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【摘要】 目的：探讨内镜经蝶手术切除垂体腺瘤的效果及方法。方法：回顾性分析本科2010年1月-2012年1月经蝶垂体瘤内镜手术的94例患者的资料。结果：内镜下完成手术，平均手术时间65 min。功能腺瘤中，术后1周血泌乳素恢复正常28例（82.4%，28/34）、皮质醇恢复正常5例（100%，5/5）、生长激素恢复正常6例（85.7%，6/7）。术后视力变差1例，并发脑脊液漏3例、短暂性尿崩3例、垂体功能低下2例。术后3～6个月复查MR示肿瘤全切除80例（85.1%，80/94）、次全切除14例（14.9%，14/94）。结论：经鼻蝶内镜手术具有全程直视下切除肿瘤的优点，是手术治疗垂体腺瘤的一种微创、安全、高效的方法。
【关键词】 内镜经蝶手术； 垂体腺瘤； 效果
经鼻蝶显微手术在治疗垂体瘤方面取得良好效果[1-2]，但其有对鼻腔结构破坏大、深部视野窄、不易及时发现残瘤的缺点。内镜具有微创、深部照明好及宽视野的特点，随着内镜经鼻蝶技术的完善，其在垂体瘤治疗方面的优势渐受到重视[2-5]。本科2010年1月-2012年1月，应用内镜经蝶手术切除垂体腺瘤94例，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年1月本科内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤的患者94例，男35例，女59例；年龄17～68岁，平均33.2岁；病程5个月～6年；临床表现：头痛87例、停经或少经38例、泌乳8例、性欲下降13例、视力下降和/或视野缺损27例、肢端肥大6例，术后复发生长激素腺瘤1例。
1.2 影像学检查 术前行蝶窦及垂体CT薄层增强扫描+
MPR+CT仿真内镜（CT virtual endoscopy，CTVE）重建，垂体MR增强扫描。其中，鞍型蝶窦89例、鞍前型蝶窦5例；球型鞍底86例、平坦型鞍底8例，肿瘤最大径为<1 cm、1～3 cm、>4 cm的各有13例、66例、15例（图1-2）。
1.3 内分泌学检查 术前血泌乳素升高46例、皮质醇升高5例、生长激素升高7例，部份垂体功能低下23例。
1.4 手术方法
1.4.1 手术设备 德国Storz内镜系统，直径4 mm的Rudolf 0°、30°（带鞘）内镜，美敦力气钻。
1.4.2 手术操作 内镜经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。过程如下：经口气管插管、全麻。平卧位，头稍后仰并向右偏转。碘伏消毒面部和鼻腔。右侧鼻孔入路，30°镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔进入，0.01%去甲肾上腺素棉条扩张手术通道，暴露蝶筛隐窝及蝶窦开口。针形单极电凝沿蝶窦开口内上缘向上后切开鼻中隔黏膜，并掀向后方，暴露蝶窦前下壁。磨除蝶窦前壁骨质，进入蝶窦腔。单极电凝切除蝶窦间隔黏膜，后磨除蝶窦间隔，暴露鞍底。单极电凝切除鞍底表面黏膜，后磨开鞍底、形成一个1～1.5 cm骨窗（图3）。碘伏浸泡消毒术野，穿刺鞍内，抽吸无动脉性出血后，双极电灼后用尖刀“十”字切开硬膜，进入鞍内。用取瘤钳、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤，并用内镜向瘤腔内探查，直视下切除残瘤（图4）。肿瘤切除后，瘤床填充明胶海绵或止血纱。若并发脑脊液漏，则用自体肌肉浆填塞修补漏口、人工硬膜及生物蛋白胶层封闭鞍底。入路侧鼻腔填塞膨胀海绵。若鼻腔黏膜保护好，可不填塞鼻腔。
2 结果
2.1 手术结果 内镜下均能顺利暴露鞍底、切除肿瘤（图5-6）。手术时间为55～195 min，平均65 min，后40例的手术时间在60 min左右。术中出血量50 ml～800 ml，平均85 ml。术后48～72 h拔除鼻腔填塞物。术后病理报告无功能性腺瘤48例，功能性腺瘤46例（包括泌乳素腺瘤34例、生长激素腺瘤7例、促肾上腺皮质激素腺瘤5例）。功能腺瘤中，术后1周血泌乳素恢复正常28例（82.4%，28/34）、皮质醇恢复正常5例（100%，5/5）、生长激素恢复正常6例（85.7%，6/7）。术后视力变差1例，并发脑脊液漏3例、短暂性尿崩3例、垂体功能低下2例。术后3～6个月随诊复查MR示肿瘤全切除80例（85.1%，80/94）、次全切除14例（14.9%，14/94）。
2.2 术后并发症 并发脑脊液漏3例，经卧床及腰大池置管引流一周后好转。出现短暂性尿崩3例，垂体功能低下2例。视力下降及1侧瞳孔散大1例，为瘤床填塞过度所致，急诊手术取出部分填塞物后病情好转。
3 讨论
目前，内镜经蝶垂体瘤手术经近20年的发展，对垂体瘤治疗的效果已优于或与经蝶显微手术相当，内镜经鼻蝶垂体瘤手术也引起更多的关注[2-5]。
内镜经鼻蝶垂体瘤手术中，由于内镜的鱼眼效应，可全视野的观察到鞍底及其神经、血管标志，从而能最大程度的优化鞍底骨窗范围，增加对鞍内病变的暴露。应用成角内镜，还可观察到鞍内侧方及鞍上的可能残瘤，可做到全程直视下切除肿瘤[5-7]。本组病例均能在内镜下暴露鞍底全貌，观察到神经血管解剖标志，并指导形成骨窗（图3）。在切除肿瘤过程中能观察到鞍内及海绵窦侧壁的肿瘤切除情况（图4），而肿瘤全切除率超过80%且无严重并发症。考虑到本科室纯内镜手术刚起步，随着经验的积累，手术效果将进一步提高。另外内镜经鼻蝶手术利用鼻腔潜在通道直达蝶窦、鞍底，对鼻腔的创伤小、手术时间短，符合微创手术发展的要求。
内镜手术与显微手术的区别为：内镜手术为手眼分离的单手操作；术中对鼻腔结构的破坏少，手术通道更加狭窄，术中易出现器械互相干扰；所提供的为二维图像，且可能出现周边解剖变形的缺点；对深部止血困难而导致术野不清等。因此从显微到纯内镜手术的过渡需要一个耐心的学习过程，而陡峭的学习曲线和脑脊液漏的危险也是内镜手术难于广泛开展的原因[8]。
为克服内镜手术陡峭的学习曲线，开展内镜经鼻蝶手术前应先熟悉内镜操作、行尸颅解剖以熟悉内镜下解剖特点。还需一定的经鼻蝶垂体瘤显微手术经验，从内镜辅助手术渐过渡到纯内镜手术[6]。术前还可应用CTVE技术重建出鞍区的三维解剖图像，有助于术中对有关解剖结构的辨认[9]。本科室在开展了近半年的内镜辅助手术后，顺利过渡到纯内镜手术。并在开展近30例纯内镜手术后，对术中出血控制、病变暴露及切除方面均达到较熟练程度，手术时间也接近于显微手术。 术中出血也是影响内镜手术开展的一个重要因素。改良并使用弯头手术器械，包括单双极电凝、吸引器，可改善对术野周边出血及病变的处理。尽量在内镜引导下进出器械，可减少误伤手术通道而造成的渗血。使用术中冲水系统，可时刻保持视野清晰。对于出血多的病变，采用双鼻孔入路、3或4只手的多器械操作，能克服单手操作内镜所造成止血、暴露困难的缺点。
垂体瘤手术中，出现的脑脊液漏多为小漏口，瘤床及漏口填塞肌肉浆或自体脂肪，人工硬膜及生物蛋白胶封闭鞍底可取得良好效果。必要时可留置腰大池引流管。本组并发脑脊液漏病例，经上述处理后效果满意。
总之，经蝶内镜手术具有全程直视下切除肿瘤的特点，其对肿瘤的手术切除率高、并发症低，是治疗垂体腺瘤的一种微创、安全、有效的方法。
参考文献
[1]涂兰波，彭彪，罗冬冬，等.巨大垂体腺瘤的外科治疗[J].中国医学创新，2010，7（5）：47-48.
[2] Haens J， Rompaey KV， Stadnik T， et al. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adenomas： A retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution[J].Pituitary， 2010，72（4）：336-340.
[3] Frank G， Pasquini E， Fameti G， et al. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery[J]. Neuroendocrinology，2006，83（3）：240-248.
[4] Netea-Maier RT， Van Lindert EJ， Den Heijer M， et al. Transsphenoidal pituitary surgery via the endoscopic technique： results in 35 consecutive patients with Cushing，s disease[J].Eur J Endocrinol，2006，154（5）：675-684.
[5] Dehdashti AR， Ganna A， Karabatsou K， et al. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenoma： early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series[J]. Neurosurgery，2008，62（5）：1006-1015.
[6] Cavallo L M， Fabbro M D， Jalalod，et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Before scrubbing in： tips and tricks[J]. Surgical Neurology，2007，67（4）：342-347.
[7]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：51-54.
[8] Leng L Z， Brown S， Anand V K， et al. “Gasket-seal” watertight closure in minimal-access endoscopic cranial base surgery[J].Neurosurgery，2008，62（2）：342-343.
[9]蔡梅钦，秦峰，胡冰，等.CT仿真内镜显示鞍底神经血管及其解剖标志的临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：397-400.
（收稿日期：2013-02-25） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 内镜经蝶手术； 垂体腺瘤； 效果
经鼻蝶显微手术在治疗垂体瘤方面取得良好效果[1-2]，但其有对鼻腔结构破坏大、深部视野窄、不易及时发现残瘤的缺点。内镜具有微创、深部照明好及宽视野的特点，随着内镜经鼻蝶技术的完善，其在垂体瘤治疗方面的优势渐受到重视[2-5]。本科2010年1月-2012年1月，应用内镜经蝶手术切除垂体腺瘤94例，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年1月本科内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤的患者94例，男35例，女59例；年龄17～68岁，平均33.2岁；病程5个月～6年；临床表现：头痛87例、停经或少经38例、泌乳8例、性欲下降13例、视力下降和/或视野缺损27例、肢端肥大6例，术后复发生长激素腺瘤1例。
1.2 影像学检查 术前行蝶窦及垂体CT薄层增强扫描+
MPR+CT仿真内镜（CT virtual endoscopy，CTVE）重建，垂体MR增强扫描。其中，鞍型蝶窦89例、鞍前型蝶窦5例；球型鞍底86例、平坦型鞍底8例，肿瘤最大径为<1 cm、1～3 cm、>4 cm的各有13例、66例、15例（图1-2）。
1.3 内分泌学检查 术前血泌乳素升高46例、皮质醇升高5例、生长激素升高7例，部份垂体功能低下23例。
1.4 手术方法
1.4.1 手术设备 德国Storz内镜系统，直径4 mm的Rudolf 0°、30°（带鞘）内镜，美敦力气钻。
1.4.2 手术操作 内镜经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。过程如下：经口气管插管、全麻。平卧位，头稍后仰并向右偏转。碘伏消毒面部和鼻腔。右侧鼻孔入路，30°镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔进入，0.01%去甲肾上腺素棉条扩张手术通道，暴露蝶筛隐窝及蝶窦开口。针形单极电凝沿蝶窦开口内上缘向上后切开鼻中隔黏膜，并掀向后方，暴露蝶窦前下壁。磨除蝶窦前壁骨质，进入蝶窦腔。单极电凝切除蝶窦间隔黏膜，后磨除蝶窦间隔，暴露鞍底。单极电凝切除鞍底表面黏膜，后磨开鞍底、形成一个1～1.5 cm骨窗（图3）。碘伏浸泡消毒术野，穿刺鞍内，抽吸无动脉性出血后，双极电灼后用尖刀“十”字切开硬膜，进入鞍内。用取瘤钳、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤，并用内镜向瘤腔内探查，直视下切除残瘤（图4）。肿瘤切除后，瘤床填充明胶海绵或止血纱。若并发脑脊液漏，则用自体肌肉浆填塞修补漏口、人工硬膜及生物蛋白胶层封闭鞍底。入路侧鼻腔填塞膨胀海绵。若鼻腔黏膜保护好，可不填塞鼻腔。
2 结果
2.1 手术结果 内镜下均能顺利暴露鞍底、切除肿瘤（图5-6）。手术时间为55～195 min，平均65 min，后40例的手术时间在60 min左右。术中出血量50 ml～800 ml，平均85 ml。术后48～72 h拔除鼻腔填塞物。术后病理报告无功能性腺瘤48例，功能性腺瘤46例（包括泌乳素腺瘤34例、生长激素腺瘤7例、促肾上腺皮质激素腺瘤5例）。功能腺瘤中，术后1周血泌乳素恢复正常28例（82.4%，28/34）、皮质醇恢复正常5例（100%，5/5）、生长激素恢复正常6例（85.7%，6/7）。术后视力变差1例，并发脑脊液漏3例、短暂性尿崩3例、垂体功能低下2例。术后3～6个月随诊复查MR示肿瘤全切除80例（85.1%，80/94）、次全切除14例（14.9%，14/94）。
2.2 术后并发症 并发脑脊液漏3例，经卧床及腰大池置管引流一周后好转。出现短暂性尿崩3例，垂体功能低下2例。视力下降及1侧瞳孔散大1例，为瘤床填塞过度所致，急诊手术取出部分填塞物后病情好转。
3 讨论
目前，内镜经蝶垂体瘤手术经近20年的发展，对垂体瘤治疗的效果已优于或与经蝶显微手术相当，内镜经鼻蝶垂体瘤手术也引起更多的关注[2-5]。
内镜经鼻蝶垂体瘤手术中，由于内镜的鱼眼效应，可全视野的观察到鞍底及其神经、血管标志，从而能最大程度的优化鞍底骨窗范围，增加对鞍内病变的暴露。应用成角内镜，还可观察到鞍内侧方及鞍上的可能残瘤，可做到全程直视下切除肿瘤[5-7]。本组病例均能在内镜下暴露鞍底全貌，观察到神经血管解剖标志，并指导形成骨窗（图3）。在切除肿瘤过程中能观察到鞍内及海绵窦侧壁的肿瘤切除情况（图4），而肿瘤全切除率超过80%且无严重并发症。考虑到本科室纯内镜手术刚起步，随着经验的积累，手术效果将进一步提高。另外内镜经鼻蝶手术利用鼻腔潜在通道直达蝶窦、鞍底，对鼻腔的创伤小、手术时间短，符合微创手术发展的要求。
内镜手术与显微手术的区别为：内镜手术为手眼分离的单手操作；术中对鼻腔结构的破坏少，手术通道更加狭窄，术中易出现器械互相干扰；所提供的为二维图像，且可能出现周边解剖变形的缺点；对深部止血困难而导致术野不清等。因此从显微到纯内镜手术的过渡需要一个耐心的学习过程，而陡峭的学习曲线和脑脊液漏的危险也是内镜手术难于广泛开展的原因[8]。
为克服内镜手术陡峭的学习曲线，开展内镜经鼻蝶手术前应先熟悉内镜操作、行尸颅解剖以熟悉内镜下解剖特点。还需一定的经鼻蝶垂体瘤显微手术经验，从内镜辅助手术渐过渡到纯内镜手术[6]。术前还可应用CTVE技术重建出鞍区的三维解剖图像，有助于术中对有关解剖结构的辨认[9]。本科室在开展了近半年的内镜辅助手术后，顺利过渡到纯内镜手术。并在开展近30例纯内镜手术后，对术中出血控制、病变暴露及切除方面均达到较熟练程度，手术时间也接近于显微手术。 术中出血也是影响内镜手术开展的一个重要因素。改良并使用弯头手术器械，包括单双极电凝、吸引器，可改善对术野周边出血及病变的处理。尽量在内镜引导下进出器械，可减少误伤手术通道而造成的渗血。使用术中冲水系统，可时刻保持视野清晰。对于出血多的病变，采用双鼻孔入路、3或4只手的多器械操作，能克服单手操作内镜所造成止血、暴露困难的缺点。
垂体瘤手术中，出现的脑脊液漏多为小漏口，瘤床及漏口填塞肌肉浆或自体脂肪，人工硬膜及生物蛋白胶封闭鞍底可取得良好效果。必要时可留置腰大池引流管。本组并发脑脊液漏病例，经上述处理后效果满意。
总之，经蝶内镜手术具有全程直视下切除肿瘤的特点，其对肿瘤的手术切除率高、并发症低，是治疗垂体腺瘤的一种微创、安全、有效的方法。
参考文献
[1]涂兰波，彭彪，罗冬冬，等.巨大垂体腺瘤的外科治疗[J].中国医学创新，2010，7（5）：47-48.
[2] Haens J， Rompaey KV， Stadnik T， et al. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adenomas： A retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution[J].Pituitary， 2010，72（4）：336-340.
[3] Frank G， Pasquini E， Fameti G， et al. The endoscopic versus the traditional approach in pituitary surgery[J]. Neuroendocrinology，2006，83（3）：240-248.
[4] Netea-Maier RT， Van Lindert EJ， Den Heijer M， et al. Transsphenoidal pituitary surgery via the endoscopic technique： results in 35 consecutive patients with Cushing，s disease[J].Eur J Endocrinol，2006，154（5）：675-684.
[5] Dehdashti AR， Ganna A， Karabatsou K， et al. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenoma： early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series[J]. Neurosurgery，2008，62（5）：1006-1015.
[6] Cavallo L M， Fabbro M D， Jalalod，et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Before scrubbing in： tips and tricks[J]. Surgical Neurology，2007，67（4）：342-347.
[7]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：51-54.
[8] Leng L Z， Brown S， Anand V K， et al. “Gasket-seal” watertight closure in minimal-access endoscopic cranial base surgery[J].Neurosurgery，2008，62（2）：342-343.
[9]蔡梅钦，秦峰，胡冰，等.CT仿真内镜显示鞍底神经血管及其解剖标志的临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（4）：397-400.
（收稿日期：2013-02-25） （本文编辑：连胜利）