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[摘要]目的：探讨一种既可以治疗腋臭，又达到腋窝手术部位外形美观，瘢痕增生不明显，且无功能影响及并发症发生的治疗腋臭的方法。方法：手术以切除的皮肤及皮下组织中的病理检查结果为指导，去除手术范围内一层皮下脂肪组织，翻转皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加压包扎。结果：本方法用于37例病例，大汗腺清除较为彻底，效果持久，并发症较少，切口美观瘢痕不明显。结论：此腋臭治疗方法，疗效肯定、腋窝外观满意。
[关键词]腋臭；大汗腺；分布；切除术
[中图分类号]R758.74 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1153-03
腋臭是一种常见病、由腋窝部位顶泌汗腺（俗称大汗腺）异常分泌所致，手术治疗腋臭的方法[1-2]较多，但术后易复发及术后并发症影响了手术效果。笔者参照手术切除的腋窝皮肤、皮下组织的病理学检测结果，去除手术范围内一层皮下脂肪组织，然后翻转皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加压包扎，可以达到治疗较为满意的结果，值得临床推广。
1 临床资料
2011年1月～2012 年3 月，我科门诊及住院手术的腋臭患者共37 例（男6 例，女31 例），均为双侧，其中腋臭首次治疗26例、腋臭再次手术11例。年龄18～39岁，以青年女性居多，平均年龄26.2岁。女性患者避开月经期。
2 方法
2.1 病理研究确定大汗腺的分布范围及层次：在腋臭手术中，于腋窝中间部位切取长条状皮肤及皮下脂肪组织送病理检查。病理阅片可见（如图1），大汗腺分布于：真皮深层、真皮与脂肪交界区、皮下脂肪浅层。并以后两者部位分布数量较大。大汗腺导管开口于毛囊漏斗部，腋臭大汗腺分布的范围与腋毛的分布范围基本相同，腋毛分布范围外侧0.5cm以内为大汗腺所分布区域，二者在数量与密度上大致相同，腋毛浓密处，大汗腺分布密集[3]。
2.2 手术方法：患者取仰卧位，双上肢外展。常规腋窝备皮，距腋毛分布范围外侧1cm，用手术皮肤划线笔标记手术范围，常规碘伏消毒，用1%利多卡因局部阻滞手术切口，用0.25%利多卡因，1：200 000 肾上腺素及0.9%氯化钠溶液混合成的局麻液在腋窝术区做局部肿胀麻醉。在腋窝术区中部作1～2 个横切口，其中腋毛分布范围广者作二个横切口，间隔距离为2.5～3.5cm，腋毛分布范围正常及偏小者于腋窝中部作一个横切口。切口长为2.5～4.5cm具体视腋毛分布的宽度而定。切开皮肤，在真皮深层以下钝锐结合分离至手术范围划线处，视患者腋窝部位脂肪分布情况，分离至手术范围线处，去除手术范围内一层皮下脂肪组织（如图2）。皮瓣缝牵引线后翻转皮瓣，直视下以组织剪将手术范围内皮瓣真皮深层大汗腺及毛囊球均予以剪除，皮下血管网周围及真皮深层分布有大量大汗腺，如果担心修剪的皮肤太薄会造成皮片坏死及影响皮片成活，则会遗留真皮下血管周围大汗腺和真皮内大汗腺，所以为彻底祛除大汗腺。翻转皮瓣后修成表面无脂肪及皮下组织的全厚皮甚至厚中厚皮片状。纱布填塞后，细致检查有无出血点，并给予相应结扎及电凝止血。此时可靠近手术部位，基本闻不到腋臭气味，如仍然有腋臭气味存在，仔细检查是否存在大汗腺及皮下脂肪去除不彻底的情况。创面用过氧化氢、0.9%氯化钠溶液冲洗后，用配50ml针筒的粗针头于皮片上大致间隔1cm打孔，以利引流，剪除切口边缘皮肤约2mm，3-0 缝线间断缝合切口同时与基底固定缝合2针。在切口两侧术区中间部位，贯穿皮肤与基底缝合各1～2针以固定皮片（如图3）。在手术范围外，用1-0线缝合打包线，术区外用凡士林纱布、碘伏纱布及医用棉打包包扎。然后外加敷料，自粘弹力绷带加压包扎固定。术后5 天换药，7天拆线。
3 手术效果
本组37例患者随访1年，腋臭气味消失，未见腋臭复发。切口Ⅰ期愈合35例，为94.5%。无皮肤坏死、血肿发生，术后皮肤切口边缘坏死2例，发生率为5.5%。经换药治疗后治愈，切口瘢痕隐蔽、细小、腋窝外观无明显异常，不影响双上肢功能活动，腋毛只有少量生长（如图4）。
4 讨论
腋臭产生的原因是腋臭患者腋窝分布大汗腺，又称顶泌汗腺或顶浆汗腺。因此，腋臭治疗的关键是腋窝大汗腺的彻底清除。腋臭的手术治疗从最初的将带有大汗腺的腋窝皮肤梭型切除，直接缝合。后因术后腋窝部位瘢痕较大。逐渐改进为腋窝大汗腺的清除和破坏。笔者参照手术切除的腋窝皮肤、皮下组织的病理学检测结果，去除手术范围内一层皮下脂肪组织，然后翻转皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加压包扎，可以在直视下最大限度地去除大汗腺组织，既治疗彻底、又恢复顺利。现讨论一下本术式的有关问题。
4.1 腋臭手术后的复发问题：由于既往对大汗腺的分布了解不够，腋臭手术后，患者再次来告知手术无效是令医生十分尴尬的事。要想腋臭手术不复发，腋臭手术就必须彻底清除大汗腺，首先必须了解大汗腺所在的层次，笔者通过对腋窝部皮肤、皮下组织病理标本的观察，可见在腋窝部真皮深层及皮下有大汗腺的导管及腺体（图1）。大汗腺多分布在真皮深层与皮下交界处，亦有在皮下浅层脂肪中，在表皮下1.7～3.7mm 的范围内，腋臭症大汗腺腺体平均纵径为1.8mm，横径为0.3mm，为粉红色粟粒样物[3]。因大汗腺导管开口于毛囊漏斗部，并与毛囊在数量和密度上分布一致[4]。毛囊分布及破坏情况能间接反映大汗腺分布与破坏情况，去除大汗腺后，残余毛发可轻易拔出。腋臭治疗的手术范围应略大于腋毛分布区，一般为腋毛外1cm。若腋窝气味较大可以手术范围扩展到腋毛区外1.5cm。大汗腺的分布对手术治疗腋臭具有很强的指导意义。
4.2 手术中去除术区范围一层皮下脂肪组织的必要性：常规腋臭手术一般可以考虑到手术范围扩大到腋毛区外1cm，一般也会在皮肤与皮下组织或皮下脂肪组织之间分离，然后翻转皮瓣，剪除皮瓣内表面的大汗腺，甚至也把皮瓣修成全厚皮片，但是对一些大汗腺浓密，腋臭严重的患者，由于脂肪层的大汗腺残留，复发在所难免。而清除术区范围一层皮下脂肪组织，即可清除脂肪层中的大汗腺，有效防止腋臭复发，由于去除深层脂肪组织后，翻转皮瓣剪除大汗腺也变得更加顺手、容易。一般去除皮下脂肪组织厚度大概在0.5cm左右，注意在同一平面分离，防止深浅不均，损伤深部血管、神经。消瘦患者手术切口深至深筋膜表面，可沿筋膜表面分离后，翻转皮瓣剪除大汗腺即可。 4.3 并发症的预防：腋臭手术的主要并发症是皮片下血肿和手术切口创缘坏死[5-7]。其产生的原因主要是皮片下出、积血无法得到有效引流及控制产生[8-10]。通过术中直视下电凝及结扎止血，皮片打孔引流、打包及弹力绷带加压包扎妥善固定，本组病例没有发生皮片下血肿。手术后皮肤切口边缘坏死2 例，发生率为5.5%。采取预防切口边缘坏死的措施有：切口两边缝牵引线，用来牵引皮瓣。手术中注意保护切口边缘皮肤，必要时缝合前修剪切口边缘1～2mm，然后缝合固定。由于整个腋窝创面即使打孔引流，加压包扎。但最易集聚渗液的部位还是位于创面中间部位，所以手术需要更加认真仔细。一般此类手术后皮肤切口边缘坏死可以通过换药治愈，必要时也可以手术清创缝合即可。
[参考文献]
[1]郑丹宁，李青峰.小切口摘除大汗腺治疗腋臭[J].中国美容医学，2004，13（4）：419-421.
[2]刘庆阳，宋业光，郑江红，等.“全厚皮”法根治腋臭[J].中国美容医学，2008，1（74）：479-482.
[3]高天文，廖文俊. 皮肤组织病理学入门[M].北京：人民卫生出版社，2007：2-16.
[4]鲁开化，彭湃，刘斌，等. 腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学，2008，17（11）：1421-1424.
[5]张楠，肖昌明，孙鹏，等. 顺腋纹小切口腋臭根治术并发症的处理和分析[J].中国美容医学，2010，19（09）：1277-1279.
[6]黄剑媚，杨飞飞，熊立军，等. 腋窝横纹小切口腋臭根治术治疗腋臭85例效果观察[J].福建医药杂志，2012，34（03）：142-143.
[7]蔡湘娜，许宏权，李宏生，等. 改良小切口皮下修剪法腋臭根治术的并发症分析及临床疗效评估[J].中国美容医学，2012，21（11）：1486-1488.
[8]张陈威，刘飞，梁国恩，等.改良小切口真皮深层修剪法腋臭根治术[J].中国美容医学，2011，20（03）：363-365.
[9]罗和源，孟宏，黄建华，等.小切口法在132例腋臭根治术中的应用[J].广东医学院学报，2009，27（02）：167-168.
[10]孙卫海，张宝成，吴小会，等.微孔引流在皮瓣法腋臭切除术预防瘢痕中的作用[J].中国美容医学，2012，21（13）：1703-1704.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-28
编辑/张惠娟
[关键词]腋臭；大汗腺；分布；切除术
[中图分类号]R758.74 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1153-03
腋臭是一种常见病、由腋窝部位顶泌汗腺（俗称大汗腺）异常分泌所致，手术治疗腋臭的方法[1-2]较多，但术后易复发及术后并发症影响了手术效果。笔者参照手术切除的腋窝皮肤、皮下组织的病理学检测结果，去除手术范围内一层皮下脂肪组织，然后翻转皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加压包扎，可以达到治疗较为满意的结果，值得临床推广。
1 临床资料
2011年1月～2012 年3 月，我科门诊及住院手术的腋臭患者共37 例（男6 例，女31 例），均为双侧，其中腋臭首次治疗26例、腋臭再次手术11例。年龄18～39岁，以青年女性居多，平均年龄26.2岁。女性患者避开月经期。
2 方法
2.1 病理研究确定大汗腺的分布范围及层次：在腋臭手术中，于腋窝中间部位切取长条状皮肤及皮下脂肪组织送病理检查。病理阅片可见（如图1），大汗腺分布于：真皮深层、真皮与脂肪交界区、皮下脂肪浅层。并以后两者部位分布数量较大。大汗腺导管开口于毛囊漏斗部，腋臭大汗腺分布的范围与腋毛的分布范围基本相同，腋毛分布范围外侧0.5cm以内为大汗腺所分布区域，二者在数量与密度上大致相同，腋毛浓密处，大汗腺分布密集[3]。
2.2 手术方法：患者取仰卧位，双上肢外展。常规腋窝备皮，距腋毛分布范围外侧1cm，用手术皮肤划线笔标记手术范围，常规碘伏消毒，用1%利多卡因局部阻滞手术切口，用0.25%利多卡因，1：200 000 肾上腺素及0.9%氯化钠溶液混合成的局麻液在腋窝术区做局部肿胀麻醉。在腋窝术区中部作1～2 个横切口，其中腋毛分布范围广者作二个横切口，间隔距离为2.5～3.5cm，腋毛分布范围正常及偏小者于腋窝中部作一个横切口。切口长为2.5～4.5cm具体视腋毛分布的宽度而定。切开皮肤，在真皮深层以下钝锐结合分离至手术范围划线处，视患者腋窝部位脂肪分布情况，分离至手术范围线处，去除手术范围内一层皮下脂肪组织（如图2）。皮瓣缝牵引线后翻转皮瓣，直视下以组织剪将手术范围内皮瓣真皮深层大汗腺及毛囊球均予以剪除，皮下血管网周围及真皮深层分布有大量大汗腺，如果担心修剪的皮肤太薄会造成皮片坏死及影响皮片成活，则会遗留真皮下血管周围大汗腺和真皮内大汗腺，所以为彻底祛除大汗腺。翻转皮瓣后修成表面无脂肪及皮下组织的全厚皮甚至厚中厚皮片状。纱布填塞后，细致检查有无出血点，并给予相应结扎及电凝止血。此时可靠近手术部位，基本闻不到腋臭气味，如仍然有腋臭气味存在，仔细检查是否存在大汗腺及皮下脂肪去除不彻底的情况。创面用过氧化氢、0.9%氯化钠溶液冲洗后，用配50ml针筒的粗针头于皮片上大致间隔1cm打孔，以利引流，剪除切口边缘皮肤约2mm，3-0 缝线间断缝合切口同时与基底固定缝合2针。在切口两侧术区中间部位，贯穿皮肤与基底缝合各1～2针以固定皮片（如图3）。在手术范围外，用1-0线缝合打包线，术区外用凡士林纱布、碘伏纱布及医用棉打包包扎。然后外加敷料，自粘弹力绷带加压包扎固定。术后5 天换药，7天拆线。
3 手术效果
本组37例患者随访1年，腋臭气味消失，未见腋臭复发。切口Ⅰ期愈合35例，为94.5%。无皮肤坏死、血肿发生，术后皮肤切口边缘坏死2例，发生率为5.5%。经换药治疗后治愈，切口瘢痕隐蔽、细小、腋窝外观无明显异常，不影响双上肢功能活动，腋毛只有少量生长（如图4）。
4 讨论
腋臭产生的原因是腋臭患者腋窝分布大汗腺，又称顶泌汗腺或顶浆汗腺。因此，腋臭治疗的关键是腋窝大汗腺的彻底清除。腋臭的手术治疗从最初的将带有大汗腺的腋窝皮肤梭型切除，直接缝合。后因术后腋窝部位瘢痕较大。逐渐改进为腋窝大汗腺的清除和破坏。笔者参照手术切除的腋窝皮肤、皮下组织的病理学检测结果，去除手术范围内一层皮下脂肪组织，然后翻转皮瓣剪除大汗腺、打孔引流，加压包扎，可以在直视下最大限度地去除大汗腺组织，既治疗彻底、又恢复顺利。现讨论一下本术式的有关问题。
4.1 腋臭手术后的复发问题：由于既往对大汗腺的分布了解不够，腋臭手术后，患者再次来告知手术无效是令医生十分尴尬的事。要想腋臭手术不复发，腋臭手术就必须彻底清除大汗腺，首先必须了解大汗腺所在的层次，笔者通过对腋窝部皮肤、皮下组织病理标本的观察，可见在腋窝部真皮深层及皮下有大汗腺的导管及腺体（图1）。大汗腺多分布在真皮深层与皮下交界处，亦有在皮下浅层脂肪中，在表皮下1.7～3.7mm 的范围内，腋臭症大汗腺腺体平均纵径为1.8mm，横径为0.3mm，为粉红色粟粒样物[3]。因大汗腺导管开口于毛囊漏斗部，并与毛囊在数量和密度上分布一致[4]。毛囊分布及破坏情况能间接反映大汗腺分布与破坏情况，去除大汗腺后，残余毛发可轻易拔出。腋臭治疗的手术范围应略大于腋毛分布区，一般为腋毛外1cm。若腋窝气味较大可以手术范围扩展到腋毛区外1.5cm。大汗腺的分布对手术治疗腋臭具有很强的指导意义。
4.2 手术中去除术区范围一层皮下脂肪组织的必要性：常规腋臭手术一般可以考虑到手术范围扩大到腋毛区外1cm，一般也会在皮肤与皮下组织或皮下脂肪组织之间分离，然后翻转皮瓣，剪除皮瓣内表面的大汗腺，甚至也把皮瓣修成全厚皮片，但是对一些大汗腺浓密，腋臭严重的患者，由于脂肪层的大汗腺残留，复发在所难免。而清除术区范围一层皮下脂肪组织，即可清除脂肪层中的大汗腺，有效防止腋臭复发，由于去除深层脂肪组织后，翻转皮瓣剪除大汗腺也变得更加顺手、容易。一般去除皮下脂肪组织厚度大概在0.5cm左右，注意在同一平面分离，防止深浅不均，损伤深部血管、神经。消瘦患者手术切口深至深筋膜表面，可沿筋膜表面分离后，翻转皮瓣剪除大汗腺即可。 4.3 并发症的预防：腋臭手术的主要并发症是皮片下血肿和手术切口创缘坏死[5-7]。其产生的原因主要是皮片下出、积血无法得到有效引流及控制产生[8-10]。通过术中直视下电凝及结扎止血，皮片打孔引流、打包及弹力绷带加压包扎妥善固定，本组病例没有发生皮片下血肿。手术后皮肤切口边缘坏死2 例，发生率为5.5%。采取预防切口边缘坏死的措施有：切口两边缝牵引线，用来牵引皮瓣。手术中注意保护切口边缘皮肤，必要时缝合前修剪切口边缘1～2mm，然后缝合固定。由于整个腋窝创面即使打孔引流，加压包扎。但最易集聚渗液的部位还是位于创面中间部位，所以手术需要更加认真仔细。一般此类手术后皮肤切口边缘坏死可以通过换药治愈，必要时也可以手术清创缝合即可。
[参考文献]
[1]郑丹宁，李青峰.小切口摘除大汗腺治疗腋臭[J].中国美容医学，2004，13（4）：419-421.
[2]刘庆阳，宋业光，郑江红，等.“全厚皮”法根治腋臭[J].中国美容医学，2008，1（74）：479-482.
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[4]鲁开化，彭湃，刘斌，等. 腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学，2008，17（11）：1421-1424.
[5]张楠，肖昌明，孙鹏，等. 顺腋纹小切口腋臭根治术并发症的处理和分析[J].中国美容医学，2010，19（09）：1277-1279.
[6]黄剑媚，杨飞飞，熊立军，等. 腋窝横纹小切口腋臭根治术治疗腋臭85例效果观察[J].福建医药杂志，2012，34（03）：142-143.
[7]蔡湘娜，许宏权，李宏生，等. 改良小切口皮下修剪法腋臭根治术的并发症分析及临床疗效评估[J].中国美容医学，2012，21（11）：1486-1488.
[8]张陈威，刘飞，梁国恩，等.改良小切口真皮深层修剪法腋臭根治术[J].中国美容医学，2011，20（03）：363-365.
[9]罗和源，孟宏，黄建华，等.小切口法在132例腋臭根治术中的应用[J].广东医学院学报，2009，27（02）：167-168.
[10]孙卫海，张宝成，吴小会，等.微孔引流在皮瓣法腋臭切除术预防瘢痕中的作用[J].中国美容医学，2012，21（13）：1703-1704.
[收稿日期]2013-04-13 [修回日期]2013-05-28
编辑/张惠娟