 使用主观整体评估法（Subjective global assessment, SGA）评价老龄尿毒症血液透析患者的营养状况及影响因素。 方法 尿素清除指数（Kt/V）≥1.2的68例维持性血液透析患者为尿毒症透析组，男性32例、女性36例，根据年龄分为<60岁组（36例）、60～69岁组（15例）以及≥70岁组（17例）。使用SGA评价营养状况，并观察受试者人体测量学指标，分析各组间营养状况指标的差异，并进行相关及回归分析。 三组患者中，<60岁组、60～69岁组、≥70岁组SGA分别为26.8±4.1、24.3±3.4、18.8±4.0，≥70岁组明显较低（P > 0.05）；结论 即使充分透析，70岁以上老龄尿毒症血液透析患者营养状况仍然较差，这可能与蛋白摄入不足及炎症等因素有关。
关键词血液透析；营养评估；老龄；主观整体评估
随着血液透析技术提高，老龄患者在维持性透析患者中的比例明显上升。老龄透析患者的营养不良是影响其预后的主要因素[1,2]。研究显示，血液透析患者约20％-80%存在营养不良，而有报道称老龄与能量摄人减少是透析患者营养不良的危险因素[1-4]。本研究使用主观整体评估法（Subjective global assessment, SGA），评价人体测量指标异常[体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围]，分析老龄患者营养状况指标的特征，最终提高患者生存质量。
1对象与方法
1.1 对象
入选标准为年龄≥18岁透析中心规律接受血液透析治疗6个月以上、每周3次或每2周5次、尿素清除指数（Kt/V）≥1.2的维持性透析患者。共入选68例。将血液透析患者分为<60岁、60-69岁、≥70岁等年龄组。
1.2 主观整体评估（SGA）法评价营养状况
根据患者的病史和体征共28分。评估结果28分为正常（A级），24-27分为轻度营养不良（B级），12-20分为中度营养不良（C级），4-8分为重度营养不良（D级），9-11、21-23为中间过度状态。
1.3一般人体测量指标
一般人体测量指标包括身高、透析后体重和BMI[BMI=透析后体重/身高2(kg/m2)]、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标。
1．4统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数值以均值±标准差表示。三组间计量资料的比较采用方差分析，两组间比较采用q检验。计数资料采用卡方检验。非正态分布资料的比较用非参数检验。采用Pearson或Spearman相关分析法分析各指标与SGA评分的相关性，多元逐步回归法分析影响SGA评分的因素。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组患者一般资料
68例Kt/V≥1.2的维持性血液透析患者，其中男性32例、女性36例， 20-83岁，平均55.3±6.4岁，透析时间6-91个月，平均23.4土12.1月。根据患者年龄分为<60岁组（36例）、60～69岁组（15例）以及≥70岁组（17例）。
2.2 三组患者SGA比较
三组患者中，<60岁组、60～69岁组、≥70岁组SGA分别为26.8±4.1、24.3±3.4、18.8±4.0，≥70岁组明显较低（P > 0.05）。通过ABCD四级评定发现，≥70岁组患者处于CD级患者比例为23.3%，明显高于<60岁组（15.4%）、60～69岁组（9.5%）。
2.3 三组患者人体测量指标比较
三组患者间肱三头肌皮褶厚度、BMI差异无统计学意义（均P>0.05），但上臂肌围存在明显差异，≥70岁组明显低于<60岁组（P<0.05），见表1。
表1三组患者人体测量指标比较
组别 例数 男 : 女 BMI (kg/m2) 肱三头肌皮褶厚度(mm) 上臂肌围(cm)
男 女 男 女
<60岁组 36 17 : 16 23.8±3.1 21.2±4.1 27.2±8.3 24.2±5.1 21.7±4.6
60～69岁组 15 7 : 9 24.6±5.4 22.3±6.7 28.1±5.9 23.4±6.3 19.1±5.6
≥70岁组 17 8 : 11 22.5±4.3 18.3±5.0 24.8±7.2 19.2±4.7 17.7±4.1
P值 0.80 0.44 0.11 0.19 0.03 0.04
3讨论
尿毒症透析患者年死亡率约20%，其中，老龄透析患者死亡率最高。国际、国内多个临床研究证实，老龄透析患者的营养不良与死亡率及心血管病死亡率密切相关[1-4]。老龄透析患者营养不良发生率较高的原因目前尚未完全明确，本研究对以上因素进行了分析，发现即使充分透析，70岁以上老龄尿毒症血液透析患者营养不良发生率仍然较高。
多种因素影响维持性血液透析患者的营养状态。尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化功能障碍，导致食欲下降，这是影响血透患者营养状态的基本原因； [1-3,]。本研究发现，老龄血液透析患者存在蛋白摄入明显减少，但BMI无明显改变，肱三头肌皮褶厚度也与60岁以下患者无明显差异，提示老龄血透患者的脂肪贮备有所增加。本研究通过相关回归分析发现，该结果提示蛋白摄入不足是老龄血透患者营养不良的重要原因，本研究结果提示，老龄透析患者应加强蛋白质摄入，必要时接受α-酮酸等药物干预治疗。
总之，老龄血透患者营养不良是常见的临床问题，在70岁以上老年患者中最为严重，与蛋白摄入量较低、炎症反应等关系密切。即使进行了充分透析，临床医师仍应应对老龄血液透析患者的营养状况进行定期评估，及时补充蛋白质，缓解炎症，纠正营养不良状态。
参考文献:
[1] Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, Bradbury BD, Ng LJ, McCullough KP, Gillespie BW, Hakim R, Rayner H, Fort J, Akizawa T, Tentori F, Pisoni RL. Worldwide, mortality risk is high soon after initiation of hemodialysis. Kidney Int. 2013 Jun 26. doi: 10.1038/ki.2013.252.
[2] Florence G, Carine H, Julien A, Vincent A, Frédérique B, Rémy B, Béatrice C, Pierre CJ, Monica C, Zara D, Marie E, Philippe H, Céline L, Christian L, Maria M, Pierre P, Michel PJ, Philippe RJ, Michel R, Couchoud C, Claude AJ. The clinical status and survival in elderly dialysis: example of the oldest region of France. BMC Nephrol. 2013;14(1):131.
[3] Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, Farrell RE, Port FK, Ramirez SP. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(1):100-7.
[4] 馬杰, 叶文玲, 蔡建芳, 石涛, 孙伟, 李雪梅. 不同年龄慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者的蛋白质和能量贮备. 中华临床营养杂志, 2012, 20(3): 136-142.
关键词血液透析；营养评估；老龄；主观整体评估
随着血液透析技术提高，老龄患者在维持性透析患者中的比例明显上升。老龄透析患者的营养不良是影响其预后的主要因素[1,2]。研究显示，血液透析患者约20％-80%存在营养不良，而有报道称老龄与能量摄人减少是透析患者营养不良的危险因素[1-4]。本研究使用主观整体评估法（Subjective global assessment, SGA），评价人体测量指标异常[体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围]，分析老龄患者营养状况指标的特征，最终提高患者生存质量。
1对象与方法
1.1 对象
入选标准为年龄≥18岁透析中心规律接受血液透析治疗6个月以上、每周3次或每2周5次、尿素清除指数（Kt/V）≥1.2的维持性透析患者。共入选68例。将血液透析患者分为<60岁、60-69岁、≥70岁等年龄组。
1.2 主观整体评估（SGA）法评价营养状况
根据患者的病史和体征共28分。评估结果28分为正常（A级），24-27分为轻度营养不良（B级），12-20分为中度营养不良（C级），4-8分为重度营养不良（D级），9-11、21-23为中间过度状态。
1.3一般人体测量指标
一般人体测量指标包括身高、透析后体重和BMI[BMI=透析后体重/身高2(kg/m2)]、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标。
1．4统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数值以均值±标准差表示。三组间计量资料的比较采用方差分析，两组间比较采用q检验。计数资料采用卡方检验。非正态分布资料的比较用非参数检验。采用Pearson或Spearman相关分析法分析各指标与SGA评分的相关性，多元逐步回归法分析影响SGA评分的因素。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 三组患者一般资料
68例Kt/V≥1.2的维持性血液透析患者，其中男性32例、女性36例， 20-83岁，平均55.3±6.4岁，透析时间6-91个月，平均23.4土12.1月。根据患者年龄分为<60岁组（36例）、60～69岁组（15例）以及≥70岁组（17例）。
2.2 三组患者SGA比较
三组患者中，<60岁组、60～69岁组、≥70岁组SGA分别为26.8±4.1、24.3±3.4、18.8±4.0，≥70岁组明显较低（P > 0.05）。通过ABCD四级评定发现，≥70岁组患者处于CD级患者比例为23.3%，明显高于<60岁组（15.4%）、60～69岁组（9.5%）。
2.3 三组患者人体测量指标比较
三组患者间肱三头肌皮褶厚度、BMI差异无统计学意义（均P>0.05），但上臂肌围存在明显差异，≥70岁组明显低于<60岁组（P<0.05），见表1。
表1三组患者人体测量指标比较
组别 例数 男 : 女 BMI (kg/m2) 肱三头肌皮褶厚度(mm) 上臂肌围(cm)
男 女 男 女
<60岁组 36 17 : 16 23.8±3.1 21.2±4.1 27.2±8.3 24.2±5.1 21.7±4.6
60～69岁组 15 7 : 9 24.6±5.4 22.3±6.7 28.1±5.9 23.4±6.3 19.1±5.6
≥70岁组 17 8 : 11 22.5±4.3 18.3±5.0 24.8±7.2 19.2±4.7 17.7±4.1
P值 0.80 0.44 0.11 0.19 0.03 0.04
3讨论
尿毒症透析患者年死亡率约20%，其中，老龄透析患者死亡率最高。国际、国内多个临床研究证实，老龄透析患者的营养不良与死亡率及心血管病死亡率密切相关[1-4]。老龄透析患者营养不良发生率较高的原因目前尚未完全明确，本研究对以上因素进行了分析，发现即使充分透析，70岁以上老龄尿毒症血液透析患者营养不良发生率仍然较高。
多种因素影响维持性血液透析患者的营养状态。尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化功能障碍，导致食欲下降，这是影响血透患者营养状态的基本原因； [1-3,]。本研究发现，老龄血液透析患者存在蛋白摄入明显减少，但BMI无明显改变，肱三头肌皮褶厚度也与60岁以下患者无明显差异，提示老龄血透患者的脂肪贮备有所增加。本研究通过相关回归分析发现，该结果提示蛋白摄入不足是老龄血透患者营养不良的重要原因，本研究结果提示，老龄透析患者应加强蛋白质摄入，必要时接受α-酮酸等药物干预治疗。
总之，老龄血透患者营养不良是常见的临床问题，在70岁以上老年患者中最为严重，与蛋白摄入量较低、炎症反应等关系密切。即使进行了充分透析，临床医师仍应应对老龄血液透析患者的营养状况进行定期评估，及时补充蛋白质，缓解炎症，纠正营养不良状态。
参考文献:
[1] Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, Bradbury BD, Ng LJ, McCullough KP, Gillespie BW, Hakim R, Rayner H, Fort J, Akizawa T, Tentori F, Pisoni RL. Worldwide, mortality risk is high soon after initiation of hemodialysis. Kidney Int. 2013 Jun 26. doi: 10.1038/ki.2013.252.
[2] Florence G, Carine H, Julien A, Vincent A, Frédérique B, Rémy B, Béatrice C, Pierre CJ, Monica C, Zara D, Marie E, Philippe H, Céline L, Christian L, Maria M, Pierre P, Michel PJ, Philippe RJ, Michel R, Couchoud C, Claude AJ. The clinical status and survival in elderly dialysis: example of the oldest region of France. BMC Nephrol. 2013;14(1):131.
[3] Cheu C, Pearson J, Dahlerus C, Lantz B, Chowdhury T, Sauer PF, Farrell RE, Port FK, Ramirez SP. Association between oral nutritional supplementation and clinical outcomes among patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(1):100-7.
[4] 馬杰, 叶文玲, 蔡建芳, 石涛, 孙伟, 李雪梅. 不同年龄慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者的蛋白质和能量贮备. 中华临床营养杂志, 2012, 20(3): 136-142.