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摘要：目的： 评价经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓形成的疗效。方法： 回顾性分析95例应用导管溶栓联合滤器置入和经外周静脉系统溶栓治疗下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，比较两组患者肢体肿胀消退情况及并发症情况。结果： 60例导管溶栓患者肢体肿胀均消退，无出血并发症，其中51例放置下腔静脉滤器，未发生肺栓塞。9例拒绝放置滤器的患者直接经小隐静脉置管溶栓，1例在溶栓期间发生肺栓塞；35例行外周静脉溶栓的患者，26例经外周溶栓后肢体肿胀消退，3例发生肺动脉栓塞，1例出现消化道出血，2例尿道出血。结论： 导管溶栓具有并发症少、安全有效等优点，早期及时的滤器置入是防止肺栓塞的关键和有效措施。
关键词：下肢深静脉血栓形成；腔静脉滤器；导管溶栓；
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常见疾病，有引发致命性肺动脉栓塞的可能，可遗留严重的深静脉血栓后综合征。抗凝溶栓治疗作为现行的主要治疗方法，又可采用经外周浅静脉全身系统溶栓及导管接触溶栓。随着腔内血管技术的发展，目前介入导管溶栓治疗因其具有创伤小、并发症少、效果好等优点，在临床上已获得广泛应用，但随着临床应用病例的增多，临床上也出现了一些争议和问题。2014年3月～2015年6月，我科采用经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入和经患肢浅静脉系统溶栓方法治疗下肢深静脉血栓患者共95例，现分析总结如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2组患者共95例，男51例、女44例；年龄23～78岁，平均56.8岁；其中左下肢DVT66例，右下肢DVT29例；血栓形成时间4h～10d，平均3.2d；临床症状主要为下肢肿胀，皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难；肢体膝关节以上15cm周径差2.5～9.8cm，平均（5.65～2.33）cm，膝关节以下10cm周径差1.8～6.3cm，平均（4.03～1.27cm）。23例有外伤或手术史，长期卧床患者11例。全部病例均经下肢静脉彩超证实为中央型或混合型下肢深静脉血栓形成。
1.2 方法
1.2.1导管溶栓组 所有患者均于DSA室行经小隐静脉置管溶栓，其中51例患者行经健侧股静脉下腔静脉临时滤器置人术：Seldinger’s法穿刺股静脉成功，置入6F血管鞘，造影证实下腔静脉通畅，置入深圳先健公司Aigesy腔静脉临时滤器并定位于低位肾静脉开口下方释放。患者改俯卧位，直接穿刺或经皮切开穿刺小隐静脉远端，导丝配合透视下置入Unifuse溶栓导管至股髂静脉血栓近心端，术中经溶栓导管灌注尿激酶30-60万U，肝素帽封闭导管待术后导管溶栓。9例患者拒绝行滤器置入，则直接行经小隐静脉置管溶栓术，操作同前。经小隐静脉置入溶栓导管后，将30万U尿激酶溶于生理盐水50mL中1h内持续溶栓导管内微泵泵入.每8小时1次，间隔期间予肝素钠500U/h微泵维持；用药期间严密观察临床症状及导管周围有无渗血。5～7d后，经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后拔除导管。
1.2.2经外周静脉溶栓组所有患者均于患肢浅静脉留置静脉针，每日予静脉滴注尿激酶30万U，q8h；间隔期持续肝素泵入抗凝。5～7d后停尿激酶应用低分子肝素治疗，后转为口服华法林抗凝治疗半年。
1.3统计学分析 应用SPSS13.0统计软件和Microsoft Excel软件对数据进行分析，表格数值用（x±s）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1导管溶栓组
60例患者治疗2周后，患者下肢肿胀、皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难等症状均明显缓解。其中肢体膝关节以上15cm周径差，平均（0.83±0.31）cm，与术前比较平均（5.65±2.33）cm，差异有统计学意义（P<0.05）；膝关节以下10cm周径差0.3～0.7cm，平均（0.51±0.16）cm，与术前比较（4.03±1.27）cm。差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者溶栓治疗期间无出血并发症。51例放置腔静脉滤器患者无一例发生肺动脉栓塞，9例未放置滤器患者溶栓期间1例发生胸部闷胀不适，急诊查肺动脉CTA提示右下肺动脉栓塞，紧急行腔静脉滤器置入。经抗凝溶栓治疗7d后症状缓解。术后2周52例放置滤器患者行下腔静脉造影，下腔静脉通畅，滤器经圈套器取出。其中11例取出的滤器上发现小块血栓附着。术后随访6～24个月，所有患者恢复正常工作和生活，其中7例患者下地活动后有下肢轻度肿胀不适； 52例患者半年后复查静脉彩超，达到完全再通47例（90.38%）、部分再通5例。
2.2经外周静脉溶栓组
35例患者经外周静脉溶栓治疗2周后，30例临床症状缓解，5例仍有不同程度肢体肿胀不适，其中肢体膝关节以上15 cm周径差0.7～1.8 cm，平均（0.93±0.31）cm，与导管溶栓组溶栓治疗前后肢体周径差比较（±s，cm）比较差异有统计学意义 （P<0.05）；膝关节以下10 cm周径差0.5～1.0cm，与导管溶栓组溶栓治疗前后肢体周径差比较差异有统计学意义。治疗期间共发生肺动脉栓塞3例，均经肺动脉CTA证实肺动脉栓塞，而放置下腔静脉滤器。1例患者在溶栓治疗第3天发生消化道出血 ，2例患者出现肉眼血尿，停尿激酶2d后恢复正常，后改用低分子肝素钙抗凝，术后随访6～24个月。25例患者下地活动后有下肢肿胀不适；30例患者半年后复查深静脉彩超，达到完全再通18例、部分再通12例。
2.3并发症及疗效比较
腔滤器置入配合导管溶栓组在治疗期间无一例发生出血及肺栓塞，而经外周静脉溶栓组治疗期间发生出血3例，其中消化道出血1例，尿道出血2例，发生肺动脉栓塞3例。9例单纯行导管溶栓而未放置下腔静脉滤器的患者治疗期间发生肺动脉栓塞1例。经治疗后，60例导管溶栓组患者肢体肿胀均消退（临床症状缓解100%），半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通47例，而35例经外周静脉溶栓组，30例肢体肿胀消退，半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通18例，两组比较具有显著性差异（P<0.05）。 3讨论
下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右，发病时肢体肿胀、疼痛，活动障碍[1]。严重影响病人的工作及生活。血栓脱落可引起肺栓塞而危及生命。DVT传统的治疗方法包括手术切开取栓、Fogarty球囊导管取栓、介入溶栓术、全身溶栓治疗和抗凝治疗等[2]。介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、安全有效等优点，在临床上已获得广泛应用[3]。出血和肺动脉栓塞是溶栓的主要并发症，置管溶栓术将溶栓药物直接泵入血栓部位，可明显提高血栓部位局部的药物浓度而提高溶栓效果，并减少全身用药量过大而引起的出血等并发症。在血栓形成的1～2周内，栓子极易脱落，脱落的栓子可导致致命性肺栓塞，而早期及时的下腔静脉滤器植入已被证实是预防肺栓塞的有效措施[4]。本研究采用经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入的方法治疗急性期DVT，获得了理想的临床疗效，与目前常用的其他溶栓方法相比具有以下优点：小隐静脉外踝起始段位置固定表浅，可直接穿刺或切开直视下穿刺，方便操作；小隐静脉与小腿段深静脉有交通支，于腘窝附近汇入腘静脉，从肢体远侧入路，进入深静脉路径选择余地大，置管全程可随时造影观察[5]；入路平面越低，能够溶解的DVT范围就越大；手术创伤小，手术切口位于外踝后方，局部活动度小，导管鞘和导管稳定性好，适当活动不受限制，提高了治疗期患者的生存质量；顺行性插管可以减少插管时导丝导管的机械性损伤，有利于保护深静脉瓣膜功能，导管从血栓内上行，产生了人工通道，增加了与血栓的接触面积；溶栓导管前端为多侧孔设计，长度达20cm，可以作用于较长目标血栓；导管溶栓段两端有标志，定位准确；患肢包扎有利于加快下肢深静脉血流；对中央型和混合型血栓均适用。下腔静脉滤器植入的意义在于预防DVT治療中，尤其是手术中血栓脱落后致命性肺栓塞的发生[5]，本组11例溶栓治疗结束后造影显示滤器内有血栓，充分说明治疗过程中会有血栓脱落，溶栓前从健侧置入下腔静脉滤器有其必要性。经小隐静脉入路置管溶栓治疗下肢DVT，具有疗效好，创伤小，安全性高，适应证广，便于护理等优点，是较为理想的方法，值得推广。因此经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置人是治疗急性下肢DVT的一种快速有效的治疗办法。
参考文献：
[1]孙建民，张柏根，张培华.下肢深静脉血栓形成的远期观察[J].上海医学，1983，6：501-504.
[2]韩冰，张磊，张宏光.下腔静脉滤器植入、溶栓、手术治疗下肢深静脉血栓形成.中国普通外科杂志，2004，13（1）：6-8.
[3] 张庆桥，祖茂衡，徐浩.溶栓导管治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用[J].介入放射学杂志，2005，14（5）：487-489.
[4] Rhodes JM，Cho JS，Gloviczki P，eta1.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintmns valvular competence and vasoreaetivity[J].Journal of Vascular Surgery，2000，31：1193-1205.
[5]柳志红，陈白屏.下肢深静脉血栓形成诊治现状[J].中国循环杂志， 2002，17（2）：156-158.
[6]黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等.介人腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志，2006，15（10）：592-595
关键词：下肢深静脉血栓形成；腔静脉滤器；导管溶栓；
下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常见疾病，有引发致命性肺动脉栓塞的可能，可遗留严重的深静脉血栓后综合征。抗凝溶栓治疗作为现行的主要治疗方法，又可采用经外周浅静脉全身系统溶栓及导管接触溶栓。随着腔内血管技术的发展，目前介入导管溶栓治疗因其具有创伤小、并发症少、效果好等优点，在临床上已获得广泛应用，但随着临床应用病例的增多，临床上也出现了一些争议和问题。2014年3月～2015年6月，我科采用经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入和经患肢浅静脉系统溶栓方法治疗下肢深静脉血栓患者共95例，现分析总结如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2组患者共95例，男51例、女44例；年龄23～78岁，平均56.8岁；其中左下肢DVT66例，右下肢DVT29例；血栓形成时间4h～10d，平均3.2d；临床症状主要为下肢肿胀，皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难；肢体膝关节以上15cm周径差2.5～9.8cm，平均（5.65～2.33）cm，膝关节以下10cm周径差1.8～6.3cm，平均（4.03～1.27cm）。23例有外伤或手术史，长期卧床患者11例。全部病例均经下肢静脉彩超证实为中央型或混合型下肢深静脉血栓形成。
1.2 方法
1.2.1导管溶栓组 所有患者均于DSA室行经小隐静脉置管溶栓，其中51例患者行经健侧股静脉下腔静脉临时滤器置人术：Seldinger’s法穿刺股静脉成功，置入6F血管鞘，造影证实下腔静脉通畅，置入深圳先健公司Aigesy腔静脉临时滤器并定位于低位肾静脉开口下方释放。患者改俯卧位，直接穿刺或经皮切开穿刺小隐静脉远端，导丝配合透视下置入Unifuse溶栓导管至股髂静脉血栓近心端，术中经溶栓导管灌注尿激酶30-60万U，肝素帽封闭导管待术后导管溶栓。9例患者拒绝行滤器置入，则直接行经小隐静脉置管溶栓术，操作同前。经小隐静脉置入溶栓导管后，将30万U尿激酶溶于生理盐水50mL中1h内持续溶栓导管内微泵泵入.每8小时1次，间隔期间予肝素钠500U/h微泵维持；用药期间严密观察临床症状及导管周围有无渗血。5～7d后，经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后拔除导管。
1.2.2经外周静脉溶栓组所有患者均于患肢浅静脉留置静脉针，每日予静脉滴注尿激酶30万U，q8h；间隔期持续肝素泵入抗凝。5～7d后停尿激酶应用低分子肝素治疗，后转为口服华法林抗凝治疗半年。
1.3统计学分析 应用SPSS13.0统计软件和Microsoft Excel软件对数据进行分析，表格数值用（x±s）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1导管溶栓组
60例患者治疗2周后，患者下肢肿胀、皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难等症状均明显缓解。其中肢体膝关节以上15cm周径差，平均（0.83±0.31）cm，与术前比较平均（5.65±2.33）cm，差异有统计学意义（P<0.05）；膝关节以下10cm周径差0.3～0.7cm，平均（0.51±0.16）cm，与术前比较（4.03±1.27）cm。差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者溶栓治疗期间无出血并发症。51例放置腔静脉滤器患者无一例发生肺动脉栓塞，9例未放置滤器患者溶栓期间1例发生胸部闷胀不适，急诊查肺动脉CTA提示右下肺动脉栓塞，紧急行腔静脉滤器置入。经抗凝溶栓治疗7d后症状缓解。术后2周52例放置滤器患者行下腔静脉造影，下腔静脉通畅，滤器经圈套器取出。其中11例取出的滤器上发现小块血栓附着。术后随访6～24个月，所有患者恢复正常工作和生活，其中7例患者下地活动后有下肢轻度肿胀不适； 52例患者半年后复查静脉彩超，达到完全再通47例（90.38%）、部分再通5例。
2.2经外周静脉溶栓组
35例患者经外周静脉溶栓治疗2周后，30例临床症状缓解，5例仍有不同程度肢体肿胀不适，其中肢体膝关节以上15 cm周径差0.7～1.8 cm，平均（0.93±0.31）cm，与导管溶栓组溶栓治疗前后肢体周径差比较（±s，cm）比较差异有统计学意义 （P<0.05）；膝关节以下10 cm周径差0.5～1.0cm，与导管溶栓组溶栓治疗前后肢体周径差比较差异有统计学意义。治疗期间共发生肺动脉栓塞3例，均经肺动脉CTA证实肺动脉栓塞，而放置下腔静脉滤器。1例患者在溶栓治疗第3天发生消化道出血 ，2例患者出现肉眼血尿，停尿激酶2d后恢复正常，后改用低分子肝素钙抗凝，术后随访6～24个月。25例患者下地活动后有下肢肿胀不适；30例患者半年后复查深静脉彩超，达到完全再通18例、部分再通12例。
2.3并发症及疗效比较
腔滤器置入配合导管溶栓组在治疗期间无一例发生出血及肺栓塞，而经外周静脉溶栓组治疗期间发生出血3例，其中消化道出血1例，尿道出血2例，发生肺动脉栓塞3例。9例单纯行导管溶栓而未放置下腔静脉滤器的患者治疗期间发生肺动脉栓塞1例。经治疗后，60例导管溶栓组患者肢体肿胀均消退（临床症状缓解100%），半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通47例，而35例经外周静脉溶栓组，30例肢体肿胀消退，半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通18例，两组比较具有显著性差异（P<0.05）。 3讨论
下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右，发病时肢体肿胀、疼痛，活动障碍[1]。严重影响病人的工作及生活。血栓脱落可引起肺栓塞而危及生命。DVT传统的治疗方法包括手术切开取栓、Fogarty球囊导管取栓、介入溶栓术、全身溶栓治疗和抗凝治疗等[2]。介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、安全有效等优点，在临床上已获得广泛应用[3]。出血和肺动脉栓塞是溶栓的主要并发症，置管溶栓术将溶栓药物直接泵入血栓部位，可明显提高血栓部位局部的药物浓度而提高溶栓效果，并减少全身用药量过大而引起的出血等并发症。在血栓形成的1～2周内，栓子极易脱落，脱落的栓子可导致致命性肺栓塞，而早期及时的下腔静脉滤器植入已被证实是预防肺栓塞的有效措施[4]。本研究采用经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入的方法治疗急性期DVT，获得了理想的临床疗效，与目前常用的其他溶栓方法相比具有以下优点：小隐静脉外踝起始段位置固定表浅，可直接穿刺或切开直视下穿刺，方便操作；小隐静脉与小腿段深静脉有交通支，于腘窝附近汇入腘静脉，从肢体远侧入路，进入深静脉路径选择余地大，置管全程可随时造影观察[5]；入路平面越低，能够溶解的DVT范围就越大；手术创伤小，手术切口位于外踝后方，局部活动度小，导管鞘和导管稳定性好，适当活动不受限制，提高了治疗期患者的生存质量；顺行性插管可以减少插管时导丝导管的机械性损伤，有利于保护深静脉瓣膜功能，导管从血栓内上行，产生了人工通道，增加了与血栓的接触面积；溶栓导管前端为多侧孔设计，长度达20cm，可以作用于较长目标血栓；导管溶栓段两端有标志，定位准确；患肢包扎有利于加快下肢深静脉血流；对中央型和混合型血栓均适用。下腔静脉滤器植入的意义在于预防DVT治療中，尤其是手术中血栓脱落后致命性肺栓塞的发生[5]，本组11例溶栓治疗结束后造影显示滤器内有血栓，充分说明治疗过程中会有血栓脱落，溶栓前从健侧置入下腔静脉滤器有其必要性。经小隐静脉入路置管溶栓治疗下肢DVT，具有疗效好，创伤小，安全性高，适应证广，便于护理等优点，是较为理想的方法，值得推广。因此经小隐静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置人是治疗急性下肢DVT的一种快速有效的治疗办法。
参考文献：
[1]孙建民，张柏根，张培华.下肢深静脉血栓形成的远期观察[J].上海医学，1983，6：501-504.
[2]韩冰，张磊，张宏光.下腔静脉滤器植入、溶栓、手术治疗下肢深静脉血栓形成.中国普通外科杂志，2004，13（1）：6-8.
[3] 张庆桥，祖茂衡，徐浩.溶栓导管治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用[J].介入放射学杂志，2005，14（5）：487-489.
[4] Rhodes JM，Cho JS，Gloviczki P，eta1.Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintmns valvular competence and vasoreaetivity[J].Journal of Vascular Surgery，2000，31：1193-1205.
[5]柳志红，陈白屏.下肢深静脉血栓形成诊治现状[J].中国循环杂志， 2002，17（2）：156-158.
[6]黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等.介人腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].介入放射学杂志，2006，15（10）：592-595