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摘要：目的：分析探讨肝硬化合并胆囊结石的外科治疗方法，探讨治疗效果。
方法：选择2012年1月至2013年1月来我院就诊的肝硬化合并胆囊结石患者84例，探讨术前、术中、术后的治疗方法。
结果：所有患者均采用腹腔镜治疗，1例胆囊三角粘连致密术中转为开腹手术。患者住院时间3-10天，平均（5.3±1.3）天，术中出血量400-850ml，平均出血（457.9±101.3）ml，1例患者术后出现感染，其余患者没有严重的并发症发生。
结论：肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗创伤小、住院时间短、术后并发症少，临床效果满意。
关键词：肝硬化 胆囊结石 外科治疗分析
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0449-02
肝硬化是消化内科的常见病、多发病，肝硬化合并胆囊结石患者的肝功能损害，蛋白质合成力降低，门静脉高压引起静脉曲张，影响外科手术的治疗效果[1]。现对来我院就诊的84例肝硬化合并胆囊结石患者进行手术，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2012年1月至2013年1月来我院就诊的肝硬化合并胆囊结石患者84例，男43例，女41例，年龄30-70岁，平均（51.9±7.3）岁，所有患者主要临床症状是腹胀和上腹疼痛，经过超声、CT等实验室检查明确诊断为肝硬化合并胆囊结石。72例患者有肝炎病史，13例有长期饮酒史。45例胆囊单发结石，32例多发结石。结石直径为1.4-3.8cm，平均为（2.5±1.3）cm。按照肝功能child分级，55例A级，29例B级。所有患者排除其他严重内科疾病。
1.2 治疗方法。所有患者进行术前检查，超声、CT、血常规、肝功能检查，进行常规的保肝治疗。患者采取头高脚低、右侧略微抬高的体位，脐周距离原切口>6cm位置，选择肠道扩张不明显的部位将其作为观察孔。术中结合患者个体情况，根据肠道内部黏连程度、以及黏连范围，继续选取3个操作孔，建立气腹。气腹CO2压力控制在12mmHg～15mmHg范围之内，置入腹腔镜。按三孔法进行腹腔镜手术。对存在胆囊急性炎症或术中出血可能的患者，预先放置腹腔引流管。术中对于胆囊三角粘连致密的患者，需要转入开腹手术治疗。术中对Hartmann袋进行牵引处理，电刀操作打开患者肝十二指肠韧带前后浆膜，对Calot三角进行解剖，游离胆囊管，打开前后壁浆膜。对三角区进行钝性分离，游离胆囊管，以钛夹间断胆囊管、以及胆囊动脉，对胆囊进行剥离。进而进行电凝止血，以生理盐水对手术床面进行冲洗处理，对于渗血较多患者进行腹腔引流处理。术后视情况于2d～3d内进行拔管，并给予常规的治疗以及护理。
1.3 统计学方法。均采用SPSS17.0软件进行统计分析，两个样本率的比较用X2检验，两样本均数比较用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
84例肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗，83例手术顺利，1例患者因胆囊三角粘连致密，转为开腹手术。患者住院时间3-10天，平均（5.3±1.3）天，术中出血量400-850ml，平均出血（457.9±101.3）ml，所有患者经治疗症状减轻，1例患者出现感染，经治疗痊愈，其余患者没有严重的并发症发生。具体情况见表1。
3 讨论
肝硬化的主要临床特点是门静脉高压，肝硬化合并胆囊结石是消化内科的常见病、多发病[2]。原因比较多，主要有下面几个：胆汁酸的代谢紊乱，肝细胞破坏后，合成胆汁的酶减少，胆囊结石溶解速度减慢，达到饱和后，形成结石析出；病毒性肝炎持续感染，淋巴滤泡形成，胆管损害，胆道受到阻塞形成结石；大肠杆菌等肝内细菌进入胆囊，胆汁酸化，胆固醇沉淀；肝硬化患者的脾脏功能异常；肝硬化引起肝脏转位，胆管和胆囊的位置变化，胆囊嵌顿在肝组织中间，引起解剖风险。肝硬化患者容易形成胆囊结石的机制为肝硬化引起激素灭活功能降低，血中雌孕激素水平升高，引起胆囊异常排空；胆汁成分变化，磷脂和胆汁酸盐的浓度对胆固醇的溶解度起决定作用，肝硬化时肝细胞破坏，胆汁酸和磷脂减少，总磷脂、胆汁酸。胆汁粘度降低，胆红素排泄增多，胆汁中胶态粒子与胆红素混合，胆囊结石形成；脾功能亢进引起肝硬化溶血；肝硬化时硬化的组织缺氧缺血，吞噬细胞的摄取氧能力增强，体内自由基增多，自由基清除收到影响，胆红素与钙结合，沉淀为胆囊结石；患者红细胞的存活期变短，非结合型不溶于水的胆红素增多，胆囊结石容易形成[3]。
肝硬化合并胆囊结石患者的治疗方法有手术治疗和保守治疗。肝硬化合并胆囊结石患者的症状有黄疸、脾大、食道静脉曲张、腹水等症状，手术治疗不合理，可能导致上消化道出血、肝脏衰竭甚至死亡[4]。有报道肝硬化合并胆囊结石采取开腹手术治疗，术中出血量超过1000ml，患者术后死亡率达10%，因为肝门与腹腔广泛粘连，曲张血管的侧支循环中的凝血功能障碍，术中分离容易引起大出血[5]。另外，肝硬化合并胆囊结石患者的术中比较容易出血，可能与患者肝功能降低后合成组织蛋白的能力降低有关。术前术后对患者进行常规的保肝治疗治疗，调整患者的身体状态，对肝功能评价分级，提高患者的耐受程度。
手术过程中避免大出血的关键是术中分离，胆囊粘连部分分离时应该使用电凝或者电刀，血管切开前用钛夹关闭[6]。若患者的胆囊较粗，一个钛夹没有办法加紧时，可以先夹一部分，夹闭的胆囊管剪开后再把胆囊管的剩余部分重叠夹闭，最后余下的胆囊管切断。操作的过程中禁止钝性分离。采用电凝止血时要注意不要靠近组织太近，防止电凝后电凝铲撤离组织时牵拉组织出血。胆囊切除时要动作轻柔，避免用力撕拉，仔细的逐层分离，当有较多小血管出入，分离时先钳夹后电切。
本次研究术中出血量为（457.9±101.3）ml，证明胆囊切除和术中分离的方法是安全合理的。腹腔镜手术要求操作者有熟练的技术和丰富的经验，熟悉胆囊三角的解剖，术中发现胆囊三角粘连紧密或者不清晰时应及时转为开腹手术，诊断明确，思维清晰。术中过程中，分离血管、切除胆囊要谨慎仔细，术后进行常规的引流，并且观察记录引流量和引流液的性质，观察是否有创口出血等，降低切口感染和腹水的发生率。术后可以常规使用抗生素和保肝治疗。
综上所述，肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗住院时间短、术中出血量少、创伤小。
参考文献
[1] 樊海英，陈建荣.肝硬化合并胆囊结石临床特征[J].临床肝胆病杂志，2007，23（5）：382～383
[2] 张宏宇，孙建平，郝春玲，等.乙肝后肝硬化合并胆结石的临床和影像特点及相关因素分析[J].医学信息，2011，11（24）：287-289
[3] 李金玲.肝硬化合并胆结石100例临床体会[J].中外健康文摘，2009，4（8）：128-129
[4] 郝瑞瑞，王惠吉，贾继东，等.肝硬化患者胆囊运动功能与胆结石形成的有关探讨[J].中华肝病杂志，2006，14（2）：137～138
[5] 罗蒙，孙勇伟，吴志勇，等.肝硬化胆囊结石患者的胆囊胆汁和结石成分分析[J].肝胆胰外科杂志，2002，14（1）：10～12
[6] 杜清华，张军.83例胆结石合并肝硬化腹腔镜胆囊切除术分析[J].河南职工医学院学报，2009，21（6）：600-601
方法：选择2012年1月至2013年1月来我院就诊的肝硬化合并胆囊结石患者84例，探讨术前、术中、术后的治疗方法。
结果：所有患者均采用腹腔镜治疗，1例胆囊三角粘连致密术中转为开腹手术。患者住院时间3-10天，平均（5.3±1.3）天，术中出血量400-850ml，平均出血（457.9±101.3）ml，1例患者术后出现感染，其余患者没有严重的并发症发生。
结论：肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗创伤小、住院时间短、术后并发症少，临床效果满意。
关键词：肝硬化 胆囊结石 外科治疗分析
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0449-02
肝硬化是消化内科的常见病、多发病，肝硬化合并胆囊结石患者的肝功能损害，蛋白质合成力降低，门静脉高压引起静脉曲张，影响外科手术的治疗效果[1]。现对来我院就诊的84例肝硬化合并胆囊结石患者进行手术，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2012年1月至2013年1月来我院就诊的肝硬化合并胆囊结石患者84例，男43例，女41例，年龄30-70岁，平均（51.9±7.3）岁，所有患者主要临床症状是腹胀和上腹疼痛，经过超声、CT等实验室检查明确诊断为肝硬化合并胆囊结石。72例患者有肝炎病史，13例有长期饮酒史。45例胆囊单发结石，32例多发结石。结石直径为1.4-3.8cm，平均为（2.5±1.3）cm。按照肝功能child分级，55例A级，29例B级。所有患者排除其他严重内科疾病。
1.2 治疗方法。所有患者进行术前检查，超声、CT、血常规、肝功能检查，进行常规的保肝治疗。患者采取头高脚低、右侧略微抬高的体位，脐周距离原切口>6cm位置，选择肠道扩张不明显的部位将其作为观察孔。术中结合患者个体情况，根据肠道内部黏连程度、以及黏连范围，继续选取3个操作孔，建立气腹。气腹CO2压力控制在12mmHg～15mmHg范围之内，置入腹腔镜。按三孔法进行腹腔镜手术。对存在胆囊急性炎症或术中出血可能的患者，预先放置腹腔引流管。术中对于胆囊三角粘连致密的患者，需要转入开腹手术治疗。术中对Hartmann袋进行牵引处理，电刀操作打开患者肝十二指肠韧带前后浆膜，对Calot三角进行解剖，游离胆囊管，打开前后壁浆膜。对三角区进行钝性分离，游离胆囊管，以钛夹间断胆囊管、以及胆囊动脉，对胆囊进行剥离。进而进行电凝止血，以生理盐水对手术床面进行冲洗处理，对于渗血较多患者进行腹腔引流处理。术后视情况于2d～3d内进行拔管，并给予常规的治疗以及护理。
1.3 统计学方法。均采用SPSS17.0软件进行统计分析，两个样本率的比较用X2检验，两样本均数比较用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
84例肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗，83例手术顺利，1例患者因胆囊三角粘连致密，转为开腹手术。患者住院时间3-10天，平均（5.3±1.3）天，术中出血量400-850ml，平均出血（457.9±101.3）ml，所有患者经治疗症状减轻，1例患者出现感染，经治疗痊愈，其余患者没有严重的并发症发生。具体情况见表1。
3 讨论
肝硬化的主要临床特点是门静脉高压，肝硬化合并胆囊结石是消化内科的常见病、多发病[2]。原因比较多，主要有下面几个：胆汁酸的代谢紊乱，肝细胞破坏后，合成胆汁的酶减少，胆囊结石溶解速度减慢，达到饱和后，形成结石析出；病毒性肝炎持续感染，淋巴滤泡形成，胆管损害，胆道受到阻塞形成结石；大肠杆菌等肝内细菌进入胆囊，胆汁酸化，胆固醇沉淀；肝硬化患者的脾脏功能异常；肝硬化引起肝脏转位，胆管和胆囊的位置变化，胆囊嵌顿在肝组织中间，引起解剖风险。肝硬化患者容易形成胆囊结石的机制为肝硬化引起激素灭活功能降低，血中雌孕激素水平升高，引起胆囊异常排空；胆汁成分变化，磷脂和胆汁酸盐的浓度对胆固醇的溶解度起决定作用，肝硬化时肝细胞破坏，胆汁酸和磷脂减少，总磷脂、胆汁酸。胆汁粘度降低，胆红素排泄增多，胆汁中胶态粒子与胆红素混合，胆囊结石形成；脾功能亢进引起肝硬化溶血；肝硬化时硬化的组织缺氧缺血，吞噬细胞的摄取氧能力增强，体内自由基增多，自由基清除收到影响，胆红素与钙结合，沉淀为胆囊结石；患者红细胞的存活期变短，非结合型不溶于水的胆红素增多，胆囊结石容易形成[3]。
肝硬化合并胆囊结石患者的治疗方法有手术治疗和保守治疗。肝硬化合并胆囊结石患者的症状有黄疸、脾大、食道静脉曲张、腹水等症状，手术治疗不合理，可能导致上消化道出血、肝脏衰竭甚至死亡[4]。有报道肝硬化合并胆囊结石采取开腹手术治疗，术中出血量超过1000ml，患者术后死亡率达10%，因为肝门与腹腔广泛粘连，曲张血管的侧支循环中的凝血功能障碍，术中分离容易引起大出血[5]。另外，肝硬化合并胆囊结石患者的术中比较容易出血，可能与患者肝功能降低后合成组织蛋白的能力降低有关。术前术后对患者进行常规的保肝治疗治疗，调整患者的身体状态，对肝功能评价分级，提高患者的耐受程度。
手术过程中避免大出血的关键是术中分离，胆囊粘连部分分离时应该使用电凝或者电刀，血管切开前用钛夹关闭[6]。若患者的胆囊较粗，一个钛夹没有办法加紧时，可以先夹一部分，夹闭的胆囊管剪开后再把胆囊管的剩余部分重叠夹闭，最后余下的胆囊管切断。操作的过程中禁止钝性分离。采用电凝止血时要注意不要靠近组织太近，防止电凝后电凝铲撤离组织时牵拉组织出血。胆囊切除时要动作轻柔，避免用力撕拉，仔细的逐层分离，当有较多小血管出入，分离时先钳夹后电切。
本次研究术中出血量为（457.9±101.3）ml，证明胆囊切除和术中分离的方法是安全合理的。腹腔镜手术要求操作者有熟练的技术和丰富的经验，熟悉胆囊三角的解剖，术中发现胆囊三角粘连紧密或者不清晰时应及时转为开腹手术，诊断明确，思维清晰。术中过程中，分离血管、切除胆囊要谨慎仔细，术后进行常规的引流，并且观察记录引流量和引流液的性质，观察是否有创口出血等，降低切口感染和腹水的发生率。术后可以常规使用抗生素和保肝治疗。
综上所述，肝硬化合并胆囊结石患者采取腹腔镜治疗住院时间短、术中出血量少、创伤小。
参考文献
[1] 樊海英，陈建荣.肝硬化合并胆囊结石临床特征[J].临床肝胆病杂志，2007，23（5）：382～383
[2] 张宏宇，孙建平，郝春玲，等.乙肝后肝硬化合并胆结石的临床和影像特点及相关因素分析[J].医学信息，2011，11（24）：287-289
[3] 李金玲.肝硬化合并胆结石100例临床体会[J].中外健康文摘，2009，4（8）：128-129
[4] 郝瑞瑞，王惠吉，贾继东，等.肝硬化患者胆囊运动功能与胆结石形成的有关探讨[J].中华肝病杂志，2006，14（2）：137～138
[5] 罗蒙，孙勇伟，吴志勇，等.肝硬化胆囊结石患者的胆囊胆汁和结石成分分析[J].肝胆胰外科杂志，2002，14（1）：10～12
[6] 杜清华，张军.83例胆结石合并肝硬化腹腔镜胆囊切除术分析[J].河南职工医学院学报，2009，21（6）：600-601