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[摘 要] 目的 探讨脑桥旁正中梗死（paramedian pontine infarction，PPI）急性期运动障碍进展（progressive motor deficits，PMD）的影响因素。方法 收集发病48h内经弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）确诊的310例PPI患者的临床资料，根据患者发病后6h～7d内美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分增加≥2分或运动障碍评分增加≥1分定为PMD，出现PMD为进展组，未出现为未进展组，分析两组临床及影像学特点。结果 310例PPI患者中发生急性期PMD 96例（30.97%），未进展者214例（69.03%）。单因素分析显示：两组患者在实验室检查、NIHSS评分等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）;在年龄[（74.14±11.50） 岁 vs （66.85±8.27）岁]、吸烟[15（15.63%） vs 20（9.35%）]、收缩压[（171.62±22.64）mmHg vs （158.19±23.15）mmHg]、住院天数[（23.15±5.16）d vs （15.82±4.78）d]、短期临床预后不良比例[68（70.83%） vs 65（30.37%）]、基底动脉狭窄[63（65.63%） vs 68（31.78%）]、下部脑桥梗死发生率[46（47.92%） vs 57（26.64%）]方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析发现，基底动脉狭窄和下部梗死是急性期PPI的独立危险因素 [OR=1.98，95%CI （1.04，3.72），P=0.02];[OR=1.82，95%CI（0.97，2.05），P=0.04]。结论 基底动脉狭窄和下部梗死可作为PPI急性期PMD的预测指标。
[關键词] 脑桥旁正中梗死;运动障碍进展;基底动脉狭窄;弥散加权成像
中图分类号：R743.3
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0215-04
[Abstract] Objective To investigated the predictive factors of progressive motor deficits （PMD） in acute paramedian pontine infarction （PPI）. Methods The clinical data of 310 patients with new PPI diagnosed by diffusion weighted imaging （DWI） within 48 h of the onset of symptoms were collected. Progressive motor deficits can be defined as within 6 hours to 7 days after onset， the total NIHSS scores increased by 2 unit or motor scores increased by 1 unit . According to whether had PMD， all patients were divided into progress group and non-progress group， the clinical and imaging characteristics of the 2 groups were analyzed. Results There were 96 patients （30.97%） with PMD involved in the progress group， 214（69.03%） in non-progress group. Univariate analysis showed that there was no significant difference between the two groups in laboratory examination and NIHSS score （P>0.05）.The differences of age [（74.14±11.50） years vs 66.85±8.27 years）]， smoke [15（15.63%）v.s 20（9.35%）]， systolic blood pressure [（171.62±22.64） mmHg v.s （158.19±23.15）mmHg]， hospitalization time [（23.15 ± 5.16） days d vs （15.82 ± 4.78） days]， rate of short-term clinical poor prognosis [68（70.83%） vs 65 （30.37%）]， rate of basal artery stenosis [63 （65.63%） vs 68 （31.78%）]， and the incidence of lower pons lesions [46 （47.92%） vs 57 （26.64%）] were statistically significant between two groups （P
[Key words] Paramedian pontine infarction; Progressive motor deficits; Basilar artery stenosis; Diffusion weighted imaging
脑桥梗死已经成为严重危害人类健康及生活的疾病之一，具有较高的发病率、致残率、致死率、复发率，其中约60%的脑桥梗死分布于旁正中区[1]。急性脑桥旁正中梗死（PPI）中运动障碍进展（PMD）相对较为常见，其发生后导致致残率和死亡率增加。因此，早期确定PMD和适当的治疗有利于临床预后。然而，影响临床PMD的因素在很大程度上是未知的。本研究对我院神经内科收治的310例新发PPI患者进行分析，以探讨PPI急性期PMD的预测指标。 1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2014年1月至2017年8月本院神经内科收治的310例新发PPI患者，其中男136例，女174例;年龄42～93岁，平均（68.27±9.14）岁。PPI的诊断符合2010年全国第九届脑血管病学术会议通过的标准，所有患者均在1周内行头颅磁共振成像（MRI）扫描证实，行磁共振血管成像（MRA）、计算机断层扫描血管造影术（CTA）或数字减影血管造影技术（DSA）血管评估。纳入标准：（1）突发神经功能缺损症状和体征;（2）行血管评估检查;（3）弥散加权成像（DWI）提示新发PPI;（4）完整临床和辅助检查资料。排除标准：（1）PPI合并颈内动脉系统支配区新发脑梗死;（2）PPI合并后循环其他部位新发脑梗死;（3）伴发感染、高热及严重心、肺、肾脏疾病患者。患者发病后6h～7d内美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分增加≥2分或运动障碍评分增加≥1分则定义为PMD[2]。患者出现PMD纳入进展组（n=96）否则为未进展组（n=214）。
1.2 方法：分析患者一般情况、常见危险因素如有无高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、既往脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）等，收集入院时血压及血糖，入院后次日采集空腹血检查：血常规、凝血常规、生化全套、糖化血红蛋白、C反应蛋白等，以及患者入院时和入院后六天的NIHSS评分。记录患者住院天数及出院时的改良Rankin量表（mRS）评分。
1.3 影像学检查：分析患者磁共振（美国GE公司生产1.5Tesla超导型扫描机）头部MRI检查，包括：T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、DWI及MRA。将脑桥分成3个形态学部位：（1）上部：形状相对较圆、有小圆型导水管;（2）中部：具有菱形的第四脑室、小脑中脚，三叉神经由沟内穿出;（3）下部：与中部形状相似，面神经及听神经由沟内穿出[3]。依据上述形态学部位将DWI梗死结果分为上部、中部及下部梗死。若相邻两个部位同时受累，则取主要受累部位;若3个部位均受累，则归为上中下部梗死（图1、图2、图3见插页）。应用MRA75（24.19%）、CTA166（53.55%）或DSA69（22.26%）检查判断椎-基底动脉狭窄程度，按照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变（WASID）测量方法[4]，应用公式计算动脉的狭窄率：狭窄率=（1-AS/AN）×100%（AS：狭窄处管腔直径;AN：正常处管腔直径），测3次基底动脉狭窄率取平均值，弥漫性斑块形成或多处狭窄，选择最严重的部位测量，基底动脉分为无狭窄（≤30%）、有狭窄（>30%）。所有影像学图像均由两名神经专科医师进行盲法评估，如有分歧由第3名专科医师进行评估。
1.4 统计学处理：应用SPSS19.0版统计软件进行分析。计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析确定PPI急性期PMD的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关临床资料比较：见表1。与未进展组比较，进展组的年龄偏高，吸烟患者比例较多，收缩压相比较高，住院时间明显延长，出院时mRS评分≥3分比例较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组椎-基底动脉狭窄比较：与未进展组比较，椎动脉狭窄差异无统计学意义（P>0.05）。310例患者中基底动脉无狭窄179例（57.74%），有狭窄131例（42.26%），其中进展组无狭窄33例（34.38%），有狭窄63例（65.63%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;椎-基底动脉无狭窄236例（76.13%），有狭窄74例（23.87%），其中进展组无狭窄61例（63.54%），有狭窄35例（36.46%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组梗死部位比较：与未进展组相比，进展组的下部梗死发生PMD高于上部梗死的發生率（P<0.05），见表2。
2.4 影响急性期运动障碍出现进展的危险因素分析：将单因素析分中P<0.05的可疑因素纳入Logistic回归分析。发现下部梗死基底动脉狭窄也是PPI出现急性期PMD的独立危险因素，见表3。
3 讨论
PPI可能由两种病因引起：（1）由于基底动脉粥样硬化变化引起的血液循环恶化;（2）独立于血液循环的神经元损伤。Taizen等[5]研究结果表明，早期出现PMD的病例在基底动脉中具有更强的动脉粥样硬化变化，并且显示出缺血性病变的扩大。HUANG等[6]研究表明基底动脉分支病和脑桥基底部病变是急性脑桥梗死中PMD的预测因子。杨磊等[7]对102例脑桥梗死患者研究显示：脑桥梗死存在不同的病因和发病机制，对于穿支动脉疾病患者要积极寻找系统性动脉粥样硬化的证据。王红霞等[8]对急性孤立性脑桥梗死患者146例研究显示：早期评估脑血管对于判断其预后有重要意义。
皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）位于脑桥基底部的中心，其被透明纤维包围。CST位于脑桥基底的背侧部分，位于下脑桥的水平处[9]。因此，由于邻近下脑桥区域的梗死可能比上脑桥区梗死造成更多的CST损伤[2]。脑桥基底部梗死可能影响CST缺血性变性的程度，导致PMD。罗颖等[10]对138例孤立性脑桥梗死患者的临床资料研究显示，累及脑桥腹侧表面梗死及重度基础白质高信号（WMH）是孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素。本研究显示，下部梗死的发生率显著升高。
综上所述，早期识别PPI患者基底动脉狭窄和下部梗死可作为PPI急性期PMD的重要危险因素。
参考文献
[1]Field TS， Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis，2011，8：30-38. [2]Oh S， Bang OY， Chung CS， et al. Topographic location of acute pontine infarction is associated with the development of progressive motor deficits[J]. Stroke，2012，43：708-713.
[3]马玉宝，徐全刚，崔荣太，等.脑桥梗史患者的临床特征与头颅磁共振影像对比分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17（4）：389-392.
[4]Khan A， Kasner SE， Lynn MJ， et al. Risk factors and outcome of patients with symptomatic intracranial stenosis presenting with lacunar stroke[J]. Stroke，2012，43（5）：1230-1233.
[5]Taizen Nakase， Masahiro Sasaki， Yasuko Ikeda， et al. Progressing small vessel pontine infarction includes different etiologies[J]. Annals of Clinical and Translational Neurology，2014，1（2）：75-79.
[6]Huang RY， Zhang X， Chen WL. Stroke subtypes and topographic locations associated with neurological deterioration in acute isolated pontine infarction[J]. J Stro Cerebrovas Dis，2010，9（19）：1-8.
[7]楊磊，秦伟，张小雨.孤立脑桥梗死的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（3）：274-277.
[8]王红霞，刘欣，王丽娟，等.孤立性脑桥梗死早期进展的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（1）：64-66.
[9]Jang SH. Somatotopic arrangement and location of the corticospinal tract in the brainstem of the human brain[J]. Yonsei Med J，2011，52：553-557.
[10]罗颖，张仲慧，丁凤玲，等.孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素[J].临床神经病学杂志，2017，30（6）：422-425.
（收稿日期：2018-10-24）
[關键词] 脑桥旁正中梗死;运动障碍进展;基底动脉狭窄;弥散加权成像
中图分类号：R743.3
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0215-04
[Abstract] Objective To investigated the predictive factors of progressive motor deficits （PMD） in acute paramedian pontine infarction （PPI）. Methods The clinical data of 310 patients with new PPI diagnosed by diffusion weighted imaging （DWI） within 48 h of the onset of symptoms were collected. Progressive motor deficits can be defined as within 6 hours to 7 days after onset， the total NIHSS scores increased by 2 unit or motor scores increased by 1 unit . According to whether had PMD， all patients were divided into progress group and non-progress group， the clinical and imaging characteristics of the 2 groups were analyzed. Results There were 96 patients （30.97%） with PMD involved in the progress group， 214（69.03%） in non-progress group. Univariate analysis showed that there was no significant difference between the two groups in laboratory examination and NIHSS score （P>0.05）.The differences of age [（74.14±11.50） years vs 66.85±8.27 years）]， smoke [15（15.63%）v.s 20（9.35%）]， systolic blood pressure [（171.62±22.64） mmHg v.s （158.19±23.15）mmHg]， hospitalization time [（23.15 ± 5.16） days d vs （15.82 ± 4.78） days]， rate of short-term clinical poor prognosis [68（70.83%） vs 65 （30.37%）]， rate of basal artery stenosis [63 （65.63%） vs 68 （31.78%）]， and the incidence of lower pons lesions [46 （47.92%） vs 57 （26.64%）] were statistically significant between two groups （P
[Key words] Paramedian pontine infarction; Progressive motor deficits; Basilar artery stenosis; Diffusion weighted imaging
脑桥梗死已经成为严重危害人类健康及生活的疾病之一，具有较高的发病率、致残率、致死率、复发率，其中约60%的脑桥梗死分布于旁正中区[1]。急性脑桥旁正中梗死（PPI）中运动障碍进展（PMD）相对较为常见，其发生后导致致残率和死亡率增加。因此，早期确定PMD和适当的治疗有利于临床预后。然而，影响临床PMD的因素在很大程度上是未知的。本研究对我院神经内科收治的310例新发PPI患者进行分析，以探讨PPI急性期PMD的预测指标。 1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2014年1月至2017年8月本院神经内科收治的310例新发PPI患者，其中男136例，女174例;年龄42～93岁，平均（68.27±9.14）岁。PPI的诊断符合2010年全国第九届脑血管病学术会议通过的标准，所有患者均在1周内行头颅磁共振成像（MRI）扫描证实，行磁共振血管成像（MRA）、计算机断层扫描血管造影术（CTA）或数字减影血管造影技术（DSA）血管评估。纳入标准：（1）突发神经功能缺损症状和体征;（2）行血管评估检查;（3）弥散加权成像（DWI）提示新发PPI;（4）完整临床和辅助检查资料。排除标准：（1）PPI合并颈内动脉系统支配区新发脑梗死;（2）PPI合并后循环其他部位新发脑梗死;（3）伴发感染、高热及严重心、肺、肾脏疾病患者。患者发病后6h～7d内美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分增加≥2分或运动障碍评分增加≥1分则定义为PMD[2]。患者出现PMD纳入进展组（n=96）否则为未进展组（n=214）。
1.2 方法：分析患者一般情况、常见危险因素如有无高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、既往脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）等，收集入院时血压及血糖，入院后次日采集空腹血检查：血常规、凝血常规、生化全套、糖化血红蛋白、C反应蛋白等，以及患者入院时和入院后六天的NIHSS评分。记录患者住院天数及出院时的改良Rankin量表（mRS）评分。
1.3 影像学检查：分析患者磁共振（美国GE公司生产1.5Tesla超导型扫描机）头部MRI检查，包括：T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、DWI及MRA。将脑桥分成3个形态学部位：（1）上部：形状相对较圆、有小圆型导水管;（2）中部：具有菱形的第四脑室、小脑中脚，三叉神经由沟内穿出;（3）下部：与中部形状相似，面神经及听神经由沟内穿出[3]。依据上述形态学部位将DWI梗死结果分为上部、中部及下部梗死。若相邻两个部位同时受累，则取主要受累部位;若3个部位均受累，则归为上中下部梗死（图1、图2、图3见插页）。应用MRA75（24.19%）、CTA166（53.55%）或DSA69（22.26%）检查判断椎-基底动脉狭窄程度，按照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变（WASID）测量方法[4]，应用公式计算动脉的狭窄率：狭窄率=（1-AS/AN）×100%（AS：狭窄处管腔直径;AN：正常处管腔直径），测3次基底动脉狭窄率取平均值，弥漫性斑块形成或多处狭窄，选择最严重的部位测量，基底动脉分为无狭窄（≤30%）、有狭窄（>30%）。所有影像学图像均由两名神经专科医师进行盲法评估，如有分歧由第3名专科医师进行评估。
1.4 统计学处理：应用SPSS19.0版统计软件进行分析。计量资料用（x -±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，两组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析确定PPI急性期PMD的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组相关临床资料比较：见表1。与未进展组比较，进展组的年龄偏高，吸烟患者比例较多，收缩压相比较高，住院时间明显延长，出院时mRS评分≥3分比例较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组椎-基底动脉狭窄比较：与未进展组比较，椎动脉狭窄差异无统计学意义（P>0.05）。310例患者中基底动脉无狭窄179例（57.74%），有狭窄131例（42.26%），其中进展组无狭窄33例（34.38%），有狭窄63例（65.63%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;椎-基底动脉无狭窄236例（76.13%），有狭窄74例（23.87%），其中进展组无狭窄61例（63.54%），有狭窄35例（36.46%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组梗死部位比较：与未进展组相比，进展组的下部梗死发生PMD高于上部梗死的發生率（P<0.05），见表2。
2.4 影响急性期运动障碍出现进展的危险因素分析：将单因素析分中P<0.05的可疑因素纳入Logistic回归分析。发现下部梗死基底动脉狭窄也是PPI出现急性期PMD的独立危险因素，见表3。
3 讨论
PPI可能由两种病因引起：（1）由于基底动脉粥样硬化变化引起的血液循环恶化;（2）独立于血液循环的神经元损伤。Taizen等[5]研究结果表明，早期出现PMD的病例在基底动脉中具有更强的动脉粥样硬化变化，并且显示出缺血性病变的扩大。HUANG等[6]研究表明基底动脉分支病和脑桥基底部病变是急性脑桥梗死中PMD的预测因子。杨磊等[7]对102例脑桥梗死患者研究显示：脑桥梗死存在不同的病因和发病机制，对于穿支动脉疾病患者要积极寻找系统性动脉粥样硬化的证据。王红霞等[8]对急性孤立性脑桥梗死患者146例研究显示：早期评估脑血管对于判断其预后有重要意义。
皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）位于脑桥基底部的中心，其被透明纤维包围。CST位于脑桥基底的背侧部分，位于下脑桥的水平处[9]。因此，由于邻近下脑桥区域的梗死可能比上脑桥区梗死造成更多的CST损伤[2]。脑桥基底部梗死可能影响CST缺血性变性的程度，导致PMD。罗颖等[10]对138例孤立性脑桥梗死患者的临床资料研究显示，累及脑桥腹侧表面梗死及重度基础白质高信号（WMH）是孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素。本研究显示，下部梗死的发生率显著升高。
综上所述，早期识别PPI患者基底动脉狭窄和下部梗死可作为PPI急性期PMD的重要危险因素。
参考文献
[1]Field TS， Benavente OR. Penetrating artery territory pontine infarction[J]. Rev Neurol Dis，2011，8：30-38. [2]Oh S， Bang OY， Chung CS， et al. Topographic location of acute pontine infarction is associated with the development of progressive motor deficits[J]. Stroke，2012，43：708-713.
[3]马玉宝，徐全刚，崔荣太，等.脑桥梗史患者的临床特征与头颅磁共振影像对比分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17（4）：389-392.
[4]Khan A， Kasner SE， Lynn MJ， et al. Risk factors and outcome of patients with symptomatic intracranial stenosis presenting with lacunar stroke[J]. Stroke，2012，43（5）：1230-1233.
[5]Taizen Nakase， Masahiro Sasaki， Yasuko Ikeda， et al. Progressing small vessel pontine infarction includes different etiologies[J]. Annals of Clinical and Translational Neurology，2014，1（2）：75-79.
[6]Huang RY， Zhang X， Chen WL. Stroke subtypes and topographic locations associated with neurological deterioration in acute isolated pontine infarction[J]. J Stro Cerebrovas Dis，2010，9（19）：1-8.
[7]楊磊，秦伟，张小雨.孤立脑桥梗死的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（3）：274-277.
[8]王红霞，刘欣，王丽娟，等.孤立性脑桥梗死早期进展的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（1）：64-66.
[9]Jang SH. Somatotopic arrangement and location of the corticospinal tract in the brainstem of the human brain[J]. Yonsei Med J，2011，52：553-557.
[10]罗颖，张仲慧，丁凤玲，等.孤立性脑桥梗死急性期神经功能缺损进展的预测因素[J].临床神经病学杂志，2017，30（6）：422-425.
（收稿日期：2018-10-24）