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【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）12-0006-01
【摘要】总结了50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理经验，术后护理的重点为密切观察患儿的生命体征，及早发现心律失常；加强呼吸道护理；做好疼痛管理；加强术后并发症的观察及护理；术后康复护理。经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。
【关键词】漏斗胸；胸腔镜；手术；护理
漏斗胸（pectus excavatum， PE）是儿童常见的胸廓畸形，发病率约为0. 1%～0. 3% [1-2]。患儿胸骨凹陷可导致心脏及双肺受压，引起肺 活量降低，心肌受损，并因胸廓外型异常影响患儿心理健康发育[3]，应早期手术治疗[4]。而胸腔镜辅助下Nuss手术是目前矫治漏斗胸最佳的手术方式之一[5]，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广。我院自2012年6月-2013 年6月实行胸腔镜辅助下Nuss术治疗漏斗胸共50例，取得了满意的矫形效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共50例，其中男41例，女9例。年龄3岁6月-14岁7月，平均5岁4月。术前均经过胸部正侧位、CT平扫和心脏B超检查确诊，其中漏斗胸呈基本对称凹陷畸形者45例，不对称者5例。合并畸形3例包括：先天性室间隔缺损1例，先天性肺囊肿2例。6例有反复呼吸道感染症状，2例心电图提示有不完全右束支传导阻滞。
2 结果
50例患儿均顺利完成手术，手术时间36～102min，平均53min。术后早期并发症包括：2例患儿有少量气胸，经穿刺抽气后消失；2例患儿术后出现胸腔积液，均为少量血性，1例经穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下气肿6例；肺不张2例；经对症支持治疗治愈出院。术后平均住院5.6d （5-10d）。本组患儿均获得随访，经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。
本研究为浙江省教育厅科研项目（编号：Y201122714）
3护理
3. 1严密监测生命体征，及时发现心律失常
在Nuss手术中，固定钢板经心包外穿过前纵隔，特别是一些程度较重的漏斗胸患儿。由于胸骨下段凹陷程度重，钢板通过胸骨凹陷最低点时较为困难，难免对心脏有较强刺激。也有直接损伤心包甚至心脏的报道，术后心律失常的发生率较其他手术为高[6]。故术后对心率、血压等生命体征的监测尤其重要。本组患儿术后入SICU后予平卧位，术后持续心肺监护，麻醉未清醒前每30min监测并记录心率、心律、呼吸、血压，麻醉清醒后每小时1次，有异常及时汇报医生，迅速作出处理，同时密切观察患儿的肢端温度、甲床口唇及皮肤色泽等外周循环表现。本组经密切监测未见心律失常发生。
3.2呼吸道护理
本病由于胸壁矫形术后呼吸运动受限，分泌物不易排出，加之咳嗽无力，禁止胸部物理治疗等原因，术后易并发肺部感染及肺不张。因此术后呼吸机撤离后常规予鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，维持经皮氧饱和度（SpO2）在90%以上，若患儿出现SpO2下降、憋气、呼吸困难甚至窒息等表现，及时报告医生处理。本组有2例患儿出现轻度呼吸困难，考虑钢板植入后短期不能适应，经调整吸氧方式等处理后好转，并在充分止痛的基础上尽早鼓励患儿有效咳嗽和有节律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 进行1次。并向患儿和家长说明有效咳嗽的重要性，使其积极配合。本组对痰液粘稠者用850湿化器予持续温湿化面罩给氧，保持吸入气体温度在36～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水，同时予静脉应用沐舒坦或雾化吸入，以稀释痰液，q2h～q4h电动吸痰一次。其中有2例术后胸片示肺不张，通过患儿有效咳嗽，q8h沐舒坦雾化吸入，q3h电动吸痰等护理后好转。
3.3疼痛管理
由于Nuss手术材料和方法的特殊性，术后疼痛成为NUSS术后非常重要的特征，其被誉为术后最疼痛的几类手术之一[7]。严重的术后疼痛影响患儿的深呼吸和用力咳嗽等恢复锻炼，使呼吸道分泌物不能及时排出，最终导致肺不张、肺部感染等并发症。且长期持续的疼痛，致脊柱侧弯或可能会导致短期内将胸壁内支撑钢板提前取出，而导致手术失败[7，8]。因此做好疼痛管理成为Nuss术后护理中的重点内容。本组患儿术后采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分，评分均>6分，属于中度到重度的疼痛，主要采取的镇痛方法为对年龄<5岁18例患儿如疼痛评分>6分时常规选用曲马多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重复一次，剂量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。对年龄≥5岁32例患儿采用芬太尼自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常规在术后48-72h内给予，持续泵注速度为0.3ug /（kg.h），PCA量为0.5ml/次，锁定时间15min，取得满意效果（PCA期间疼痛评分为2～4分）。本组对药物镇痛效果不佳的患儿同时采取非药物镇痛方法，如提供术前宣教知识、创造舒适环境、分散其注意力、安慰等来减轻患儿的疼痛感，从而使患儿疼痛得到更加有效的控制[9]。本组有32例患儿术后24h疼痛缓解，疼痛评分为2～4分，18例患儿术后48～72h疼痛缓解。
3.4术后并发症的观察及护理
Nuss手术并发症主要包括气胸、血胸；胸腔积液；出血、血肿；皮下气肿；心包积液、心脏损伤等[10]。Nuss等[12]报道53%的病例发生气胸，仅1.5%的患儿发生的气胸需要放置胸腔引流。术后密切观察患儿有无鼻煽、口唇发绀、气促等表现，同时观察呼吸频率、节律和SpO2的变化，有异常即汇报医生。本组2例胸片提示有少量气胸，未见明显气促、发绀等表现，经胸穿抽气后好转。另有2例术后24h内胸片示有少量胸腔积液，无明显临床症状，其中1例经胸穿后抽出约15ml血性液体后好转，另1例3d后自行吸收。本组有6例出现胸壁和锁骨区皮下气肿，经密切观察后2-5d皮下气肿逐渐消退，未见胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等情况。 3. 5术后康复护理
Nuss术后保持平卧，睡硬板床，不宜侧卧及左右翻身，扶患儿坐起时注意不可牵拉患儿的双上肢，双手扶住患儿的双肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓变形而影响矫治效果，导致手术失败[6]。术后3d左右即可下床活动。术后3周内仰卧为主。衣服不宜过紧，盖被轻薄，术后前4周不要弯腰、扭腰或翻滚，必须做到背部挺直。术后3个月开始坚持做扩胸运动锻炼胸部肌肉。术后1年内避免对抗性运动（如篮球、足球）等。定期复查，门诊随访。术后1、3、9月来院复查胸片，了解矫形板的位置，如有移位及时处理；术后2-4年行矫形板取出术。本组经随访3月-1年，胸片检查提示钢板的位置正常。
4 小结
通过50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理，尽管Nuss手术具有操作简便、创伤小、手术时间短等优点，但术后早期可能会出现气胸、胸腔积液等并发症，因此要严密监测，及早发现处理。同时做好术后疼痛评估和护理，可有效预防脊柱侧弯的发生，正确的术后康复训练和定期随访是预防支架移位的关键。
参考文献
[1]Nuss D， Kelly RE J r， Croitoru DP. A 10 year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum [J]. J Pediatr Surg， 1998， 33 （4） ： 545-552.
[2]Huddleston CB. Pectus excavatum [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2004， 16 （3） ： 225-232.
[3]Dzielicki J，KorlackiW Janicka I，et al.Difficulties and Limitation inminimally invasive repairofpectus excavatum-6 years experiences with Nuss technique [J].Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：801-804.
[4]吴少珠，徐信兰，周元婷，等.小儿先天性漏斗胸Nuss手术的围术期护理特点[J].广州医药， 2009，40（6）：70-71.
[5]阳广贤，高纪平，刘平波，等.Nuss手术矫治先天性漏斗胸102例[J].临床小儿外科杂志， 2010，9（3）：192-194.
[6]包德意.胸腔镜辅助下漏斗胸矫治术的护理[J].实用医学杂志，2009，25（14）：2376-2377.
[7]Pilegaard HK， Grosen K. Postoperative pain location following the Nuss procedure--what is the evidence and does it make a difference Eur J Cardiothorac Surg. 2010， 38（2）：208-9.
[8]Nagasao T， Miyamoto J， Ichihara K， Jiang H， Jin H， Tamaki T. Age-related change of postoperative pain location after Nuss procedure for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg. 2010， 38（2）：203-8.
[9]何红姑，姜小鹰，Katriv等，对非药物方法减轻儿童术后疼痛的调查研究[J].中华护理杂志.2004，39（3）：161.
[10]Pack H J. Lee S Y， Lee C S.Complications associated with the Nuss procedure： Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications[J].J Pediatr Surg，2004，39（3）：391-395.
【摘要】总结了50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理经验，术后护理的重点为密切观察患儿的生命体征，及早发现心律失常；加强呼吸道护理；做好疼痛管理；加强术后并发症的观察及护理；术后康复护理。经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。
【关键词】漏斗胸；胸腔镜；手术；护理
漏斗胸（pectus excavatum， PE）是儿童常见的胸廓畸形，发病率约为0. 1%～0. 3% [1-2]。患儿胸骨凹陷可导致心脏及双肺受压，引起肺 活量降低，心肌受损，并因胸廓外型异常影响患儿心理健康发育[3]，应早期手术治疗[4]。而胸腔镜辅助下Nuss手术是目前矫治漏斗胸最佳的手术方式之一[5]，随着技术的进步和生活水平的提高，其使用逐步得到推广。我院自2012年6月-2013 年6月实行胸腔镜辅助下Nuss术治疗漏斗胸共50例，取得了满意的矫形效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共50例，其中男41例，女9例。年龄3岁6月-14岁7月，平均5岁4月。术前均经过胸部正侧位、CT平扫和心脏B超检查确诊，其中漏斗胸呈基本对称凹陷畸形者45例，不对称者5例。合并畸形3例包括：先天性室间隔缺损1例，先天性肺囊肿2例。6例有反复呼吸道感染症状，2例心电图提示有不完全右束支传导阻滞。
2 结果
50例患儿均顺利完成手术，手术时间36～102min，平均53min。术后早期并发症包括：2例患儿有少量气胸，经穿刺抽气后消失；2例患儿术后出现胸腔积液，均为少量血性，1例经穿刺后消失，另1例3d后自行吸收；胸壁皮下气肿6例；肺不张2例；经对症支持治疗治愈出院。术后平均住院5.6d （5-10d）。本组患儿均获得随访，经随访3月-1年，患儿漏斗胸畸形矫治满意，未见明显并发症。
本研究为浙江省教育厅科研项目（编号：Y201122714）
3护理
3. 1严密监测生命体征，及时发现心律失常
在Nuss手术中，固定钢板经心包外穿过前纵隔，特别是一些程度较重的漏斗胸患儿。由于胸骨下段凹陷程度重，钢板通过胸骨凹陷最低点时较为困难，难免对心脏有较强刺激。也有直接损伤心包甚至心脏的报道，术后心律失常的发生率较其他手术为高[6]。故术后对心率、血压等生命体征的监测尤其重要。本组患儿术后入SICU后予平卧位，术后持续心肺监护，麻醉未清醒前每30min监测并记录心率、心律、呼吸、血压，麻醉清醒后每小时1次，有异常及时汇报医生，迅速作出处理，同时密切观察患儿的肢端温度、甲床口唇及皮肤色泽等外周循环表现。本组经密切监测未见心律失常发生。
3.2呼吸道护理
本病由于胸壁矫形术后呼吸运动受限，分泌物不易排出，加之咳嗽无力，禁止胸部物理治疗等原因，术后易并发肺部感染及肺不张。因此术后呼吸机撤离后常规予鼻导管吸氧，氧流量为1-2L/min，维持经皮氧饱和度（SpO2）在90%以上，若患儿出现SpO2下降、憋气、呼吸困难甚至窒息等表现，及时报告医生处理。本组有2例患儿出现轻度呼吸困难，考虑钢板植入后短期不能适应，经调整吸氧方式等处理后好转，并在充分止痛的基础上尽早鼓励患儿有效咳嗽和有节律的深而慢的腹式呼吸，每2～4h 进行1次。并向患儿和家长说明有效咳嗽的重要性，使其积极配合。本组对痰液粘稠者用850湿化器予持续温湿化面罩给氧，保持吸入气体温度在36～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水，同时予静脉应用沐舒坦或雾化吸入，以稀释痰液，q2h～q4h电动吸痰一次。其中有2例术后胸片示肺不张，通过患儿有效咳嗽，q8h沐舒坦雾化吸入，q3h电动吸痰等护理后好转。
3.3疼痛管理
由于Nuss手术材料和方法的特殊性，术后疼痛成为NUSS术后非常重要的特征，其被誉为术后最疼痛的几类手术之一[7]。严重的术后疼痛影响患儿的深呼吸和用力咳嗽等恢复锻炼，使呼吸道分泌物不能及时排出，最终导致肺不张、肺部感染等并发症。且长期持续的疼痛，致脊柱侧弯或可能会导致短期内将胸壁内支撑钢板提前取出，而导致手术失败[7，8]。因此做好疼痛管理成为Nuss术后护理中的重点内容。本组患儿术后采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评分，评分均>6分，属于中度到重度的疼痛，主要采取的镇痛方法为对年龄<5岁18例患儿如疼痛评分>6分时常规选用曲马多1mg/（kg.次）肌注，隔6h后可重复一次，剂量同前，或予度冷丁1mg/kg/次肌注。对年龄≥5岁32例患儿采用芬太尼自控镇痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）常规在术后48-72h内给予，持续泵注速度为0.3ug /（kg.h），PCA量为0.5ml/次，锁定时间15min，取得满意效果（PCA期间疼痛评分为2～4分）。本组对药物镇痛效果不佳的患儿同时采取非药物镇痛方法，如提供术前宣教知识、创造舒适环境、分散其注意力、安慰等来减轻患儿的疼痛感，从而使患儿疼痛得到更加有效的控制[9]。本组有32例患儿术后24h疼痛缓解，疼痛评分为2～4分，18例患儿术后48～72h疼痛缓解。
3.4术后并发症的观察及护理
Nuss手术并发症主要包括气胸、血胸；胸腔积液；出血、血肿；皮下气肿；心包积液、心脏损伤等[10]。Nuss等[12]报道53%的病例发生气胸，仅1.5%的患儿发生的气胸需要放置胸腔引流。术后密切观察患儿有无鼻煽、口唇发绀、气促等表现，同时观察呼吸频率、节律和SpO2的变化，有异常即汇报医生。本组2例胸片提示有少量气胸，未见明显气促、发绀等表现，经胸穿抽气后好转。另有2例术后24h内胸片示有少量胸腔积液，无明显临床症状，其中1例经胸穿后抽出约15ml血性液体后好转，另1例3d后自行吸收。本组有6例出现胸壁和锁骨区皮下气肿，经密切观察后2-5d皮下气肿逐渐消退，未见胸闷、胸痛、气促、呼吸困难等情况。 3. 5术后康复护理
Nuss术后保持平卧，睡硬板床，不宜侧卧及左右翻身，扶患儿坐起时注意不可牵拉患儿的双上肢，双手扶住患儿的双肩和背部，保持背部挺直，防止胸廓变形而影响矫治效果，导致手术失败[6]。术后3d左右即可下床活动。术后3周内仰卧为主。衣服不宜过紧，盖被轻薄，术后前4周不要弯腰、扭腰或翻滚，必须做到背部挺直。术后3个月开始坚持做扩胸运动锻炼胸部肌肉。术后1年内避免对抗性运动（如篮球、足球）等。定期复查，门诊随访。术后1、3、9月来院复查胸片，了解矫形板的位置，如有移位及时处理；术后2-4年行矫形板取出术。本组经随访3月-1年，胸片检查提示钢板的位置正常。
4 小结
通过50例漏斗胸患儿在胸腔镜辅助下行Nuss手术的护理，尽管Nuss手术具有操作简便、创伤小、手术时间短等优点，但术后早期可能会出现气胸、胸腔积液等并发症，因此要严密监测，及早发现处理。同时做好术后疼痛评估和护理，可有效预防脊柱侧弯的发生，正确的术后康复训练和定期随访是预防支架移位的关键。
参考文献
[1]Nuss D， Kelly RE J r， Croitoru DP. A 10 year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum [J]. J Pediatr Surg， 1998， 33 （4） ： 545-552.
[2]Huddleston CB. Pectus excavatum [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2004， 16 （3） ： 225-232.
[3]Dzielicki J，KorlackiW Janicka I，et al.Difficulties and Limitation inminimally invasive repairofpectus excavatum-6 years experiences with Nuss technique [J].Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：801-804.
[4]吴少珠，徐信兰，周元婷，等.小儿先天性漏斗胸Nuss手术的围术期护理特点[J].广州医药， 2009，40（6）：70-71.
[5]阳广贤，高纪平，刘平波，等.Nuss手术矫治先天性漏斗胸102例[J].临床小儿外科杂志， 2010，9（3）：192-194.
[6]包德意.胸腔镜辅助下漏斗胸矫治术的护理[J].实用医学杂志，2009，25（14）：2376-2377.
[7]Pilegaard HK， Grosen K. Postoperative pain location following the Nuss procedure--what is the evidence and does it make a difference Eur J Cardiothorac Surg. 2010， 38（2）：208-9.
[8]Nagasao T， Miyamoto J， Ichihara K， Jiang H， Jin H， Tamaki T. Age-related change of postoperative pain location after Nuss procedure for pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg. 2010， 38（2）：203-8.
[9]何红姑，姜小鹰，Katriv等，对非药物方法减轻儿童术后疼痛的调查研究[J].中华护理杂志.2004，39（3）：161.
[10]Pack H J. Lee S Y， Lee C S.Complications associated with the Nuss procedure： Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications[J].J Pediatr Surg，2004，39（3）：391-395.