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【 摘要 】 目的 探讨呼吸重症监护病房（RICU）和重症监护病房（ICU）呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌分布和细菌耐药性 。方法 对我校附属医院2012年1月至2013年12月RICU和ICU 128例VAP病例病原茵进行细菌培养和耐药性试验。结果 发生VAP128例患者，其中RICU 33例、重症监护病房 ICU 95例，共分离出181株病原体，其中革兰阴性杆菌 113株，革兰阳性球菌47株，真菌21株。耐药监测结果显示，大部分病原菌有多重耐药性；革兰阴性杆菌耐药严重，多为多重耐药。病原菌对一代头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素耐药率高，且VAP病原茵对碳青酶烯类抗生素也有较高的耐药率。结论VAP的病原菌构成以革兰氏阴性杆菌为主，呈多重耐药性。VAP患者应早期、合理、足量、足疗程使用抗生素治疗，根据药敏结果时刻调整用药方案。尽量缩短机械通气（MV）时间、严格遵守无菌技术操作，预防交叉感染是预防VAP的主要措施。
【 关键词 】 呼吸机相关肺炎 ；病原学；预防
VAP是MV治疗后48 h或拔除管插48 内发的新的肺实质炎症，是MV患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎，发病率及病死率高，也是RICU 和ICU内主要的致死原因之一，其病原体多为难治性耐药菌株，且病因复杂常合并其他疾病而使治疗困难，预后欠佳。 据国内医院调查，VAP发生率为43.1％，病死率为51．6％［1］。为降低VAP的发病率，提高治愈率，我们对学校附属医院2012年1月至2013年12月RICU和ICU 128例VAP病例病原菌进行了细菌培养和耐药性试验，分析如下：
1 对象方法
1.1对象2012年1月至2013年12月 我院RICU和ICU使用MV363例患者，其中引发呼吸道感染128例，其RICU33例、ICU 95例，包括男性81例，女性47例，年龄18～89岁。
1.2诊断标准《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》 标准［2］
1.3标本采集尽可能在经验性抗生素治疗之前采样，如已使用抗生素治疗者，应在更换新抗生素之前进行，且至少距上次给药时间>12h，标本采集后立即送微生物实验室处理，按照《全国临床检验操作规程》 (第2版)进行细菌分离、培养、鉴定和药敏试验。
1.4细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定用法国梅里埃公司的VITEK一32微生物全自动分析仪。药敏试验以琼脂稀释法检测各种药物的最低抑菌浓度，超广谱 β一内酰胺酶(ESBL)检测采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的纸片扩 散确证法， 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRS) 的检测按NCCLS推荐的苯唑西林盐琼脂筛选法。
1.5统计学分析采用SPSS14.0进行统计学分析，对计数资料采用X2检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为a=0.05，当P<0.05 时，认为其具有统计学差异性。
2 结果
2.1发生率两年内RICU和ICU使用机械通气363例患者，其中引发下呼吸道院内感染128例，感染率为35.26%，检出感染菌181株。MV时间1～30d，平均16d，其中MV1 ～5d 的患者33例，引发感染7例，感染率21.21%， 检出感染菌20株 ；MV6 ～10d的患者49例，引发感染35 例，感染率为71.43%，检出感染菌56株；MV11～15d的患者27例，引发感染24例，感染率为88.89%，检出感染菌71株；MV16 ～20d的患者2例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌14株，MV20 ～25d的患者1例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌8株；MV16 ～20d的患者1例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌12株。
2.2病原菌的分布共检出感染菌181株，其中革兰阴性杆113株 (62.43%)， 革兰阳性球菌47株(25.97%)，真菌21株(11.60%)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL检出率分别是54.55% (6/11) 、53.85% (7/13)，MRSA检出率为83.3% (10/12)， MRS 检出率为88.9% (8/9)，耐万古霉素肠球菌 (VRE)全部为粪肠球菌，检出率为10%（1/10）。在分离的21株真菌中，白色念珠菌和光滑念珠菌分别占90.48%(19/21) 和9.52% (2/21) 。感染菌株分布情况见表1
表1感染菌株分布情況
细菌名称 细菌名称 株数 构成比
革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 46 25.41%
鲍曼不动杆菌 20 11.05%
肺炎克雷伯菌 13 7.18%
大肠埃希菌属 11 6.08%
嗜麦芽窄食单胞菌 9 4.97%
肠杆菌属 9 4.97%
其他假单胞菌属 5 2.76%
革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌 20 11.05%
肠球菌 10 5.52%
表皮葡萄球菌 9 4.97%
肺炎双球菌 8 4.42%
真菌 白色念珠菌 19 10.50%
光滑念珠菌 2 1.10%
2.3药敏结果革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的药敏结果分别见表2、表3
表2 革兰阴性杆菌对抗生素的耐药情况
抗生素 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属 其他假单胞菌属
阿米卡星 21.23% 46.74% 39.82% 32.14% 49.39% 30.18% 23.16%
复方新诺明 78.57% 73.67% 63.27% 41.39% 43.58% 36.73% 31.82%
头孢哌酮 90.32% 88.62% 86.47% 84.53% 95.78% 85.30% 84.94%
头孢他啶 23.42% 36.71% 29.48% 27.32% 41.18% 28.61% 19.76%
头孢曲松 86.75% 58.73% 36.62% 30.28% 95.37% 28.76% 80.53%
庆大霉素 43.21% 73.58% 61.03% 54.26% 69.26% 49.35% 42.51%
环丙沙星 29.64% 39.54% 64.58% 79.36% 48.39% 43.18% 31.34%
复方磺胺 93.64% 83.86% 92.38% 93.52% 100.00% 95.94% 92.68%
亚胺培南 70.28% 68.71% 0 0 100.00% 0 44.36%
美罗培南 67.36% 72.35% 0 0 100.00% 0 62.58%
氨曲南 40.29% 60.34% 31.32% 35.39% 97.58% 20.62% 42.69%
头孢哌酮/舒巴坦 62.74% 58.76% 10.37% 5.28% 25.49% 10.82% 23.78%
表3革兰阳性球菌及真菌对抗生素的耐药情况
抗生素 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 肺炎双球菌 白色念珠菌 光滑念珠菌
复方新诺明 35.68% 28.34% 26.72% 18.46% — —
利福平 8.63% 7.45% 6.49% 10.98% — —
氯霉素 22.17% 19.56% 11.63% 20.83% — —
头孢唑林 83.25% 81.39% 63.25% 75.43% — —
替考拉丁 30.26% 26.75% 19.32% 24.61% — —
环丙沙星 69.34% 30.91% 72.15% 65.48% — —
氧氟沙星 58.63% 40.35% 73.53% 68.67% — —
庆大霉素 49.26% 54.39% 38.94% 56.42% — —
复方磺胺 86.56% 76.33% 48.65% 65.83% — —
青霉素 100.00% 97.52% 30.49% 73.28% — —
万古霉素 0 0 5.31% 0 — —
两性霉素B — — — — 5.36% 28.39%
氟康唑 — — — — 4.31% 26.87%
伊曲康唑 — — — — 24.52% 54.37%
伏立康唑 — — — — 23.58% 6.34%
3.討论
VAP是MV的常见并发症，其发生率高，病死率高，是RICU和ICU内主要的致死原因之一。VAP的感染菌种类多，耐药性强，且有较多的多重耐药菌，其耐药性因各地区抗生素使用情况不同而不同。此次研究感染菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌为辅，且有少量的真菌感染。耐药率逐年上升，头孢类抗生素喹诺酮类抗生素等抗菌药物已有较高的耐药率，且以往对感染菌敏感的抗生素的耐药率也逐年增加；出现多重耐药菌。感染菌株中铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为70.28%、68.71%，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率分别为 67.36%、72.35%。Fagon等［3］报道，MV时间延长1d，发生肺部感染的危险将增加1%，本次研究中基本与此相符。耐药菌增多,研究结果显示大部分病原菌对一代头孢、喹诺酮类耐药率较高，而氨基糖苷类、三代头孢、β-内酰胺类对其有较好的作用。重症监护室内铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的频发和抗生素的广泛应用使其对大多抗生素产生了较强的耐药性。
VAP的发发生率高，其耐药菌耐药性强，治疗困难。医院应进一步强化无菌操作、避免交叉污染、缩短MV时间；早期、合理、足量、足疗程使用抗生素，控制感染治疗基础疾病，增强患者机体免疫力，降低VAP的发生率和死亡率。
参考文献
[1]刘朝辉，赵子文．呼吸机相关肺炎病原学与临床分析[J]．中华内科杂志，2000，39(6)：413—41
[2]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案)[ J ]．中华结核和呼吸杂 志，1999， 22(4)：199—203
[3]Fagon JY， Chastre J，Domart Y，et a1．No socomial pneumoniain patients receiving continuous me chanical ventilation．Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques．Am Rev Respir Dis，1989，139：877—884．
【 关键词 】 呼吸机相关肺炎 ；病原学；预防
VAP是MV治疗后48 h或拔除管插48 内发的新的肺实质炎症，是MV患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎，发病率及病死率高，也是RICU 和ICU内主要的致死原因之一，其病原体多为难治性耐药菌株，且病因复杂常合并其他疾病而使治疗困难，预后欠佳。 据国内医院调查，VAP发生率为43.1％，病死率为51．6％［1］。为降低VAP的发病率，提高治愈率，我们对学校附属医院2012年1月至2013年12月RICU和ICU 128例VAP病例病原菌进行了细菌培养和耐药性试验，分析如下：
1 对象方法
1.1对象2012年1月至2013年12月 我院RICU和ICU使用MV363例患者，其中引发呼吸道感染128例，其RICU33例、ICU 95例，包括男性81例，女性47例，年龄18～89岁。
1.2诊断标准《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》 标准［2］
1.3标本采集尽可能在经验性抗生素治疗之前采样，如已使用抗生素治疗者，应在更换新抗生素之前进行，且至少距上次给药时间>12h，标本采集后立即送微生物实验室处理，按照《全国临床检验操作规程》 (第2版)进行细菌分离、培养、鉴定和药敏试验。
1.4细菌鉴定及药敏试验细菌鉴定用法国梅里埃公司的VITEK一32微生物全自动分析仪。药敏试验以琼脂稀释法检测各种药物的最低抑菌浓度，超广谱 β一内酰胺酶(ESBL)检测采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的纸片扩 散确证法， 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRS) 的检测按NCCLS推荐的苯唑西林盐琼脂筛选法。
1.5统计学分析采用SPSS14.0进行统计学分析，对计数资料采用X2检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为a=0.05，当P<0.05 时，认为其具有统计学差异性。
2 结果
2.1发生率两年内RICU和ICU使用机械通气363例患者，其中引发下呼吸道院内感染128例，感染率为35.26%，检出感染菌181株。MV时间1～30d，平均16d，其中MV1 ～5d 的患者33例，引发感染7例，感染率21.21%， 检出感染菌20株 ；MV6 ～10d的患者49例，引发感染35 例，感染率为71.43%，检出感染菌56株；MV11～15d的患者27例，引发感染24例，感染率为88.89%，检出感染菌71株；MV16 ～20d的患者2例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌14株，MV20 ～25d的患者1例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌8株；MV16 ～20d的患者1例，全部引发感染，感染率为100.0%，检出感染菌12株。
2.2病原菌的分布共检出感染菌181株，其中革兰阴性杆113株 (62.43%)， 革兰阳性球菌47株(25.97%)，真菌21株(11.60%)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL检出率分别是54.55% (6/11) 、53.85% (7/13)，MRSA检出率为83.3% (10/12)， MRS 检出率为88.9% (8/9)，耐万古霉素肠球菌 (VRE)全部为粪肠球菌，检出率为10%（1/10）。在分离的21株真菌中，白色念珠菌和光滑念珠菌分别占90.48%(19/21) 和9.52% (2/21) 。感染菌株分布情况见表1
表1感染菌株分布情況
细菌名称 细菌名称 株数 构成比
革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 46 25.41%
鲍曼不动杆菌 20 11.05%
肺炎克雷伯菌 13 7.18%
大肠埃希菌属 11 6.08%
嗜麦芽窄食单胞菌 9 4.97%
肠杆菌属 9 4.97%
其他假单胞菌属 5 2.76%
革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌 20 11.05%
肠球菌 10 5.52%
表皮葡萄球菌 9 4.97%
肺炎双球菌 8 4.42%
真菌 白色念珠菌 19 10.50%
光滑念珠菌 2 1.10%
2.3药敏结果革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的药敏结果分别见表2、表3
表2 革兰阴性杆菌对抗生素的耐药情况
抗生素 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属 其他假单胞菌属
阿米卡星 21.23% 46.74% 39.82% 32.14% 49.39% 30.18% 23.16%
复方新诺明 78.57% 73.67% 63.27% 41.39% 43.58% 36.73% 31.82%
头孢哌酮 90.32% 88.62% 86.47% 84.53% 95.78% 85.30% 84.94%
头孢他啶 23.42% 36.71% 29.48% 27.32% 41.18% 28.61% 19.76%
头孢曲松 86.75% 58.73% 36.62% 30.28% 95.37% 28.76% 80.53%
庆大霉素 43.21% 73.58% 61.03% 54.26% 69.26% 49.35% 42.51%
环丙沙星 29.64% 39.54% 64.58% 79.36% 48.39% 43.18% 31.34%
复方磺胺 93.64% 83.86% 92.38% 93.52% 100.00% 95.94% 92.68%
亚胺培南 70.28% 68.71% 0 0 100.00% 0 44.36%
美罗培南 67.36% 72.35% 0 0 100.00% 0 62.58%
氨曲南 40.29% 60.34% 31.32% 35.39% 97.58% 20.62% 42.69%
头孢哌酮/舒巴坦 62.74% 58.76% 10.37% 5.28% 25.49% 10.82% 23.78%
表3革兰阳性球菌及真菌对抗生素的耐药情况
抗生素 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 肺炎双球菌 白色念珠菌 光滑念珠菌
复方新诺明 35.68% 28.34% 26.72% 18.46% — —
利福平 8.63% 7.45% 6.49% 10.98% — —
氯霉素 22.17% 19.56% 11.63% 20.83% — —
头孢唑林 83.25% 81.39% 63.25% 75.43% — —
替考拉丁 30.26% 26.75% 19.32% 24.61% — —
环丙沙星 69.34% 30.91% 72.15% 65.48% — —
氧氟沙星 58.63% 40.35% 73.53% 68.67% — —
庆大霉素 49.26% 54.39% 38.94% 56.42% — —
复方磺胺 86.56% 76.33% 48.65% 65.83% — —
青霉素 100.00% 97.52% 30.49% 73.28% — —
万古霉素 0 0 5.31% 0 — —
两性霉素B — — — — 5.36% 28.39%
氟康唑 — — — — 4.31% 26.87%
伊曲康唑 — — — — 24.52% 54.37%
伏立康唑 — — — — 23.58% 6.34%
3.討论
VAP是MV的常见并发症，其发生率高，病死率高，是RICU和ICU内主要的致死原因之一。VAP的感染菌种类多，耐药性强，且有较多的多重耐药菌，其耐药性因各地区抗生素使用情况不同而不同。此次研究感染菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌为辅，且有少量的真菌感染。耐药率逐年上升，头孢类抗生素喹诺酮类抗生素等抗菌药物已有较高的耐药率，且以往对感染菌敏感的抗生素的耐药率也逐年增加；出现多重耐药菌。感染菌株中铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为70.28%、68.71%，鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率分别为 67.36%、72.35%。Fagon等［3］报道，MV时间延长1d，发生肺部感染的危险将增加1%，本次研究中基本与此相符。耐药菌增多,研究结果显示大部分病原菌对一代头孢、喹诺酮类耐药率较高，而氨基糖苷类、三代头孢、β-内酰胺类对其有较好的作用。重症监护室内铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的频发和抗生素的广泛应用使其对大多抗生素产生了较强的耐药性。
VAP的发发生率高，其耐药菌耐药性强，治疗困难。医院应进一步强化无菌操作、避免交叉污染、缩短MV时间；早期、合理、足量、足疗程使用抗生素，控制感染治疗基础疾病，增强患者机体免疫力，降低VAP的发生率和死亡率。
参考文献
[1]刘朝辉，赵子文．呼吸机相关肺炎病原学与临床分析[J]．中华内科杂志，2000，39(6)：413—41
[2]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎诊断和治疗指南( 草案)[ J ]．中华结核和呼吸杂 志，1999， 22(4)：199—203
[3]Fagon JY， Chastre J，Domart Y，et a1．No socomial pneumoniain patients receiving continuous me chanical ventilation．Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques．Am Rev Respir Dis，1989，139：877—884．