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【摘要】 目的：观察地佐辛复合罗哌卡因用于颈丛阻滞在甲状腺手术中的麻醉效果和安全性。方法：选择择期行甲状腺次全切除术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成A组（0.1 mg/kg地佐辛复合0.25%罗哌卡因）和B组（0.25%罗哌卡因）各30例。行颈丛阻滞，记录阻滞前、阻滞后5 min、15 min、30 min时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）的变化，并行麻醉满意度评分及不良反应记录。结果：B组的SBP、DBP和HR较A组明显增高，也明显高于麻醉前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），但SpO2和不良反应两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组麻醉满意度明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：0.1 mg/kg地佐辛复合0.25%罗哌卡因颈丛阻滞在甲状腺切除手术中可获得良好的麻醉效果，安全可行。
【关键词】 地佐辛； 罗哌卡因； 颈丛阻滞
颈丛阻滞操作简单、费用低、术中可观察发音情况、术后恢复快得特点，广泛应用于甲状腺手术。此类麻醉下患者清醒、头颈处于伸展位、术中牵拉再加麻醉阻滞常不全，导致患者紧张和恐惧，易发生血压升增高、心率加快等不良反应，影响手术进行，术中常需应用镇静镇痛药。近来有研究报道局麻药复合阿片类药物用于外周神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[1]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛效果强、轻度镇静及呼吸抑制少等优点，目前被广泛应用于术后镇痛[2]。本研究旨在观察地佐辛复合罗哌卡因颈丛阻滞，在甲状腺手术中的麻醉效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年5月择期行甲状腺次全切除手术的甲状腺腺瘤或甲状腺肿患者60例，其中男23例，女37例，年龄25～57岁，体重43～62 kg，ASAI～Ⅱ级，排除有呼吸系统疾病、肝肾功能不全、精神病病史、消化道溃疡病史、严重心脑血管病史及经常服用镇痛药物等患者。采用随机数字表将患者随机分为A、B两组，每组各30例。A组0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛，剂量15～20 ml。B组0.25%罗哌卡因，剂量15～20 ml，两组局麻药中均不加肾上腺素。所有患者均阻滞完善，阻滞时间也满足手术要求。两组患者年龄、性别、体重及手术时间等比较差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 患者术前均禁食禁饮8 h，均未使用术前药，入室后常规开放静脉通路，PM-9000 Express型迈瑞监护仪监测血压（BP）、心电图（ECG）和氧饱和度（SpO2）。两组均由同一个操作熟练的麻醉医师完成，均采用单侧颈深丛加双侧颈浅丛阻滞。患侧颈深丛阻滞：采用一点法，乳突尖和锁骨中点的连线的中点进针，触及C4横突退针少许注入局麻药5 ml，双侧颈浅丛采用该侧胸锁乳突肌中点后缘为进针点，穿破浅筋膜为成功，各注射预定量麻药，麻醉后常规鼻导管给氧，氧流量为2 L/min。记录术中有无高血压、心动过速和呼吸抑制情况。如血压超过160/100 mm Hg，给予硝酸甘油降压，心率超过110次/min给予艾司洛尔降心率，出现心动过缓（HR<50次/min），静注阿托品。如出现呼吸抑制（SpO2<90%），托下颌，面罩吸氧。罗哌卡因由阿斯利康公司提供，地佐辛由扬子江药业有限责任公司提供。
2.3 不良反应和处理情况 颈丛阻滞后A组感疼痛者5例，B组感疼痛者17例，需静脉辅用氟芬合剂；A组出现心动过缓2例，经静注阿托品恢复；B组出现心动过速11例，给予艾司洛尔降心率；B组阻滞后血压高14例，给予用硝酸甘油降血压。两组均无呼吸抑制、恶心、呕吐的出现。
3 讨论
颈丛阻滞麻醉是甲状腺手术常用的一种麻醉方法，因其具有操作简单、患者清醒，术中可观察发音情况、术后恢复快得优点。但颈部血管和神经丰富，颈丛阻滞后患者常出现血压升高和心率增快等，这可能由于颈动脉窦及迷走神经部分或全部阻滞，使交感神经中枢兴奋性增强所致[3]；再则是患者对手术的顾虑或恐惧，产生精神紧张再加手术过程中牵拉不适，均可引起机体较强的应激反应，交感神经过度兴奋，导致体内儿茶酚胺浓度升高，引起血管收缩和心跳加快。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其具有麻醉效能强、作用时间长、麻醉效果确切、心脏和中枢毒性低、低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离明显的特点，广泛应用于神经阻滞麻醉[4]。有文献报道低浓度罗哌卡因具有外周血管收缩作用，对局麻药吸收有拮抗作用，更具安全性[5]。因本研究采用0.25%罗哌卡因，浓度比较低，所以两组患者均无局麻药中毒和喉返神经阻滞。单纯局麻药神经阻滞很难达到完善，常需静脉辅助用药，但易致呼吸抑制，影响麻醉安全。Modi等[6]和Zǒllner等[7]的研究证实阿片受体既存在于中枢神经系统，也分布于周围神经末梢，阿片类药物可直接与外周神经纤维上的受体结合而发挥镇痛作用。近年来有研究表示在局麻药中加入舒芬太尼用于臂丛神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[8]。目前认为阿片类药物作用于外周阿片受体，主要通过以下途径：降低感受疼痛传人神经末梢兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质（引起疼痛的主要兴奋性递质之一）等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生中枢镇痛和轻度镇静作用，对μ受体拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低而被广泛应用于临床[2]。笔者前期研究将地佐辛与左旋布比卡因复合用于臂丛神经阻滞，缩短起效时间，延长镇痛时间，提高感觉神经阻滞的完善程度，麻醉效果明显改善[9]。本研究运用0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛颈丛阻滞用于甲状腺手术手术麻醉，结果显示：颈丛阻滞15 min后B组的血压和心率较A组明显增高，也明显高于阻滞前（P<0.05）；麻醉满意度评级A组Ⅰ级24例（80%），B组Ⅰ级9例（30%），两组比较有明显差异（P<0.05）。说明颈丛阻滞麻醉中，地佐辛与罗哌卡因有良好的协同作用，两者复合用于颈丛阻滞能增强麻醉效果和减少心血管反应，与临床报道的相符。在本研究中两组患者均没发现明显的呼吸抑制，而且不良反应少，这可能与本研究采用的地佐辛剂量少和罗哌卡因浓度低有关。
综上所述，0.1 mg/kg地佐辛复合0.25%罗哌卡因行颈丛阻滞用于甲状腺手术患者，能增强阻滞效果，有效地控制心率增快和血压稳定，减少不良反应，是一种值得推广的安全、有效的麻醉方法。
参考文献
[1]陈剑，刘才堂.喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的效果观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：270-271.
[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：163-179.
[3]刘文东.颈丛阻滞后血压升高的原因探讨[J].临床麻醉学杂志，1990，6（3）：183-184.
[4]张海萍，郭曲练.罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2002，22（5）：311-312.
[5]段宏伟，吴一鸣，叶敏，等.低浓度罗哌卡因与布比卡因在改良颈浅丛阻滞的对比研究[J].蚌埠医学院学报，2011，36（9）：942-944.
[6] Modi M，Rastogi S，Kumar A.Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgerg[J].J Oral Maxilloface Surg，2009，67（12）：2571-2573.
[7] Zǒllner C，Schāfer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist，2008，57（7）：729-733.
[8]于泳浩，刘宏伟，王国林，等.舒芬太尼对上肢手术患者罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：868-869.
[9]侯立力，王益群，王白云，等.左旋布比卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（36）：4527-4530.
（收稿日期：2013-04-02） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 地佐辛； 罗哌卡因； 颈丛阻滞
颈丛阻滞操作简单、费用低、术中可观察发音情况、术后恢复快得特点，广泛应用于甲状腺手术。此类麻醉下患者清醒、头颈处于伸展位、术中牵拉再加麻醉阻滞常不全，导致患者紧张和恐惧，易发生血压升增高、心率加快等不良反应，影响手术进行，术中常需应用镇静镇痛药。近来有研究报道局麻药复合阿片类药物用于外周神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[1]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛效果强、轻度镇静及呼吸抑制少等优点，目前被广泛应用于术后镇痛[2]。本研究旨在观察地佐辛复合罗哌卡因颈丛阻滞，在甲状腺手术中的麻醉效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年5月择期行甲状腺次全切除手术的甲状腺腺瘤或甲状腺肿患者60例，其中男23例，女37例，年龄25～57岁，体重43～62 kg，ASAI～Ⅱ级，排除有呼吸系统疾病、肝肾功能不全、精神病病史、消化道溃疡病史、严重心脑血管病史及经常服用镇痛药物等患者。采用随机数字表将患者随机分为A、B两组，每组各30例。A组0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛，剂量15～20 ml。B组0.25%罗哌卡因，剂量15～20 ml，两组局麻药中均不加肾上腺素。所有患者均阻滞完善，阻滞时间也满足手术要求。两组患者年龄、性别、体重及手术时间等比较差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 患者术前均禁食禁饮8 h，均未使用术前药，入室后常规开放静脉通路，PM-9000 Express型迈瑞监护仪监测血压（BP）、心电图（ECG）和氧饱和度（SpO2）。两组均由同一个操作熟练的麻醉医师完成，均采用单侧颈深丛加双侧颈浅丛阻滞。患侧颈深丛阻滞：采用一点法，乳突尖和锁骨中点的连线的中点进针，触及C4横突退针少许注入局麻药5 ml，双侧颈浅丛采用该侧胸锁乳突肌中点后缘为进针点，穿破浅筋膜为成功，各注射预定量麻药，麻醉后常规鼻导管给氧，氧流量为2 L/min。记录术中有无高血压、心动过速和呼吸抑制情况。如血压超过160/100 mm Hg，给予硝酸甘油降压，心率超过110次/min给予艾司洛尔降心率，出现心动过缓（HR<50次/min），静注阿托品。如出现呼吸抑制（SpO2<90%），托下颌，面罩吸氧。罗哌卡因由阿斯利康公司提供，地佐辛由扬子江药业有限责任公司提供。
2.3 不良反应和处理情况 颈丛阻滞后A组感疼痛者5例，B组感疼痛者17例，需静脉辅用氟芬合剂；A组出现心动过缓2例，经静注阿托品恢复；B组出现心动过速11例，给予艾司洛尔降心率；B组阻滞后血压高14例，给予用硝酸甘油降血压。两组均无呼吸抑制、恶心、呕吐的出现。
3 讨论
颈丛阻滞麻醉是甲状腺手术常用的一种麻醉方法，因其具有操作简单、患者清醒，术中可观察发音情况、术后恢复快得优点。但颈部血管和神经丰富，颈丛阻滞后患者常出现血压升高和心率增快等，这可能由于颈动脉窦及迷走神经部分或全部阻滞，使交感神经中枢兴奋性增强所致[3]；再则是患者对手术的顾虑或恐惧，产生精神紧张再加手术过程中牵拉不适，均可引起机体较强的应激反应，交感神经过度兴奋，导致体内儿茶酚胺浓度升高，引起血管收缩和心跳加快。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其具有麻醉效能强、作用时间长、麻醉效果确切、心脏和中枢毒性低、低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离明显的特点，广泛应用于神经阻滞麻醉[4]。有文献报道低浓度罗哌卡因具有外周血管收缩作用，对局麻药吸收有拮抗作用，更具安全性[5]。因本研究采用0.25%罗哌卡因，浓度比较低，所以两组患者均无局麻药中毒和喉返神经阻滞。单纯局麻药神经阻滞很难达到完善，常需静脉辅助用药，但易致呼吸抑制，影响麻醉安全。Modi等[6]和Zǒllner等[7]的研究证实阿片受体既存在于中枢神经系统，也分布于周围神经末梢，阿片类药物可直接与外周神经纤维上的受体结合而发挥镇痛作用。近年来有研究表示在局麻药中加入舒芬太尼用于臂丛神经阻滞，可提高麻醉效果，减少不良反应发生[8]。目前认为阿片类药物作用于外周阿片受体，主要通过以下途径：降低感受疼痛传人神经末梢兴奋性，抑制动作电位传播；减少神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、P物质（引起疼痛的主要兴奋性递质之一）等神经递质，从而使痛觉兴奋传导受阻。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生中枢镇痛和轻度镇静作用，对μ受体拮抗作用，使呼吸抑制和成瘾的发生率降低而被广泛应用于临床[2]。笔者前期研究将地佐辛与左旋布比卡因复合用于臂丛神经阻滞，缩短起效时间，延长镇痛时间，提高感觉神经阻滞的完善程度，麻醉效果明显改善[9]。本研究运用0.25%罗哌卡因+0.1 mg/kg地佐辛颈丛阻滞用于甲状腺手术手术麻醉，结果显示：颈丛阻滞15 min后B组的血压和心率较A组明显增高，也明显高于阻滞前（P<0.05）；麻醉满意度评级A组Ⅰ级24例（80%），B组Ⅰ级9例（30%），两组比较有明显差异（P<0.05）。说明颈丛阻滞麻醉中，地佐辛与罗哌卡因有良好的协同作用，两者复合用于颈丛阻滞能增强麻醉效果和减少心血管反应，与临床报道的相符。在本研究中两组患者均没发现明显的呼吸抑制，而且不良反应少，这可能与本研究采用的地佐辛剂量少和罗哌卡因浓度低有关。
综上所述，0.1 mg/kg地佐辛复合0.25%罗哌卡因行颈丛阻滞用于甲状腺手术患者，能增强阻滞效果，有效地控制心率增快和血压稳定，减少不良反应，是一种值得推广的安全、有效的麻醉方法。
参考文献
[1]陈剑，刘才堂.喷他佐辛复合罗哌卡因臂丛神经阻滞的效果观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：270-271.
[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第17版.北京：人民卫生出版社，2011：163-179.
[3]刘文东.颈丛阻滞后血压升高的原因探讨[J].临床麻醉学杂志，1990，6（3）：183-184.
[4]张海萍，郭曲练.罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2002，22（5）：311-312.
[5]段宏伟，吴一鸣，叶敏，等.低浓度罗哌卡因与布比卡因在改良颈浅丛阻滞的对比研究[J].蚌埠医学院学报，2011，36（9）：942-944.
[6] Modi M，Rastogi S，Kumar A.Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgerg[J].J Oral Maxilloface Surg，2009，67（12）：2571-2573.
[7] Zǒllner C，Schāfer M.Opioids in anesthesia[J].Anaesthesist，2008，57（7）：729-733.
[8]于泳浩，刘宏伟，王国林，等.舒芬太尼对上肢手术患者罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（11）：868-869.
[9]侯立力，王益群，王白云，等.左旋布比卡因复合地佐辛行臂丛神经阻滞临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21（36）：4527-4530.
（收稿日期：2013-04-02） （本文编辑：欧丽）