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[摘要]目的：探讨Er：YAG激光用于残根保存修复前牙周手术处理的临床效果。方法：采用Er：YAG激光对32颗已经做过完善根管治疗的残根进行修复前牙周手术，其中13颗行牙龈切除术、19颗行牙冠延长术，术后采用桩核及牙冠修复。修复后3、6个月进行随访。结果：接受治疗的患牙牙龈颜色、形态基本正常；修复体边缘密合性良好。结论：应用Er：YAG激光进行牙周手术出血少、患者痛苦小、手术时间短、术后恢复快，提高了临床残根保存治疗中牙周手术的效率，能够取得可靠的修复效果。
[关键词]Er：YAG激光；义齿修复技术；牙龈切除术；牙冠延长术
[中途分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0059-03
在临床对残根进行桩核及牙冠等固定义齿修复时，紧邻患牙的龈乳头经常增生呈球状或袖口状，难以形成可以自洁的桥体龈端和有足够强度的连接体，牙体组织缺损至龈下也是残根修复中常见的问题，直接影响到修复的效果。因此，对增生的牙龈、缺损至龈下的残根牙周组织进行处理是非常必要的[1]。Er：YAG激光可高效切除口腔软、硬组织，止血效果好，并且易于控制牙槽骨及牙龈切除后的形态。本研究中采用Er：YAG激光对临床待修复残根进行牙龈切除术及牙冠延长术，术后进行桩核及牙冠等固定修复，并评价治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：28例患者中，男性17例，女性11例，年龄28～67岁，平均35岁，共32颗患牙。其中牙龈增生覆盖部分根面的l3颗，牙根缺损至龈下（≤2mm）19颗，见表l。所有患者无系统性疾病，无手术禁忌证。患牙经过完善的根管治疗，经常规X线牙片或锥形束CT检查确定牙根长度和形态符合修复条件，根尖周无病变，患牙无松动，并接受系统的牙周基础治疗，牙周状况良好。设备治疗仪器采用Er：YAG激光治疗仪（2940nm，斯洛文尼亚Fotona公司）。
1.2 治疗方法
1.2.1 对牙龈增生覆盖部分根面的13颗残根，行阿替卡因（碧兰）局部麻醉后用Er：YAG激光R14手机切除覆盖到根面的牙龈并进行牙龈成形（参数：LP模式，100MJ，10HZ，水、气设置2），用牙周塞制剂暂封牙龈创面。常规牙周术后医嘱，1周后拆除塞治剂。术后4周进行石英纤维桩及树脂核或金属桩核修复、全冠基牙预备，取模，完成义齿修复。
1.2.2 对牙根缺损至龈下（≤2mm）的19颗残根，常规局部麻醉（同1.2.1）、探明断端位于龈下的部位及深度，估计牙周软、硬组织切除量，结合邻牙及同名牙牙龈高度，设计手术后牙龈缘的位置，采用Er：YAG激光R14手机，沿设计位置行牙龈切除，龈瓣内侧修整，去除肉芽组织及根面残余的牙周膜纤维，以防形成再附着，并进行牙龈成形，术中注意尽量保留附着龈， 必要时采用根向复位（治疗参数设置同1.2.1）。用牙龈分离器分离牙龈暴露牙槽骨边缘，参数调节为骨切除模式（MSP模式，200mJ，30Hz，水设置6，气设置4）沿残牙牙槽骨边缘用轻接触方式，修整牙槽骨使牙根断面至牙槽骨嵴顶的距离为3～6mm，达到牙周生物学宽度的要求。修整骨外形，使之平滑并向邻牙牙槽骨自然移行。修整龈瓣外形后复位放置牙周塞治剂。常规牙周术后医嘱，1周后拆除塞治剂。后牙术后6周后完成桩核及牙冠的制作，前牙美容区术后2个月进行固定义齿修复。
1.3疗效评价：修复后3个月、6个月检查牙龈及修复体情况。检查内容包括修复体固位、边缘密合度、牙龈颜色、探诊出血情况、牙龈退缩、牙齿松动度等。
2 结果
应用Er：YAG激光进行牙龈切术或牙冠延长术的所有病例，术中出血少，视野清晰、操作简便。术后所有残根断面完全暴露，无松动，修复能形成牙本质肩领，为制作良好的修复体创造了条件，修复后牙龈无炎症表现。术后3个月，修复体固位良好，边缘密合，牙龈颜色基本恢复正常，呈粉红色，探诊无明显出血，牙齿松动度无变化。1例冠延长术后患牙牙龈有轻度炎症。术后6个月，1例经冠延长术的残根修复后出现桩核松动现象。其余残根牙龈及修复体检查均未见异常。
3 讨论
暴露合适的临床冠以预防冠边缘进入生物学宽度区域是残根保留修复治疗得以成功的关键。以桩核及牙冠修复残根残冠，在所预备肩台的冠向至少延伸1mm牙本质，并预备成平行状，由全冠的金属领圈360°包绕，以提高无髓牙的抗力，称为牙本质肩领效应（Ferrule Effect） [2]。本研究中，采用Er：YAG激光进行龈切术或冠延长术后均能够充分暴露残根断面，有利于形成良好的修复体边缘形态，改善修复体与根面的密合度，减少悬突发生的几率，降低菌斑的附着和牙周组织的感染。为桩核的肩领预备和制取印模打下良好的基础。良好的牙龈状态可以改善基牙预备和取模操作的质量，进而从根本上保证完成后修复体的边缘密合性，而良好的边缘密合性也有利于牙龈牙周组织的健康，保证良好的远期修复效果。对于残根断面在龈下3mm以上的病例，则应根据牙根长度和牙周健康综合评估是否保存修复。
采用传统手术方法切除牙周软、硬组织，术中常伴有较多的出血，尤其是残根周围的牙龈组织常常伴有不同程度的牙龈炎症，手术刀片切割后出血更为严重，这将直接影响牙龈切除量的控制和切除后牙龈形态的调整。由于术区出血多，放置塞制剂后，经常由于有大量的血液干扰而导致塞制剂脱落，牙龈再次增生，需重新进行龈切。这样即大量占用临床时间，又增加患者就诊次数和痛苦。
Er：YAG激光是一种固态激光，波长2940nm，位于红外线区，接近水和羟基磷灰石对红外线的吸收峰值，能切割牙体硬组织、骨组织及软组织。其作用过程都有水的参与，组织受激光辐射时，激光影响的区域只集中在几微米厚的表层，水吸收激光能量后产生光电解效应使水温急剧升高，该薄层受辐射区域内部压力增大，直至超出组织承受强度，过热的水分突然蒸发，同时将组织碎片离断，完成组织切割[3-4]。 Er：YAG可以安全、精确、快速地切割口腔软、硬组织，不会引起邻近组织温度的升高，对牙髓、牙周组织无不良影响。具有手术操作时间短、无振动、术中出血少、视野清晰、术后组织疼痛肿胀反应轻、恢复快、减小患者的恐惧、疼痛，降低交叉感染等优点，易于临床操作和患者的接受。尤其是Er：YAG激光利于术中控制和调整牙龈形态，形成有利于后期修复的牙龈外形。通过修复后的随诊观察可以看到，修复后3、6个月，修复体边缘密合性好。牙龈的色、形、质基本正常，探诊无明显出血，牙周健康，这表明修复前的治疗是成功的。 本研究中有l例残根修复后出现牙龈轻度炎症，经检查系全冠粘接剂未清除彻底所致，予龈下刮治后牙龈炎症消失。1例残根修复后出现桩核松动的病例，经检查系根管壁继发龋坏，予重行根管预备和制作修复体。提示在残根保留修复的全程治疗中术切要注意每一步骤的操作，以免造成残根保留修复的失败，给患者带来不必要的痛苦和经济损失。修复体的制作应在术后4～8周进行[5]，如过早修复往往会干扰组织的正常愈合，并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露，影响美观。前牙牙龈处理应遵循牙龈的生理外形，注意中切牙、侧切牙、尖牙的不同龈缘高度[6]，并作相应的修正，使处理后的牙龈与相邻的牙龈自然延伸，不可有明显的悬殊，否则修复后亦会影响美观。
随着残根保存和修复的广泛开展，根周牙龈和牙周组织的健康，以及修复体的远期疗效是医生和患者共同关注的问题[7]，Er：YAG激光的应用有助于提高临床修复治疗的效率，获得良好的远期修复效果。
[参考文献]
[1]Allen EP.Surgical crown lengthening for function and esthetics[J].Dent Clin North Am，1993，37：163-179.
[2]Duncan JD，C1ark LL.The use of a soft denture liner for chronic residual ridge soreness[J].J Am Dent Assoc，1985.1ll（1）：64-65.
[3]Hibst R.Laser for caries removal and cavity preparation：State 0f the art and future directions[J].J Oral laser Applications，2002，2（4）：203-212.
[4]Glenn van As.Erbium lasers in dentistry[J].Dent Clin N Am，2004，48（4）：1017-1059.
[5]Davarpanah M，Jansen CE，Vidjak FM，et a1.Davarpanah consideration of short clinical crowns[J].Int J Eriodontics Restorative Dent，1998，18：424-433.
[6]曹采芳.牙周病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003， 25：225-228.
[7]Bensirnon GC.Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics[J].Int J Pefiodontics Restorative Dent，1999，19（4）：332-341.
[收稿日期]2013-10-20 [修回日期]2013-11-25
编辑/何志斌
[关键词]Er：YAG激光；义齿修复技术；牙龈切除术；牙冠延长术
[中途分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）01-0059-03
在临床对残根进行桩核及牙冠等固定义齿修复时，紧邻患牙的龈乳头经常增生呈球状或袖口状，难以形成可以自洁的桥体龈端和有足够强度的连接体，牙体组织缺损至龈下也是残根修复中常见的问题，直接影响到修复的效果。因此，对增生的牙龈、缺损至龈下的残根牙周组织进行处理是非常必要的[1]。Er：YAG激光可高效切除口腔软、硬组织，止血效果好，并且易于控制牙槽骨及牙龈切除后的形态。本研究中采用Er：YAG激光对临床待修复残根进行牙龈切除术及牙冠延长术，术后进行桩核及牙冠等固定修复，并评价治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：28例患者中，男性17例，女性11例，年龄28～67岁，平均35岁，共32颗患牙。其中牙龈增生覆盖部分根面的l3颗，牙根缺损至龈下（≤2mm）19颗，见表l。所有患者无系统性疾病，无手术禁忌证。患牙经过完善的根管治疗，经常规X线牙片或锥形束CT检查确定牙根长度和形态符合修复条件，根尖周无病变，患牙无松动，并接受系统的牙周基础治疗，牙周状况良好。设备治疗仪器采用Er：YAG激光治疗仪（2940nm，斯洛文尼亚Fotona公司）。
1.2 治疗方法
1.2.1 对牙龈增生覆盖部分根面的13颗残根，行阿替卡因（碧兰）局部麻醉后用Er：YAG激光R14手机切除覆盖到根面的牙龈并进行牙龈成形（参数：LP模式，100MJ，10HZ，水、气设置2），用牙周塞制剂暂封牙龈创面。常规牙周术后医嘱，1周后拆除塞治剂。术后4周进行石英纤维桩及树脂核或金属桩核修复、全冠基牙预备，取模，完成义齿修复。
1.2.2 对牙根缺损至龈下（≤2mm）的19颗残根，常规局部麻醉（同1.2.1）、探明断端位于龈下的部位及深度，估计牙周软、硬组织切除量，结合邻牙及同名牙牙龈高度，设计手术后牙龈缘的位置，采用Er：YAG激光R14手机，沿设计位置行牙龈切除，龈瓣内侧修整，去除肉芽组织及根面残余的牙周膜纤维，以防形成再附着，并进行牙龈成形，术中注意尽量保留附着龈， 必要时采用根向复位（治疗参数设置同1.2.1）。用牙龈分离器分离牙龈暴露牙槽骨边缘，参数调节为骨切除模式（MSP模式，200mJ，30Hz，水设置6，气设置4）沿残牙牙槽骨边缘用轻接触方式，修整牙槽骨使牙根断面至牙槽骨嵴顶的距离为3～6mm，达到牙周生物学宽度的要求。修整骨外形，使之平滑并向邻牙牙槽骨自然移行。修整龈瓣外形后复位放置牙周塞治剂。常规牙周术后医嘱，1周后拆除塞治剂。后牙术后6周后完成桩核及牙冠的制作，前牙美容区术后2个月进行固定义齿修复。
1.3疗效评价：修复后3个月、6个月检查牙龈及修复体情况。检查内容包括修复体固位、边缘密合度、牙龈颜色、探诊出血情况、牙龈退缩、牙齿松动度等。
2 结果
应用Er：YAG激光进行牙龈切术或牙冠延长术的所有病例，术中出血少，视野清晰、操作简便。术后所有残根断面完全暴露，无松动，修复能形成牙本质肩领，为制作良好的修复体创造了条件，修复后牙龈无炎症表现。术后3个月，修复体固位良好，边缘密合，牙龈颜色基本恢复正常，呈粉红色，探诊无明显出血，牙齿松动度无变化。1例冠延长术后患牙牙龈有轻度炎症。术后6个月，1例经冠延长术的残根修复后出现桩核松动现象。其余残根牙龈及修复体检查均未见异常。
3 讨论
暴露合适的临床冠以预防冠边缘进入生物学宽度区域是残根保留修复治疗得以成功的关键。以桩核及牙冠修复残根残冠，在所预备肩台的冠向至少延伸1mm牙本质，并预备成平行状，由全冠的金属领圈360°包绕，以提高无髓牙的抗力，称为牙本质肩领效应（Ferrule Effect） [2]。本研究中，采用Er：YAG激光进行龈切术或冠延长术后均能够充分暴露残根断面，有利于形成良好的修复体边缘形态，改善修复体与根面的密合度，减少悬突发生的几率，降低菌斑的附着和牙周组织的感染。为桩核的肩领预备和制取印模打下良好的基础。良好的牙龈状态可以改善基牙预备和取模操作的质量，进而从根本上保证完成后修复体的边缘密合性，而良好的边缘密合性也有利于牙龈牙周组织的健康，保证良好的远期修复效果。对于残根断面在龈下3mm以上的病例，则应根据牙根长度和牙周健康综合评估是否保存修复。
采用传统手术方法切除牙周软、硬组织，术中常伴有较多的出血，尤其是残根周围的牙龈组织常常伴有不同程度的牙龈炎症，手术刀片切割后出血更为严重，这将直接影响牙龈切除量的控制和切除后牙龈形态的调整。由于术区出血多，放置塞制剂后，经常由于有大量的血液干扰而导致塞制剂脱落，牙龈再次增生，需重新进行龈切。这样即大量占用临床时间，又增加患者就诊次数和痛苦。
Er：YAG激光是一种固态激光，波长2940nm，位于红外线区，接近水和羟基磷灰石对红外线的吸收峰值，能切割牙体硬组织、骨组织及软组织。其作用过程都有水的参与，组织受激光辐射时，激光影响的区域只集中在几微米厚的表层，水吸收激光能量后产生光电解效应使水温急剧升高，该薄层受辐射区域内部压力增大，直至超出组织承受强度，过热的水分突然蒸发，同时将组织碎片离断，完成组织切割[3-4]。 Er：YAG可以安全、精确、快速地切割口腔软、硬组织，不会引起邻近组织温度的升高，对牙髓、牙周组织无不良影响。具有手术操作时间短、无振动、术中出血少、视野清晰、术后组织疼痛肿胀反应轻、恢复快、减小患者的恐惧、疼痛，降低交叉感染等优点，易于临床操作和患者的接受。尤其是Er：YAG激光利于术中控制和调整牙龈形态，形成有利于后期修复的牙龈外形。通过修复后的随诊观察可以看到，修复后3、6个月，修复体边缘密合性好。牙龈的色、形、质基本正常，探诊无明显出血，牙周健康，这表明修复前的治疗是成功的。 本研究中有l例残根修复后出现牙龈轻度炎症，经检查系全冠粘接剂未清除彻底所致，予龈下刮治后牙龈炎症消失。1例残根修复后出现桩核松动的病例，经检查系根管壁继发龋坏，予重行根管预备和制作修复体。提示在残根保留修复的全程治疗中术切要注意每一步骤的操作，以免造成残根保留修复的失败，给患者带来不必要的痛苦和经济损失。修复体的制作应在术后4～8周进行[5]，如过早修复往往会干扰组织的正常愈合，并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露，影响美观。前牙牙龈处理应遵循牙龈的生理外形，注意中切牙、侧切牙、尖牙的不同龈缘高度[6]，并作相应的修正，使处理后的牙龈与相邻的牙龈自然延伸，不可有明显的悬殊，否则修复后亦会影响美观。
随着残根保存和修复的广泛开展，根周牙龈和牙周组织的健康，以及修复体的远期疗效是医生和患者共同关注的问题[7]，Er：YAG激光的应用有助于提高临床修复治疗的效率，获得良好的远期修复效果。
[参考文献]
[1]Allen EP.Surgical crown lengthening for function and esthetics[J].Dent Clin North Am，1993，37：163-179.
[2]Duncan JD，C1ark LL.The use of a soft denture liner for chronic residual ridge soreness[J].J Am Dent Assoc，1985.1ll（1）：64-65.
[3]Hibst R.Laser for caries removal and cavity preparation：State 0f the art and future directions[J].J Oral laser Applications，2002，2（4）：203-212.
[4]Glenn van As.Erbium lasers in dentistry[J].Dent Clin N Am，2004，48（4）：1017-1059.
[5]Davarpanah M，Jansen CE，Vidjak FM，et a1.Davarpanah consideration of short clinical crowns[J].Int J Eriodontics Restorative Dent，1998，18：424-433.
[6]曹采芳.牙周病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003， 25：225-228.
[7]Bensirnon GC.Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics[J].Int J Pefiodontics Restorative Dent，1999，19（4）：332-341.
[收稿日期]2013-10-20 [修回日期]2013-11-25
编辑/何志斌