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摘要：目的：急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，常伴上腹部剧痛。在多数情况下，血中胰酶水平包括淀粉酶和脂肪酶增高，至少达到正常值上限的3倍。在临床上，根据其严重程度，可分为轻型和重型两大类。前者在诊断和治疗上均无困难，一般疗程为1～2周，患者多在1月内恢复，胃肠胰腺功能恢复正常。重型胰腺炎又称急性重症胰腺炎或急性出血坏死性胰腺炎，多发生于中老年人，到目前为止仍有较高的死亡率，故对本病的早期识别和积极的治疗至关重要。结论：本文就急性坏死性胰腺炎的诊断及内科治疗进展作一扼要介绍。
关键词：急性坏死性；胰腺炎；内科治疗
1急性坏死性胰腺炎的诊断
1.1轻、重型胰腺炎的治疗、演变和预后截然不同，早期诊断是临床研究的重点。早在70年代，我们根据临床经验及当时的实验室检查条件，提出临床判断急性坏死性胰腺炎的标准，使用至今仍有一定的参考价值。
1.2ANP的临床诊断标准
症状和体征：（1）腹痛；（2）烦躁不安、四肢厥冷；（3）心率增快、体温增高；（4）血压下降、严重脱水；（5）上消化道出血；（6）肺部病变、胸腔积液、ARDS；（7）黄疸；（8）Grey-Turner征；（9）Cullen征。
1.3、实验室检查：（1）白细胞计数增高；（2）血球比积增高（早期）或降低；（3）血糖增高；（4）血清胆红素增高；（5）血清酶学检查；（6）血钙降低；（7）电解质严重紊乱（尤其血钾降低）；（8）DIC指标阳性；（9）凝血试验阳性；（10）心电图改变；（11）X线平片（胸、腹部）改变。（1）、（2）、（4）、（8）、（9）为主要症状和（或）体征。（1）、（3）、（6）、（8）为主要实验室检查异常。AP患者如有兩项主要症状和（或）体征，再加一项主要实验室检查异常应高度疑为ANP。 腹痛伴严重腹胀、肠鸣音减弱或消失者更具诊断意义。8、9两项极少见，如出现，则极具诊断价值。上消化道出血量不多，多由于应激性溃疡或胃炎引起，与消化性溃疡出血不同。儿科病人的主诉症状要具体分析以确定其重要性。腹部平片，特别是左腰大肌线不清有较大价值。
严重急性胰腺炎的临床标准（Banks等）：（1）心血管系统：休克、心动过速（>130次/分）心律紊乱、心电图改变；（2）呼吸系统：气急、罗音、氧分压<8kPa、ARDS；（3）肾脏方面：排尿量<50ml/h、BUN和（或）Cr升高；（4）代谢方面：低或持续降低的Ca、血pH变化、血白蛋白下降；（5）血液方面：血球比积下降、DIC〔血小板计数下降，3P试验（+）〕；（6）神经系统：：烦躁模糊、局灶性神经体征。AP病人具上述一种或一种以上胰外系统受累表示重症。参考指标：出血性病变的体征或腹腔穿刺有血性渗出；腹部感染：重度肠麻痹、腹水征。目前的医学科技发展已更多的依靠影像学技术来确诊重症胰腺炎，并已积累了一定的经验。CT是用得最多的检查。有条件的医疗中心已用旋转式CT从下胸至髂嵴水平连续扫描且无间隙。口服造影剂以保证无不透光的肠道被误解为胰液的积聚。静脉应用增强剂对鉴别间质性和坏死性胰腺炎非常重要。如CT片发现有气体则比较肯定胰腺有感染，但大多数胰腺感染不显示有气体。除了确诊急性重症胰腺炎外，如遇急腹症病人疑有肠系膜血管梗塞或溃疡穿孔时，CT检查能腹部超声检查，由于病人常有肠道积气的干扰，使胰腺显影不清，并且超声亦不能用以判断胰腺炎的严重性。但它能显示有无胆结石、胆总管扩张及腹水等。如能显示胰腺，则可见胰腺肿大，正常胰内回声消失；亦可显示胰腺以前的病损，如胰管内结石及胰管扩大等。有假性胰腺囊肿者，可用B超监测它的大小变化。磁共振（MRI）的价值与CT相仿，其优点仍有待更多经验的积累。超声内镜检查对急性重症胰腺炎的诊断价值有待进一步研究，目前认为其诊断胆总管结石的价值，优于B超及CT。
急性重症胰腺炎的治疗
急性重症胰腺炎的诊断一经确定后，应进行外科手术治疗还是内科保守治疗，这一争论已持续多年。现在的看法是综合治疗体系。有条件者，危重病人的抢救应在ICU中进行。
2、内科中西医结合治疗
除补充血容量、纠正低蛋白血症、电解质紊乱及维持主要脏器功能外，本文着重介绍控制胰腺感染、抑制胰酶药物及中医中药治疗等三方面的进展。
2.1胰腺炎感染：据国外报道，胰腺炎感染的细菌谱为大肠杆菌26%，假单胞菌属16%，金黄色葡萄球菌15.3%，克雷伯氏菌10.1%，变形杆菌10.1%，粪链球菌4.4%，肠杆菌2.5%及厌氧菌15.6%。选用抗菌素时，既要考虑对上述菌种的敏感性，又要它对胰腺有较好的渗透性。据此有人把常用的抗菌素分为三类：（1）在胰腺浓度低，效果差，如氨基糖甙类、妥布霉素及乙基西梭霉素等。（2）对G-菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用弱，如硫苯咪唑青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢氨噻肟、头孢唑肟等。（3）首选药，如泰能、环丙沙星、氧氟沙星、泰利必妥等。关于厌氧菌感染，则可用甲硝唑等。如前所述，胰腺有无感染是需否考虑手术的关键之一，如何确定感染的存在也是临床上的难题。目前，我们主要还是根据临床病情观察及有关实验室检查决定是否手术。近来有主张在CT或B超引导下行胰腺细针抽吸作细菌培养。这方面的工作在国内仍有待进一步的开展。
2.2抑制胰酶的药物治疗：目前选用的主要有以下两种：（1）国产加贝酯（甲磺酸加贝酯），用法为100mg加入5%葡萄糖盐水或林格氏溶液250～500ml中静脉滴注，速度控制在每小时1mg/kg左右，最快不超过每小时2.5mg/kg。开始用量为300mg/d，症状缓解后改为100mg/d。加贝酯具有抗凝血纤溶酶与因子X的作用，对血管内凝血有治疗作用并能阻止中性粒细胞弹力纤维酶高度分解蛋白以减少合并症。本药的确切作用仍有待研究。（2）生长抑素合成衍生物：主要有八肽的奥曲肽及十四肽的生长抑素。目前在临床上均有应用。
参考文献：
[1]孟超凡 吴小军 瞿颖 等 急性胰腺炎的临床诊断 健康之路杂志 2012，6（9）125
[2]曲迪 张海天 张海超等 急性坏死性胰腺炎的临床治疗分析 健康大视野杂志 2013，11（9）：189--190
关键词：急性坏死性；胰腺炎；内科治疗
1急性坏死性胰腺炎的诊断
1.1轻、重型胰腺炎的治疗、演变和预后截然不同，早期诊断是临床研究的重点。早在70年代，我们根据临床经验及当时的实验室检查条件，提出临床判断急性坏死性胰腺炎的标准，使用至今仍有一定的参考价值。
1.2ANP的临床诊断标准
症状和体征：（1）腹痛；（2）烦躁不安、四肢厥冷；（3）心率增快、体温增高；（4）血压下降、严重脱水；（5）上消化道出血；（6）肺部病变、胸腔积液、ARDS；（7）黄疸；（8）Grey-Turner征；（9）Cullen征。
1.3、实验室检查：（1）白细胞计数增高；（2）血球比积增高（早期）或降低；（3）血糖增高；（4）血清胆红素增高；（5）血清酶学检查；（6）血钙降低；（7）电解质严重紊乱（尤其血钾降低）；（8）DIC指标阳性；（9）凝血试验阳性；（10）心电图改变；（11）X线平片（胸、腹部）改变。（1）、（2）、（4）、（8）、（9）为主要症状和（或）体征。（1）、（3）、（6）、（8）为主要实验室检查异常。AP患者如有兩项主要症状和（或）体征，再加一项主要实验室检查异常应高度疑为ANP。 腹痛伴严重腹胀、肠鸣音减弱或消失者更具诊断意义。8、9两项极少见，如出现，则极具诊断价值。上消化道出血量不多，多由于应激性溃疡或胃炎引起，与消化性溃疡出血不同。儿科病人的主诉症状要具体分析以确定其重要性。腹部平片，特别是左腰大肌线不清有较大价值。
严重急性胰腺炎的临床标准（Banks等）：（1）心血管系统：休克、心动过速（>130次/分）心律紊乱、心电图改变；（2）呼吸系统：气急、罗音、氧分压<8kPa、ARDS；（3）肾脏方面：排尿量<50ml/h、BUN和（或）Cr升高；（4）代谢方面：低或持续降低的Ca、血pH变化、血白蛋白下降；（5）血液方面：血球比积下降、DIC〔血小板计数下降，3P试验（+）〕；（6）神经系统：：烦躁模糊、局灶性神经体征。AP病人具上述一种或一种以上胰外系统受累表示重症。参考指标：出血性病变的体征或腹腔穿刺有血性渗出；腹部感染：重度肠麻痹、腹水征。目前的医学科技发展已更多的依靠影像学技术来确诊重症胰腺炎，并已积累了一定的经验。CT是用得最多的检查。有条件的医疗中心已用旋转式CT从下胸至髂嵴水平连续扫描且无间隙。口服造影剂以保证无不透光的肠道被误解为胰液的积聚。静脉应用增强剂对鉴别间质性和坏死性胰腺炎非常重要。如CT片发现有气体则比较肯定胰腺有感染，但大多数胰腺感染不显示有气体。除了确诊急性重症胰腺炎外，如遇急腹症病人疑有肠系膜血管梗塞或溃疡穿孔时，CT检查能腹部超声检查，由于病人常有肠道积气的干扰，使胰腺显影不清，并且超声亦不能用以判断胰腺炎的严重性。但它能显示有无胆结石、胆总管扩张及腹水等。如能显示胰腺，则可见胰腺肿大，正常胰内回声消失；亦可显示胰腺以前的病损，如胰管内结石及胰管扩大等。有假性胰腺囊肿者，可用B超监测它的大小变化。磁共振（MRI）的价值与CT相仿，其优点仍有待更多经验的积累。超声内镜检查对急性重症胰腺炎的诊断价值有待进一步研究，目前认为其诊断胆总管结石的价值，优于B超及CT。
急性重症胰腺炎的治疗
急性重症胰腺炎的诊断一经确定后，应进行外科手术治疗还是内科保守治疗，这一争论已持续多年。现在的看法是综合治疗体系。有条件者，危重病人的抢救应在ICU中进行。
2、内科中西医结合治疗
除补充血容量、纠正低蛋白血症、电解质紊乱及维持主要脏器功能外，本文着重介绍控制胰腺感染、抑制胰酶药物及中医中药治疗等三方面的进展。
2.1胰腺炎感染：据国外报道，胰腺炎感染的细菌谱为大肠杆菌26%，假单胞菌属16%，金黄色葡萄球菌15.3%，克雷伯氏菌10.1%，变形杆菌10.1%，粪链球菌4.4%，肠杆菌2.5%及厌氧菌15.6%。选用抗菌素时，既要考虑对上述菌种的敏感性，又要它对胰腺有较好的渗透性。据此有人把常用的抗菌素分为三类：（1）在胰腺浓度低，效果差，如氨基糖甙类、妥布霉素及乙基西梭霉素等。（2）对G-菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用弱，如硫苯咪唑青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢氨噻肟、头孢唑肟等。（3）首选药，如泰能、环丙沙星、氧氟沙星、泰利必妥等。关于厌氧菌感染，则可用甲硝唑等。如前所述，胰腺有无感染是需否考虑手术的关键之一，如何确定感染的存在也是临床上的难题。目前，我们主要还是根据临床病情观察及有关实验室检查决定是否手术。近来有主张在CT或B超引导下行胰腺细针抽吸作细菌培养。这方面的工作在国内仍有待进一步的开展。
2.2抑制胰酶的药物治疗：目前选用的主要有以下两种：（1）国产加贝酯（甲磺酸加贝酯），用法为100mg加入5%葡萄糖盐水或林格氏溶液250～500ml中静脉滴注，速度控制在每小时1mg/kg左右，最快不超过每小时2.5mg/kg。开始用量为300mg/d，症状缓解后改为100mg/d。加贝酯具有抗凝血纤溶酶与因子X的作用，对血管内凝血有治疗作用并能阻止中性粒细胞弹力纤维酶高度分解蛋白以减少合并症。本药的确切作用仍有待研究。（2）生长抑素合成衍生物：主要有八肽的奥曲肽及十四肽的生长抑素。目前在临床上均有应用。
参考文献：
[1]孟超凡 吴小军 瞿颖 等 急性胰腺炎的临床诊断 健康之路杂志 2012，6（9）125
[2]曲迪 张海天 张海超等 急性坏死性胰腺炎的临床治疗分析 健康大视野杂志 2013，11（9）：189--190