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摘要：目的 分析经多裂肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的方法及疗效。方法 随机选择2005年10月～2008年10月胸腰段椎体骨折手术患者29例，无神经损伤症状，不需要椎板切除减压。根据Denis骨折分型爆裂骨折12例，压缩骨折14例。其中男性17例，女性12例，年龄21～68岁。术中测量T12和L4水平椎旁肌入路间隙距离并观察周围组织解剖结构。结果 通多裂肌与最长肌之间的自然间隙显露关节和横突非常简便；在胸腰段和下腰段该间隙距中线的距离不同，男性T12水平为（2.2±0.7）cm，女性平均为（1.8±0.8）cm；男性L4水平为（3.6±1.1）cm，女性为（3.4±0.5）cm。结论 椎旁肌间隙入路是从自然肌间隙进入分离显露，可完整保留脊柱后方复合体结构，具有创伤小，出血少和显露简易清晰等特点，是符合微创理念的一种实用手术入路。
关键词： 手术入路；胸腰椎手术；脊柱骨折；微创性
腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路之一，传统的腰椎后路显露方式需要在棘突旁剥离双侧椎旁肌，显露椎板及关节突关节的解剖结构。术中热或机械因素易损伤多裂肌及其支配的神经，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的术后术后椎旁肌萎缩引起平背畸形和顽固性腰背部疼痛。近年来的研究证实椎旁肌萎缩是术后腰痛的重要原因之一。肌肉萎缩程度与肌肉牵开时间、肌肉剥离范围、热损伤程度、肌肉学供损伤程度等有关[1]。为了减少对椎旁肌的损伤，避免术后肌萎缩，多种腰椎后路微创入路应运而生[2]。1959年W atkins首次报告了经骶棘肌和腰方肌间隙手术入路，并将该入路应用于腰骶椎后外侧融合手术[3]。1968年Wiltse[4]等提出经多裂肌和最长肌间隙入路。但在分离骶棘肌确切位置的选择上尚不明确。Vialle等[5]又对这一入路进行了细致的尸体解剖。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2005年10月-2008年10月胸腰段椎体骨折手术患者29例，无神经损伤症状，不需要椎板切除减压。根据Denis骨折分型爆裂骨折12例，压缩骨折14例。其中男性17例，女性12例，年龄21～68岁。
1.2 手术方法
椎旁肌间隙入路手术采用后正中皮肤切口，沿（躯干）中线切开皮肤，皮下分离显露腰背筋膜，自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离，显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点，常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰。
1.3 入路测量及观察方法
术中进行解剖学观察和测量，研究椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）的解剖结构及最佳入路。分别测量胸腰段T12和L4水平多裂肌和最长肌间隙距离中线的水平距离，确定最佳切口入路，观察此入路结构特点。
2 结果
2.1 解剖学测量结果
脊柱两侧骶棘肌中的多裂肌与最长肌之间都存在一个自然的肌间隙，该自然肌间隙是椎旁肌间隙入路的基础，经该间隙可以简便、充分地显露分离T10～S1关节突关节及横突。在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性T12水平为（2.2±0.7）cm，女性平均为（1.8±0.8）cm；男性L4水平为（3.6±1.1）cm，女性为（3.4±0.5）cm。骶棘肌的肌肉与腱膜间有一个明显的界限，骶棘肌的肌纤维向下附着于骶骨上，这个间隙在骶尾部的肌肉中可以清晰辨认出来。
3 讨论
胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大小菱行肌；深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎后部肌肉分浅、深两层，浅层为背阔肌（受胸背神经支配）；深层为椎旁肌（受脊神经后支节段支配）。椎旁肌包括浅面的竖脊肌和深面的横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）及横突间肌、棘突间肌。因为在胸腰段内，椎旁肌较薄，在下腰椎及胸腰段以上肌肉较厚，位置较深，因而经椎旁肌间隙入路术式适用于胸腰段手术，便于操作，而不适用于上胸椎及下腰椎。
腰椎的血供来自腰动脉，沿椎体的中部向后外走行，至椎间孔前缘分为前支、后支及中间支。后支在硬脊膜囊后外方供应硬脊膜及硬脊膜外间隙组织，其分支尚供应椎弓根、椎弓板、横突、关节突和棘突。前支、后支及中间支3支形成椎管外及椎管内血管网，椎管外血管网又以横突为界分为前后两组，后组由背侧支的关节间动脉及上下关节动脉组成。关节间动脉绕过椎弓根峡部向后方延伸，走行于椎板和肌筋膜之间，然后向中线行走，沿途发出许多肌支，最后分布于椎板间韧带及棘突。故常规后正中切口入路，在手术中剥离范围大，损伤肌肉、血管多，引起出血多，而经椎旁肌间隙入路则避免了上述缺点，本组手术中出血量及术后引流量，与之相符合。
传统后正中入路手术中，在剥离椎旁肌时，容易伤及脊神经后内侧支；腰动脉背侧分支常有出血，强力电凝血管常会损伤与之相伴性的脊神经后支。另外，腰椎后正中入路手术中的有关操作，如剥离椎旁肌、自动拉钩过度牵拉肌肉等可能会影响脊神经后支；手术时对骶棘肌和脊神经后内侧支的剥离、牵拉和术后瘢痕形成的影响，导致骶棘肌的失神经支配和肌肉纤维化，都可以导致手术后腰痛。有研究显示：腰椎后正中入路手术后，约有81%病人的下腰痛与此神经的损伤刺激有关；腰椎后路手术中腰背肌使用牵开器的牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对腰动脉背侧支的（主要是分布于竖脊肌的降肌支）供血产生影响，椎旁肌缺血时间过长，代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。采用椎旁肌间隙入路，避免了上述原因，因此无一例发生腰椎术后综合征。
椎旁肌间隙入路具有以下优点：（1）操作方便； （2）出血少，视野清晰；（3）手术时间短；（4）避免了侧方大幅度牵拉、剥离椎旁肌而损伤该肌，保持张力带的完整性；（5）不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支，防止骶棘肌失神经性萎缩；（6）可为椎弓根螺钉的植入提供足够的手术野。
参 考 文 献：
[1] 郑杰平，刘新宇，原所茂.Wiltse入路经椎间孔间融合术治疗单节段腰椎狭部裂性滑脱.中华骨科杂志，2011，10（31）：921-924
[2] Gille O， Jolivet E ，Dousset N， et al. Erector Spinace muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a pasterior approach. Spine（phila Pa 1976），2007， 32（11）： 1236-1241
[3] Watkins MB. Posterolateral bonegrafting for fusion of thelumbar and lumbosacral spine[J]. J Bone Joint Surg Am， 1959， 41-A（3）： 388-396.
[4] Wiltse LL， Spencer CW. New uses and refinements of theparaspinal approach to the lunmbar spine[J]. spine（Phila Pa1976），1988， 13（6）： 696-706.
[5] Vialle R， Harding I， Charosky S， et al. The paraspinalspletting approach：apossible approach to perform multipleintercosto-lumbar neurotizations：an anatomic study[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2007， 32（22）： E631-634.
关键词： 手术入路；胸腰椎手术；脊柱骨折；微创性
腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路之一，传统的腰椎后路显露方式需要在棘突旁剥离双侧椎旁肌，显露椎板及关节突关节的解剖结构。术中热或机械因素易损伤多裂肌及其支配的神经，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所导致的术后术后椎旁肌萎缩引起平背畸形和顽固性腰背部疼痛。近年来的研究证实椎旁肌萎缩是术后腰痛的重要原因之一。肌肉萎缩程度与肌肉牵开时间、肌肉剥离范围、热损伤程度、肌肉学供损伤程度等有关[1]。为了减少对椎旁肌的损伤，避免术后肌萎缩，多种腰椎后路微创入路应运而生[2]。1959年W atkins首次报告了经骶棘肌和腰方肌间隙手术入路，并将该入路应用于腰骶椎后外侧融合手术[3]。1968年Wiltse[4]等提出经多裂肌和最长肌间隙入路。但在分离骶棘肌确切位置的选择上尚不明确。Vialle等[5]又对这一入路进行了细致的尸体解剖。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2005年10月-2008年10月胸腰段椎体骨折手术患者29例，无神经损伤症状，不需要椎板切除减压。根据Denis骨折分型爆裂骨折12例，压缩骨折14例。其中男性17例，女性12例，年龄21～68岁。
1.2 手术方法
椎旁肌间隙入路手术采用后正中皮肤切口，沿（躯干）中线切开皮肤，皮下分离显露腰背筋膜，自骶棘肌外缘处切开腰背筋膜，两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离，显露置钉椎体的关节突关节，稍作剥离即可显露进钉点，常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血，可以使术野清晰。
1.3 入路测量及观察方法
术中进行解剖学观察和测量，研究椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）的解剖结构及最佳入路。分别测量胸腰段T12和L4水平多裂肌和最长肌间隙距离中线的水平距离，确定最佳切口入路，观察此入路结构特点。
2 结果
2.1 解剖学测量结果
脊柱两侧骶棘肌中的多裂肌与最长肌之间都存在一个自然的肌间隙，该自然肌间隙是椎旁肌间隙入路的基础，经该间隙可以简便、充分地显露分离T10～S1关节突关节及横突。在胸腰段和下腰椎该肌间隙距中线距离不同，男性T12水平为（2.2±0.7）cm，女性平均为（1.8±0.8）cm；男性L4水平为（3.6±1.1）cm，女性为（3.4±0.5）cm。骶棘肌的肌肉与腱膜间有一个明显的界限，骶棘肌的肌纤维向下附着于骶骨上，这个间隙在骶尾部的肌肉中可以清晰辨认出来。
3 讨论
胸椎椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括斜方肌和大小菱行肌；深层又分为浅、中、深三层，浅层包括棘肌、最长肌和髂肋肌等，中层为半棘肌，深层为多裂肌和回旋肌。腰椎后部肌肉分浅、深两层，浅层为背阔肌（受胸背神经支配）；深层为椎旁肌（受脊神经后支节段支配）。椎旁肌包括浅面的竖脊肌和深面的横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）及横突间肌、棘突间肌。因为在胸腰段内，椎旁肌较薄，在下腰椎及胸腰段以上肌肉较厚，位置较深，因而经椎旁肌间隙入路术式适用于胸腰段手术，便于操作，而不适用于上胸椎及下腰椎。
腰椎的血供来自腰动脉，沿椎体的中部向后外走行，至椎间孔前缘分为前支、后支及中间支。后支在硬脊膜囊后外方供应硬脊膜及硬脊膜外间隙组织，其分支尚供应椎弓根、椎弓板、横突、关节突和棘突。前支、后支及中间支3支形成椎管外及椎管内血管网，椎管外血管网又以横突为界分为前后两组，后组由背侧支的关节间动脉及上下关节动脉组成。关节间动脉绕过椎弓根峡部向后方延伸，走行于椎板和肌筋膜之间，然后向中线行走，沿途发出许多肌支，最后分布于椎板间韧带及棘突。故常规后正中切口入路，在手术中剥离范围大，损伤肌肉、血管多，引起出血多，而经椎旁肌间隙入路则避免了上述缺点，本组手术中出血量及术后引流量，与之相符合。
传统后正中入路手术中，在剥离椎旁肌时，容易伤及脊神经后内侧支；腰动脉背侧分支常有出血，强力电凝血管常会损伤与之相伴性的脊神经后支。另外，腰椎后正中入路手术中的有关操作，如剥离椎旁肌、自动拉钩过度牵拉肌肉等可能会影响脊神经后支；手术时对骶棘肌和脊神经后内侧支的剥离、牵拉和术后瘢痕形成的影响，导致骶棘肌的失神经支配和肌肉纤维化，都可以导致手术后腰痛。有研究显示：腰椎后正中入路手术后，约有81%病人的下腰痛与此神经的损伤刺激有关；腰椎后路手术中腰背肌使用牵开器的牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对腰动脉背侧支的（主要是分布于竖脊肌的降肌支）供血产生影响，椎旁肌缺血时间过长，代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。采用椎旁肌间隙入路，避免了上述原因，因此无一例发生腰椎术后综合征。
椎旁肌间隙入路具有以下优点：（1）操作方便； （2）出血少，视野清晰；（3）手术时间短；（4）避免了侧方大幅度牵拉、剥离椎旁肌而损伤该肌，保持张力带的完整性；（5）不易损伤腰神经后支和腰动脉背侧支，防止骶棘肌失神经性萎缩；（6）可为椎弓根螺钉的植入提供足够的手术野。
参 考 文 献：
[1] 郑杰平，刘新宇，原所茂.Wiltse入路经椎间孔间融合术治疗单节段腰椎狭部裂性滑脱.中华骨科杂志，2011，10（31）：921-924
[2] Gille O， Jolivet E ，Dousset N， et al. Erector Spinace muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a pasterior approach. Spine（phila Pa 1976），2007， 32（11）： 1236-1241
[3] Watkins MB. Posterolateral bonegrafting for fusion of thelumbar and lumbosacral spine[J]. J Bone Joint Surg Am， 1959， 41-A（3）： 388-396.
[4] Wiltse LL， Spencer CW. New uses and refinements of theparaspinal approach to the lunmbar spine[J]. spine（Phila Pa1976），1988， 13（6）： 696-706.
[5] Vialle R， Harding I， Charosky S， et al. The paraspinalspletting approach：apossible approach to perform multipleintercosto-lumbar neurotizations：an anatomic study[J]. Spine（Phila Pa 1976）， 2007， 32（22）： E631-634.