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【摘要】目的 探讨重症超声在ARDS患者肺复张中的临床应用价值。方法 将我院ICU病房28例ARDS患者随机分为观察组与对照组两组，每组14例。两组患者均采用PEEP递增法进行肺复张，观察组以超声评分法评估肺复张终点，对照组采取氧合法。比较两组复张终点时患者的血流动力学指标与呼吸力学指标的变化情况，计算并比较氧合指数。结果 氧合法和重症超声指导下的ARDS患者的肺复张均能达到复张终点，重症超声复张终点的PEEP、血气分析、Cdyn显著高于氧合法，但血流动力学无显著差异，提示重症超声指导下的肺复张因肺开放压进一步提高，氧合进一步提高，故在较高的开放压下并未引起肺动态顺应性的恶化。结论 重症超声在ARDS患者肺复张中的应用价值高，可有效评估肺复张效应，值得临床推广应用。
【关键词】重症超声 肺复张 ARDS
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0154-02
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为临床常见急性呼吸衰竭，病死率极高，呼吸系统顺应性下降、通气肺容积减少是ARDS的重要特征，也是引发低氧血症的主要原因。肺复张间歇给予患者较高气道压，可促进塌陷肺泡复张，进而使肺容积增加，改善氧合。在ARDS的诊治中，胸部CT检查是金标准，但费用高、放射线暴露、需转运患者，加上肺部病变定量复杂，故对重症患者的应用受到限制。近年来，随着超声技术的发展，目前已成为发现和评估肺部及胸腔部病变的重要方法。因超声具有实时、动态、可重复操作的优点，可广泛用于重症患者病情的评估中，可为重症患者的治疗与管理提供及时、准确的指导，故又被成为重症超声。本研究14例ARDS患者在超声指导下进行肺复张效果满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年6月～2014年5月在我院ICU病房的28例ARDS患者随机分为两组，每组14例。所有患者均符合2012年ARDS柏林的诊断标准，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg。发病原因：肺炎患者10例，急性胰腺炎患者7例，严重全身感染患者5例，多发伤患者6例。其中观察组男10例，女4例，年龄53～92岁，平均（70.8±6.8）岁;对照组男11例，女3例，年龄52～90岁，平均（69.5±6.6）岁。排除颅内高压、支气管胸膜瘘、心源性肺水肿、肺气肿、气胸、氧合指数≤100的严重低氧血症、心率>120次/min、COPD、妊娠、严重肝肾损害与心肺功能不全者。两组患者在性别、年龄、发病原因等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
1.2.1 肺复张方法
复张前将Fi02调至1.0，持续15min，然后调至压力控制（PCV）模式，吸气压（PEEP）设定为20cmH2O，IBE为1B1，10s内匀速将PEEP提高至20cmH2O，气道峰压（Ppeak）维持在40cmH2O，持续120s后再将FiO2与PEEP调至先前水平。肺复张过程中监测患者血压、心率，一旦出现并发症立即暂停，定时测定血气分析等。直至连续2次超声评分不在增加可认定为肺复张充分。
1.2.2 肺复张终点的选择
观察组在肺复张进行同时，在每次调整PEEP后，稳定通气15min，随后进行全肺区超声检查，计算超声再气化评分，评分不增加认为肺复张充分，开放压即为PC+PEEP。对照组在肺复张进行同时，在每次调整PEEP后，稳定通气15min，立即取动脉血进行血气分析，计算氧合指数，若PaO2/FiO2≥400mmHg，认为肺复张充分，相应的开放压即为PC+PEEP。
1.3 观察指标
比较两组患者的血流动力学及血气指标：包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2%）;呼吸力学指标：包括呼气末正压（PEEP）、气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）、动态顺应性（Cdyn）。并计算两组患者的氧合指数（PaO2/FiO2）。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，显著性水平σ=0.05。
2 结果
两组患者的PaCO2、PaO2/FiO2、Ppeak、Pmean、Cdyn值均较基础状态值出现明显改变，观察组改变得更为明显，具体见表1。
3 讨论
ARDS为临床常见急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是ARDS的重要病理特征。在本病的治疗上，多采取小潮气量通气辅之肺复张治疗，肺复张通过间歇性给予患者足够高的气道压，以促进塌陷肺泡的复张，进而改善氧合。氧合标准法、静态P-V曲线描记、肺部CT等都是常见的肺复张终点评估方法。但CT扫描需将患者转运出ICU病房，故存在较大风险。静态P-V曲线描记则因需深度镇静乃至肌松，故不适用于循环不稳定的患者。氧合法则需要多次动脉采血，也给患者造成较大痛苦。可见，有必要找出一种既能在床边监测，效果又确切的检查方法来指导肺复张。
近年来，重症超声技术已被广泛应用到ICU病房中。超声诊断判定肺通气变化主要取决于B线数量及类型。对于ARDS患者来说，其肺组织损伤呈不均一性，含未受损肺组织、间质综合征、肺实变与胸腔积液等，而这些改变在超声图像中显示为A线伴肺滑动征、融合B线、稀疏B线及无回声暗区等。故基于B线数量建立的超声再气化评分可作为监测肺开放压对塌陷肺泡的开放作用。此方法的可将超声显示肺形态改变与肺复张对于通气及氧合的改善联系起来。在对ARDS患者进行肺复张的过程中，本研究通过应用肺部超声评分法和氧合法对复张终点进行指导，结果显示，氧合法在确定复张终点时，重症超声可观测到占有一定比例的B线，而进一步复张至超声评分法确定终点时，可见氧合状况得到进一步改善，而高的肺开放压下并未发生循环指标以及肺顺应性的恶化。得出，超声评分法确定的复张终点更接近正常水平。
综上所述，重症超声在ARDS患者肺复张中的应用价值高，可有效评估肺复张效应，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 王建奎.探讨呼吸窘迫综合征的规范化诊疗策略[J].当代医学，2012，1（824）：80-81.
[2] Haddad LB，Manzano RM，Rossi Fde S，et al.Improvement in ARDS experimental model installation：Low mortality rate and maintenance of hemodynamic stability[J].J Pharmacol Toxicol Methods，2012，65（3）：102-106.
[3] 安曙光，冼海涛，谢国平，等.床边B超对急性呼吸窘迫综合征肺复张价值探讨[J].当代医学，2013，19（16）：34-35.
[4] 陆晓旻.床旁超声技术评价PEEP诱导的肺复张效应[J].中华医学会重症医学会分会，2011，7（8）：341-344.
【关键词】重症超声 肺复张 ARDS
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0154-02
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为临床常见急性呼吸衰竭，病死率极高，呼吸系统顺应性下降、通气肺容积减少是ARDS的重要特征，也是引发低氧血症的主要原因。肺复张间歇给予患者较高气道压，可促进塌陷肺泡复张，进而使肺容积增加，改善氧合。在ARDS的诊治中，胸部CT检查是金标准，但费用高、放射线暴露、需转运患者，加上肺部病变定量复杂，故对重症患者的应用受到限制。近年来，随着超声技术的发展，目前已成为发现和评估肺部及胸腔部病变的重要方法。因超声具有实时、动态、可重复操作的优点，可广泛用于重症患者病情的评估中，可为重症患者的治疗与管理提供及时、准确的指导，故又被成为重症超声。本研究14例ARDS患者在超声指导下进行肺复张效果满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年6月～2014年5月在我院ICU病房的28例ARDS患者随机分为两组，每组14例。所有患者均符合2012年ARDS柏林的诊断标准，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg。发病原因：肺炎患者10例，急性胰腺炎患者7例，严重全身感染患者5例，多发伤患者6例。其中观察组男10例，女4例，年龄53～92岁，平均（70.8±6.8）岁;对照组男11例，女3例，年龄52～90岁，平均（69.5±6.6）岁。排除颅内高压、支气管胸膜瘘、心源性肺水肿、肺气肿、气胸、氧合指数≤100的严重低氧血症、心率>120次/min、COPD、妊娠、严重肝肾损害与心肺功能不全者。两组患者在性别、年龄、发病原因等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
1.2.1 肺复张方法
复张前将Fi02调至1.0，持续15min，然后调至压力控制（PCV）模式，吸气压（PEEP）设定为20cmH2O，IBE为1B1，10s内匀速将PEEP提高至20cmH2O，气道峰压（Ppeak）维持在40cmH2O，持续120s后再将FiO2与PEEP调至先前水平。肺复张过程中监测患者血压、心率，一旦出现并发症立即暂停，定时测定血气分析等。直至连续2次超声评分不在增加可认定为肺复张充分。
1.2.2 肺复张终点的选择
观察组在肺复张进行同时，在每次调整PEEP后，稳定通气15min，随后进行全肺区超声检查，计算超声再气化评分，评分不增加认为肺复张充分，开放压即为PC+PEEP。对照组在肺复张进行同时，在每次调整PEEP后，稳定通气15min，立即取动脉血进行血气分析，计算氧合指数，若PaO2/FiO2≥400mmHg，认为肺复张充分，相应的开放压即为PC+PEEP。
1.3 观察指标
比较两组患者的血流动力学及血气指标：包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2%）;呼吸力学指标：包括呼气末正压（PEEP）、气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）、动态顺应性（Cdyn）。并计算两组患者的氧合指数（PaO2/FiO2）。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，显著性水平σ=0.05。
2 结果
两组患者的PaCO2、PaO2/FiO2、Ppeak、Pmean、Cdyn值均较基础状态值出现明显改变，观察组改变得更为明显，具体见表1。
3 讨论
ARDS为临床常见急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是ARDS的重要病理特征。在本病的治疗上，多采取小潮气量通气辅之肺复张治疗，肺复张通过间歇性给予患者足够高的气道压，以促进塌陷肺泡的复张，进而改善氧合。氧合标准法、静态P-V曲线描记、肺部CT等都是常见的肺复张终点评估方法。但CT扫描需将患者转运出ICU病房，故存在较大风险。静态P-V曲线描记则因需深度镇静乃至肌松，故不适用于循环不稳定的患者。氧合法则需要多次动脉采血，也给患者造成较大痛苦。可见，有必要找出一种既能在床边监测，效果又确切的检查方法来指导肺复张。
近年来，重症超声技术已被广泛应用到ICU病房中。超声诊断判定肺通气变化主要取决于B线数量及类型。对于ARDS患者来说，其肺组织损伤呈不均一性，含未受损肺组织、间质综合征、肺实变与胸腔积液等，而这些改变在超声图像中显示为A线伴肺滑动征、融合B线、稀疏B线及无回声暗区等。故基于B线数量建立的超声再气化评分可作为监测肺开放压对塌陷肺泡的开放作用。此方法的可将超声显示肺形态改变与肺复张对于通气及氧合的改善联系起来。在对ARDS患者进行肺复张的过程中，本研究通过应用肺部超声评分法和氧合法对复张终点进行指导，结果显示，氧合法在确定复张终点时，重症超声可观测到占有一定比例的B线，而进一步复张至超声评分法确定终点时，可见氧合状况得到进一步改善，而高的肺开放压下并未发生循环指标以及肺顺应性的恶化。得出，超声评分法确定的复张终点更接近正常水平。
综上所述，重症超声在ARDS患者肺复张中的应用价值高，可有效评估肺复张效应，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 王建奎.探讨呼吸窘迫综合征的规范化诊疗策略[J].当代医学，2012，1（824）：80-81.
[2] Haddad LB，Manzano RM，Rossi Fde S，et al.Improvement in ARDS experimental model installation：Low mortality rate and maintenance of hemodynamic stability[J].J Pharmacol Toxicol Methods，2012，65（3）：102-106.
[3] 安曙光，冼海涛，谢国平，等.床边B超对急性呼吸窘迫综合征肺复张价值探讨[J].当代医学，2013，19（16）：34-35.
[4] 陆晓旻.床旁超声技术评价PEEP诱导的肺复张效应[J].中华医学会重症医学会分会，2011，7（8）：341-344.