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【摘要】 目的：探讨TURP联合腔内碎石治疗良性前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的临床疗效。方法：分析TURP联合经尿道钬激光碎石、气压弹道碎石治疗BPH并膀胱结石患者36例临床资料。结果：36例均一次性取尽结石，顺利完成TURP。膀胱结石碎石取石时间平均约39 min（15～80 min），TURP时间平均约58 min（45～85 min）。出血量平均约120 ml（40～280 ml）。无TURP综合征、膀胱穿孔、水中毒及严重感染等并发症出现。术后无结石残留，恢复良好，IPSS（国际前列腺症状评分）较术前明显改善。结论：采用TURP联合经尿道钬激光碎石、气压弹道碎石同期治疗BPH合并膀胱结石是一种安全高效的治疗方法。
【关键词】 良性前列腺增生； 膀胱结石； 气压弹道碎石； 碎石术； 钬激光碎石术； 经尿道前列腺电切术
经尿道前列腺电切术（TURP）和气压弹道碎石术、钬激光碎石术均是近年来开展的腔内泌尿外科微创技术。本院2007年-2012年采用经尿道途径钬激光结合气压弹道碎石、同期行TURP治疗BPH并膀胱结石36例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，年龄61～80岁，平均68岁。均有明显进行性的排尿困难、夜尿增多、反复尿路感染等典型症状。术前行B超、腹部平片、直肠指检（DRE）、PSA等明确诊断为前列腺增生症伴膀胱结石，排除前列腺癌诊断。DRE前列腺增生程度为Ⅱ～Ⅲ度。多发膀胱结石12例，其中最大结石均超过2.5 cm；膀胱单发结石24例，结石大小2～5 cm。术前常规准备检查。了解一般情况并评估手术耐受能力。合并高血压8例，糖尿病3例，均予内科控制后手术。
1.2 治疗方法 所有患者均采用连硬外麻醉，截石位。用24 F或26 F外鞘电切镜直视进入膀胱，观察前列腺增生情况及膀胱结石数目和大小，了解膀胱内有无憩室、肿瘤及异常病变。然后撤出电切镜，保留外鞘。经电切镜外鞘置入WOLF 8.0/9.8 F输尿管镜，入水通道连接生理盐水灌注液。膀胱内结石>1.5 cm时，经输尿管镜操作通道置入国产气压弹道机碎石探杆，调整气压弹道压力2～3 bar，直视下连续脉冲击发，先从结石外壳破碎，逐渐将结石碎成0.5～1.5 cm大小。退出气压弹道碎石杆，改用钬激光碎石术。自输尿管镜操作通道再次导入钬激光光导纤维抵至结石，以能量1.0～1.5 J，频率10～15 Hz，将膀胱结石碎块“蚕食状”粉碎至0.5 cm左右的颗粒，查无较大结石残留，电切镜鞘接Ellik反复冲洗，自膀胱冲出粉碎的结石碎块。对于大小<1.5 cm结石，直接采用钬激光碎石。查无结石残余后行前列腺电切术。据前列腺三叶增生具体情况，按Nesbit或Barnes方法电切除侧叶和中叶达前列腺包膜，最后小心修切前列腺尖部，术中注意预防损伤尿道外括约肌。止血彻底后，用Ellik吸净膀胱内已切除的前列腺碎块组织，放置20～22 F三腔Foley导尿管接膀胱持续冲洗，切除前列腺组织患者家属过目后常规送病理检查。
2 结果
36例患者均同期成功完成经尿道膀胱结石碎石和TURP治疗。膀胱结石碎石取石时间平均约39 min（15～80 min）。TURP平均时间约58 min（45～85 min）。平均出血量约120 ml（40～280 ml）。无TURP综合征、膀胱穿孔、水中毒及严重感染等并发症出现。术后经B超或KUB检查，未见膀胱内结石残留，清石率达100%。平均住院时间10 d。术后4～7 d拔除尿管后排尿困难和下尿道症状（LUTS）较术前明显改善。术后3个月复查IPSS，较术前明显提高。
3 讨论
良性前列腺增生（BPH）是泌尿系统最常见疾病之一，常导致下尿路梗阻，使尿沉渣不能完全排除，而形成以尿沉渣为核心的膀胱结石。因BPH导致的下尿路梗阻而形成膀胱结石的发生率约为10%[1]。BPH伴发膀胱结石是外科手术治疗的适应证之一，目的是既要取除膀胱结石，又要切除前列腺解决下尿路梗阻及去除膀胱结石形成的原因[2]。传统的膀胱切开取石及耻骨上经膀胱前列切除手术并发症多、创伤大、术后恢复慢及住院时间长[3]。随着腔内器械的改进及微创医疗技术的提高，微创手术正在逐步代替传统开放手术。目前TURP已成为经典的BPH的手术方法，并列为“金标准”。而经尿道腔内碎石使用的方法主要有机械、超声、液电、气压弹道和激光碎石[4]。
气压弹道碎石技术原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石子弹体，以脉肿方式冲击结石并将其击碎，是20世纪90年代开始应用于临床的腔内碎石技术。其能量转化成机械能，不放电、不损伤器械、无热效应，是一种安全有效的碎石方法。缺点也较明显，气压冲击力大，结石活动度大，较小结石不易定位、硬度大的结石碎石效率差，碎石时对膀胱黏膜也会造成轻微损伤。对于大的、复杂膀胱结石，气压弹道碎石常因黏膜损伤出血、手术时间长等问题而一次碎石成功率较低[5]。钬激光应用于医疗方面极大地推动了泌尿系结石治疗的技术革新。钬激光以脉冲式发射，其组织穿透深度小于0.5 mm。通过“钻孔效应”汽化各种成分及各种密度的结石为细小碎粒，其瞬时功率可达10 kW，粉碎后的结石体积更小，易排出，无大块结石残留，较气压弹道碎石有一定优势[6]。但对于体积大的或多发的膀胱结石，其碎石时间明显延长，患者不适感及并发症发生率随之增加，同时会增加患者的住院费用及经济负担。笔者根据BPH合并膀胱结石的大小而联合使用气压弹道碎石及钬激光碎石正是充分利用两者的优点，带来更好的疗效。体外冲击波碎石（ESWL）对治疗体积较小和单发的膀胱结石较为安全和有效，但不能同期处理老年男性前列腺增生等合并症。大力碎石钳常适用于治疗体积小于2.5 cm的膀胱结石，并且严重并发症发生率较高，稍有不慎便会出现尿道及膀胱壁损伤，甚至造成穿孔和大出血。术中出血及术后尿道狭窄的发生率会明显增高[7]。对于合并后尿道前列腺增生的老年患者，风险尤大，有时不得不改为开放手术。 通过对本组36病例的观察，笔者认为TURP联合腔内碎石术有以下优点：（1）用电切镜鞘套输尿管镜可形成持续灌洗系统，利于保持视野清晰及冲出粉碎结石。（2）可避免反复插镜对尿道造成的损伤。（3）先行膀胱碎石，后行TURP，能保持手术视野清晰，减少前列腺电切创面的出血；也可减少冲洗液的吸收，预防水中毒，降低电切综合征的发生。（4）联合气压弹道和钬激光碎石，提高了效率，减少了副损伤。（5）同期解决膀胱结石和前列腺增生，较为经济，减轻了患者的经济负担。
TURP联合腔内碎石同期治疗前列腺增生并膀胱结石具有安全、高效、经济、患者创伤小、恢复快的优点，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法，值得临床推广和应用。Chtourou等也曾报道认为经尿道碎石联合前列腺电切是治疗BPH伴发膀胱结石患者的首选的方法[8]。采用联合气压弹道和钬激光碎石术治疗BPH并发的膀胱结石可以克服两种不同原理腔内碎石方法各自的缺点，发挥优势，扬长避短，明显提高碎石效率、降低手术风险及并发症发生率、缩短手术及住院时间、减轻患者痛苦和经济负担，是一种安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1144.
[2]那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：110.
[3]涂响安，赵亮，梁辉，等.经电切镜外鞘碎石术和TURP治疗伴膀胱结石的良性前列腺增生[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（5）：39-41.
[4]朱学华，宋健，邵强，等.经尿道钬激光同期治疗前列腺增生并发膀胱结石的疗效[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（9）：689-691.
[5]郑凯，徐廷昭，谭建明，等.钬激光与气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的对比研究[J].医学临床研究，2007，24（9）：1459-1460.
[6] Lee H，Kang H W，Teichman J M，et al.Urinary calculus fragmentation during HO： YAG and Er：YAG lithotripsy[J].Lasers Surg Med，2006，38（1）：39-51.
[7]盛旭俊，朱英坚，齐隽，等.前列腺增生并膀胱结石三种腔内碎石方法比较[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：497-499.
[8] Chtourou M，Younes A B，Binous M Y，et al.Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia：report of 120 cases[J].Endourol，2001，15（8）：851-853.
（收稿日期：2013-04-24） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 良性前列腺增生； 膀胱结石； 气压弹道碎石； 碎石术； 钬激光碎石术； 经尿道前列腺电切术
经尿道前列腺电切术（TURP）和气压弹道碎石术、钬激光碎石术均是近年来开展的腔内泌尿外科微创技术。本院2007年-2012年采用经尿道途径钬激光结合气压弹道碎石、同期行TURP治疗BPH并膀胱结石36例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，年龄61～80岁，平均68岁。均有明显进行性的排尿困难、夜尿增多、反复尿路感染等典型症状。术前行B超、腹部平片、直肠指检（DRE）、PSA等明确诊断为前列腺增生症伴膀胱结石，排除前列腺癌诊断。DRE前列腺增生程度为Ⅱ～Ⅲ度。多发膀胱结石12例，其中最大结石均超过2.5 cm；膀胱单发结石24例，结石大小2～5 cm。术前常规准备检查。了解一般情况并评估手术耐受能力。合并高血压8例，糖尿病3例，均予内科控制后手术。
1.2 治疗方法 所有患者均采用连硬外麻醉，截石位。用24 F或26 F外鞘电切镜直视进入膀胱，观察前列腺增生情况及膀胱结石数目和大小，了解膀胱内有无憩室、肿瘤及异常病变。然后撤出电切镜，保留外鞘。经电切镜外鞘置入WOLF 8.0/9.8 F输尿管镜，入水通道连接生理盐水灌注液。膀胱内结石>1.5 cm时，经输尿管镜操作通道置入国产气压弹道机碎石探杆，调整气压弹道压力2～3 bar，直视下连续脉冲击发，先从结石外壳破碎，逐渐将结石碎成0.5～1.5 cm大小。退出气压弹道碎石杆，改用钬激光碎石术。自输尿管镜操作通道再次导入钬激光光导纤维抵至结石，以能量1.0～1.5 J，频率10～15 Hz，将膀胱结石碎块“蚕食状”粉碎至0.5 cm左右的颗粒，查无较大结石残留，电切镜鞘接Ellik反复冲洗，自膀胱冲出粉碎的结石碎块。对于大小<1.5 cm结石，直接采用钬激光碎石。查无结石残余后行前列腺电切术。据前列腺三叶增生具体情况，按Nesbit或Barnes方法电切除侧叶和中叶达前列腺包膜，最后小心修切前列腺尖部，术中注意预防损伤尿道外括约肌。止血彻底后，用Ellik吸净膀胱内已切除的前列腺碎块组织，放置20～22 F三腔Foley导尿管接膀胱持续冲洗，切除前列腺组织患者家属过目后常规送病理检查。
2 结果
36例患者均同期成功完成经尿道膀胱结石碎石和TURP治疗。膀胱结石碎石取石时间平均约39 min（15～80 min）。TURP平均时间约58 min（45～85 min）。平均出血量约120 ml（40～280 ml）。无TURP综合征、膀胱穿孔、水中毒及严重感染等并发症出现。术后经B超或KUB检查，未见膀胱内结石残留，清石率达100%。平均住院时间10 d。术后4～7 d拔除尿管后排尿困难和下尿道症状（LUTS）较术前明显改善。术后3个月复查IPSS，较术前明显提高。
3 讨论
良性前列腺增生（BPH）是泌尿系统最常见疾病之一，常导致下尿路梗阻，使尿沉渣不能完全排除，而形成以尿沉渣为核心的膀胱结石。因BPH导致的下尿路梗阻而形成膀胱结石的发生率约为10%[1]。BPH伴发膀胱结石是外科手术治疗的适应证之一，目的是既要取除膀胱结石，又要切除前列腺解决下尿路梗阻及去除膀胱结石形成的原因[2]。传统的膀胱切开取石及耻骨上经膀胱前列切除手术并发症多、创伤大、术后恢复慢及住院时间长[3]。随着腔内器械的改进及微创医疗技术的提高，微创手术正在逐步代替传统开放手术。目前TURP已成为经典的BPH的手术方法，并列为“金标准”。而经尿道腔内碎石使用的方法主要有机械、超声、液电、气压弹道和激光碎石[4]。
气压弹道碎石技术原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石子弹体，以脉肿方式冲击结石并将其击碎，是20世纪90年代开始应用于临床的腔内碎石技术。其能量转化成机械能，不放电、不损伤器械、无热效应，是一种安全有效的碎石方法。缺点也较明显，气压冲击力大，结石活动度大，较小结石不易定位、硬度大的结石碎石效率差，碎石时对膀胱黏膜也会造成轻微损伤。对于大的、复杂膀胱结石，气压弹道碎石常因黏膜损伤出血、手术时间长等问题而一次碎石成功率较低[5]。钬激光应用于医疗方面极大地推动了泌尿系结石治疗的技术革新。钬激光以脉冲式发射，其组织穿透深度小于0.5 mm。通过“钻孔效应”汽化各种成分及各种密度的结石为细小碎粒，其瞬时功率可达10 kW，粉碎后的结石体积更小，易排出，无大块结石残留，较气压弹道碎石有一定优势[6]。但对于体积大的或多发的膀胱结石，其碎石时间明显延长，患者不适感及并发症发生率随之增加，同时会增加患者的住院费用及经济负担。笔者根据BPH合并膀胱结石的大小而联合使用气压弹道碎石及钬激光碎石正是充分利用两者的优点，带来更好的疗效。体外冲击波碎石（ESWL）对治疗体积较小和单发的膀胱结石较为安全和有效，但不能同期处理老年男性前列腺增生等合并症。大力碎石钳常适用于治疗体积小于2.5 cm的膀胱结石，并且严重并发症发生率较高，稍有不慎便会出现尿道及膀胱壁损伤，甚至造成穿孔和大出血。术中出血及术后尿道狭窄的发生率会明显增高[7]。对于合并后尿道前列腺增生的老年患者，风险尤大，有时不得不改为开放手术。 通过对本组36病例的观察，笔者认为TURP联合腔内碎石术有以下优点：（1）用电切镜鞘套输尿管镜可形成持续灌洗系统，利于保持视野清晰及冲出粉碎结石。（2）可避免反复插镜对尿道造成的损伤。（3）先行膀胱碎石，后行TURP，能保持手术视野清晰，减少前列腺电切创面的出血；也可减少冲洗液的吸收，预防水中毒，降低电切综合征的发生。（4）联合气压弹道和钬激光碎石，提高了效率，减少了副损伤。（5）同期解决膀胱结石和前列腺增生，较为经济，减轻了患者的经济负担。
TURP联合腔内碎石同期治疗前列腺增生并膀胱结石具有安全、高效、经济、患者创伤小、恢复快的优点，是治疗前列腺增生合并膀胱结石的理想方法，值得临床推广和应用。Chtourou等也曾报道认为经尿道碎石联合前列腺电切是治疗BPH伴发膀胱结石患者的首选的方法[8]。采用联合气压弹道和钬激光碎石术治疗BPH并发的膀胱结石可以克服两种不同原理腔内碎石方法各自的缺点，发挥优势，扬长避短，明显提高碎石效率、降低手术风险及并发症发生率、缩短手术及住院时间、减轻患者痛苦和经济负担，是一种安全、有效的腔道泌尿外科碎石方法。
参考文献
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[3]涂响安，赵亮，梁辉，等.经电切镜外鞘碎石术和TURP治疗伴膀胱结石的良性前列腺增生[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（5）：39-41.
[4]朱学华，宋健，邵强，等.经尿道钬激光同期治疗前列腺增生并发膀胱结石的疗效[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（9）：689-691.
[5]郑凯，徐廷昭，谭建明，等.钬激光与气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的对比研究[J].医学临床研究，2007，24（9）：1459-1460.
[6] Lee H，Kang H W，Teichman J M，et al.Urinary calculus fragmentation during HO： YAG and Er：YAG lithotripsy[J].Lasers Surg Med，2006，38（1）：39-51.
[7]盛旭俊，朱英坚，齐隽，等.前列腺增生并膀胱结石三种腔内碎石方法比较[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：497-499.
[8] Chtourou M，Younes A B，Binous M Y，et al.Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia：report of 120 cases[J].Endourol，2001，15（8）：851-853.
（收稿日期：2013-04-24） （本文编辑：欧丽）