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【中图分类号】R858 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0399-01
自1962 年Charnley 开创现代人工髋关节置换术以来, 全髋关节置换术 ( t otalhip ar thr oplasty , T HA) 在治疗类风湿性关节炎、骨关节病、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折及髋部肿瘤等疾病获得了可靠的疗效[1]是目前关节成形术中最为成功的外科技术, 对于消除中末期关节疼痛、纠正关节畸形、最大程度地恢复和保留关节功能, 具有其他任何方法无可比拟的优性[2]。TH A 的成功与患者的康复, 不但与手术操作技术有关, 也与护理技术、康复训练密切相关。本文着重就全髋关节置换术的并发症预防及康复护理综述如下。
1 预防全髋关节置换术后并发症护理
1.1 血栓形成的预防 主要有深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞。深静脉血栓( deep veinthrombosis, DVT) 由于可继发下肢深静脉功能不全和致命性的肺栓塞、脑栓塞, 被公认为是一种严重的围手术期并发症, 已倍受关注[1, 3] 。国外文献报道全髋关节置换术中发生深静脉血栓的比例为45%~ 84% , 我国DVT 的发生率约为47. 1%,而致命性肺栓塞1%～ 5%[4，5] 。术后1到5天血液D-二聚体浓度最高，高凝状态，而DVT患者在监测的第l天和第3天甚至更长时间D-D仍维持在高水平状态[6]，围术期内深静脉血栓高发时期，严重者可出现肺栓塞及脑血栓。所以早期有效预防TH A 术后DVT相当重要。临床预防人工关节置换术后DVT 的措施主要为药物, 如使用华法令、肝素等; 物理方法有早期活动、弹力袜、足底静脉泵、周期性充气加压等。采用肝素等抗凝药物在达到治疗目的的同时, 本身也会造成相应的并发症, 如出血、血肿等。因此, 机械性预防措施逐渐受到人们的青睐并成为研究与应用的热点。早期活动有利于恢复静脉张力，促进静脉血液回流有助于预防血栓形成，是临床所共识的。周虹[7]提出，术后6小时协助或指导病人进行早期锻炼，进行趾、踝关节主动屈伸及股四头肌的收缩练习、深呼吸练习。具体的炼锻指导是循序渐进的，活动量及活动幅度按不增加病人痛苦及关节假体安装稳定情况为基准，开始先非患肢锻炼，鼓励抬臀及患肢小腿肌肉活动，然后才到患肢大腿肌肉等张舒缩，最后到患髋活动。临床实践表明,早期锻炼是安全的, 不会增加术后出血, 而且可预防DVT[ 8, 9]。
1.2髋关节脱位预防全髋关节置换术后髋假体脱位是T HA最常见的并发症之一，发生率为3.23%[10]。术后脱位发生的因素很多，可归纳为患者因素、手术方式、假体因素和不恰当的康复训练及护理[11]。Lübbeke 等［12］报道男女比例为1∶3，其原因可能与肌肉发达程度有关；Mazoochian等［13］的资料显示， 肥胖患者脱位率并不比非肥胖患者高，但大多数认为体质量指数过大会增加脱位风险，这在女性患者更为明显，身高亦与脱位呈正相关［12］。假体的放置位置被认为是决定髋关节稳定性的关键因素。其中髋臼的前倾无疑最为重要。髋臼杯的外展35°～45°，前倾15°～25°，假体柄前倾10°～15°被认为是臼杯和假体柄的理想位置。Widmer 等［14］通过研究力学模型，提出臼杯外展40°～45°，前倾20°~28°，且髋臼前倾与股骨假体的前倾角的0．7 倍之和等于37°左右时关节最为稳定。手术入路与髋关节置换术后发生脱位的机率明显相关， 目前公认观点均认为后外侧入路术后脱位的机率高于前外侧及正外侧入路[8]。但是由于其对臀中肌和臀小肌损伤小，保留了外展肌力，术后发生跛行的可能性小，目前后外侧入路仍被较多采用。随着手术者经验的积累，由于假体位置不良等因素引起脱位发病率逐渐减少， 髋周肌力不平衡成为脱位的主要原因，偏心距减少、外展肌力臂缩短、外展肌乏力是脱位髋关节的突出特点［11］。甘玉云等[15，16]认为术后搬运不当、体位控制不严、功能锻炼方法不当、相关知识缺乏是造成术后髋关节脱位的危险因素。因此, 搬运病人要正确, 动作要协调一致，术后肢体位置的摆放对防止早期髋关节脱位尤为重要, 应保持其外展中立位, 外展20°～ 30°, 避免屈髋超过90°, 在搬运、床上卧位、康复锻炼时都要保持, 尽可能不侧卧位，并抬高患肢以利于静脉回流,功能锻炼要系统规范进行。
1．3感染的预防 人工髋关节置换术后的感染的发生率国内外一般在0.5%～ 3%，甚至高达 10%[1]。感染的原因主要为无菌操作不严格, 手术操作粗暴,止血不彻底, 手术引流不畅等。朱建英等[17]认为, 术前 1 d和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染率。经过实践我们认为通过改变护理模式, 严格遵守规章制度,预防和减少细菌污染以及合理使用抗生素是预防感染的有效方法。
2 康复训练
康复训练的主要目的是通过训练加强关节周围肌群功能, 重建关节的稳定性, 改善患肢血运防治血栓及血肿形成,且需遵循个性化、循序渐进、局部与全身相结合的原则。制定合理有效的术后康复和护理计划并有效实施, 是THA 手术成功的保证，将康复训练分为四个阶段。
2.1 第一阶段术后1～4 d，主要是肌肉等长收缩训练，包括: 股四头肌等长收缩运动, 踝关节主动背屈背伸运动。有报道[5，18]在患者麻醉清醒后,即应开始腘绳肌、股四头肌舒缩和踝、 膝关节训练。训练先由踝关节背伸、 跖屈开始,屈伸踝关节练习时注意踝关节范围要尽量大, 逐渐做原位股四头肌舒缩活动,股四头肌收缩练习时要保持髋关节相对稳定,尽量在外展中立位的状态下将膝关节伸直、 抬起小腿。20 次~30次/组，3 组/ 天。
2.2 第二阶段5～8 d，关节活动训练, 此期患者已可进食, 体力渐恢复，在进行上述训练的同时逐渐增加关节活动训练, 并逐渐加大活动范围, 运动时由被动向主动过渡，包括: 仰卧位直腿抬高运动, 抬高在30°以内, 仰卧位屈髋屈膝运动, 由护士帮助在不引起疼痛的情况下屈髋< 90°, 仰卧位患肢外展运动, 卧位到半卧位运动。
2.3 第三阶段术后9～14 d，负重行走训练, 开始指导家属协助患者进行锻炼。包括: 侧卧位外展运动, 运动时双腿间夹1 个枕头, 禁止过度内收、内旋、外旋, 卧位到坐位运动, 坐位到站位点地训练, 拄拐站立, 患肢不负重。站位到行走训练, 从脚尖点地到部分负重最后到完全负重。此阶段持续10 d。
2.4 第四阶段术后15 d～3 个月生活自理能力训练阶段, 为开始锻炼3 周后, 患者进行主动锻炼, 包括: 在扶助器下练习下蹲训练, 上下楼梯训练,借助辅助设备完成日常的穿裤、穿鞋袜等动作, 直至功能康复。
随着关节外科手术技术的提高, 全髋关节置换术已成为一种治疗股骨头坏死的重要方法, 并被证实能有效缓解疼痛、恢复髋关节功能、提高患者生活质量; 然而, 到目前为止尚无一个规范统一的术后康复训练程序, T HA术后并发症发生率仍较高，如何规范术后康复训练，预防术后并发症的发生有待进一步的研究。
参考文献
[1] 傅勇, 叶蜀新, 朱莺鹰，等.全髋关节置换术后早期并发症探讨[J].四川医学.2006, 27 (1):18-19
[2] 吕厚山. 人工关节外科学[ M] . 北京: 科学出版社, 1998
[3] 查振刚, 藏学慧, 姚平, 等. 全髋关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究及危险因素分析[ J].中华外科杂志.2005, 43( 8) : 511-512
[4] KwongLM. Deep vein thrombosis prophylaxis[ J] . J Arthroplasty, 2005, 20( 4Suppl2) : 12－14
[5]赵志芳, 杨郁文, 毛小培, 等. 47 例全髋关节置换患者术后超早期下床活动的康复护理[J].中国康复理论与实践. 2008, 14 (6 ):597-598
[8]庞承刚 ，姜文学 ，徐东明，等.高危老年患者人工关节置换术围手术期深静脉血栓的防治[J].天津医科大学学报.2011，17（1）：102
[9]周虹.骨科高危患者深静脉血栓的预防及护理[J].中国社区医师•医学专业.2011，13（268）：196
[10]MASONIS J L, BOURNE R B.Surgical approach,ab-ductor function, and total hip arthroplasty dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(405):46-53
[11]徐利明，朱炳斌，蒋毅，等．全髋关节置换术后早期后脱位的原因分析[J] 中国骨伤2010 ，23 （3）：187-188
[12] Lübbeke A，Stern R，Garavaglia G，et al． Differences in outcomes ofobese women and men undergoing primary total hip arthroplasty．Arthritis Rheum，2007，57（2）：327 334
［13］ Mazoochian F，Pietschmann MF，Hocke S． Hip dislocationfollowingTHA． Orthopade，2007，36（10）：93542-93543
［14］Widmer KH，Zurfluh B． Compliant positioning of total hip components for optimal range of motion． J Orthop Res，2004，22 （4）：815-821
［15］ 甘玉云. 人工假体置换, 翻修术后髋关节脱位的危险因素及护理干预[J]. 中国实用护理杂志, 2005, 21(6) : 24－25
［16］ 陈翠萍，刘洁珍，高兴华，等．失效模式和效应分析在髋关节置换术后护理中的应用[J]．护理学杂志．2010，25（18）：4
［17］ 朱建英, 欧阳素贞, 韩文军. 人工关节置换术的护理进展[J]. 实用护理杂志． 2003, 19( 9) : 75-77
[18] 方瑛，俞蓓霞，陈洪飞.早期康复干预对髋关节置换患者术后肢体功能的影响[J]．护士进修杂志.2008 ，23 （9 ：843-845）
作者单位：533000 右江民族医学院附属医院
自1962 年Charnley 开创现代人工髋关节置换术以来, 全髋关节置换术 ( t otalhip ar thr oplasty , T HA) 在治疗类风湿性关节炎、骨关节病、股骨头无菌性坏死、股骨颈骨折及髋部肿瘤等疾病获得了可靠的疗效[1]是目前关节成形术中最为成功的外科技术, 对于消除中末期关节疼痛、纠正关节畸形、最大程度地恢复和保留关节功能, 具有其他任何方法无可比拟的优性[2]。TH A 的成功与患者的康复, 不但与手术操作技术有关, 也与护理技术、康复训练密切相关。本文着重就全髋关节置换术的并发症预防及康复护理综述如下。
1 预防全髋关节置换术后并发症护理
1.1 血栓形成的预防 主要有深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞。深静脉血栓( deep veinthrombosis, DVT) 由于可继发下肢深静脉功能不全和致命性的肺栓塞、脑栓塞, 被公认为是一种严重的围手术期并发症, 已倍受关注[1, 3] 。国外文献报道全髋关节置换术中发生深静脉血栓的比例为45%~ 84% , 我国DVT 的发生率约为47. 1%,而致命性肺栓塞1%～ 5%[4，5] 。术后1到5天血液D-二聚体浓度最高，高凝状态，而DVT患者在监测的第l天和第3天甚至更长时间D-D仍维持在高水平状态[6]，围术期内深静脉血栓高发时期，严重者可出现肺栓塞及脑血栓。所以早期有效预防TH A 术后DVT相当重要。临床预防人工关节置换术后DVT 的措施主要为药物, 如使用华法令、肝素等; 物理方法有早期活动、弹力袜、足底静脉泵、周期性充气加压等。采用肝素等抗凝药物在达到治疗目的的同时, 本身也会造成相应的并发症, 如出血、血肿等。因此, 机械性预防措施逐渐受到人们的青睐并成为研究与应用的热点。早期活动有利于恢复静脉张力，促进静脉血液回流有助于预防血栓形成，是临床所共识的。周虹[7]提出，术后6小时协助或指导病人进行早期锻炼，进行趾、踝关节主动屈伸及股四头肌的收缩练习、深呼吸练习。具体的炼锻指导是循序渐进的，活动量及活动幅度按不增加病人痛苦及关节假体安装稳定情况为基准，开始先非患肢锻炼，鼓励抬臀及患肢小腿肌肉活动，然后才到患肢大腿肌肉等张舒缩，最后到患髋活动。临床实践表明,早期锻炼是安全的, 不会增加术后出血, 而且可预防DVT[ 8, 9]。
1.2髋关节脱位预防全髋关节置换术后髋假体脱位是T HA最常见的并发症之一，发生率为3.23%[10]。术后脱位发生的因素很多，可归纳为患者因素、手术方式、假体因素和不恰当的康复训练及护理[11]。Lübbeke 等［12］报道男女比例为1∶3，其原因可能与肌肉发达程度有关；Mazoochian等［13］的资料显示， 肥胖患者脱位率并不比非肥胖患者高，但大多数认为体质量指数过大会增加脱位风险，这在女性患者更为明显，身高亦与脱位呈正相关［12］。假体的放置位置被认为是决定髋关节稳定性的关键因素。其中髋臼的前倾无疑最为重要。髋臼杯的外展35°～45°，前倾15°～25°，假体柄前倾10°～15°被认为是臼杯和假体柄的理想位置。Widmer 等［14］通过研究力学模型，提出臼杯外展40°～45°，前倾20°~28°，且髋臼前倾与股骨假体的前倾角的0．7 倍之和等于37°左右时关节最为稳定。手术入路与髋关节置换术后发生脱位的机率明显相关， 目前公认观点均认为后外侧入路术后脱位的机率高于前外侧及正外侧入路[8]。但是由于其对臀中肌和臀小肌损伤小，保留了外展肌力，术后发生跛行的可能性小，目前后外侧入路仍被较多采用。随着手术者经验的积累，由于假体位置不良等因素引起脱位发病率逐渐减少， 髋周肌力不平衡成为脱位的主要原因，偏心距减少、外展肌力臂缩短、外展肌乏力是脱位髋关节的突出特点［11］。甘玉云等[15，16]认为术后搬运不当、体位控制不严、功能锻炼方法不当、相关知识缺乏是造成术后髋关节脱位的危险因素。因此, 搬运病人要正确, 动作要协调一致，术后肢体位置的摆放对防止早期髋关节脱位尤为重要, 应保持其外展中立位, 外展20°～ 30°, 避免屈髋超过90°, 在搬运、床上卧位、康复锻炼时都要保持, 尽可能不侧卧位，并抬高患肢以利于静脉回流,功能锻炼要系统规范进行。
1．3感染的预防 人工髋关节置换术后的感染的发生率国内外一般在0.5%～ 3%，甚至高达 10%[1]。感染的原因主要为无菌操作不严格, 手术操作粗暴,止血不彻底, 手术引流不畅等。朱建英等[17]认为, 术前 1 d和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染率。经过实践我们认为通过改变护理模式, 严格遵守规章制度,预防和减少细菌污染以及合理使用抗生素是预防感染的有效方法。
2 康复训练
康复训练的主要目的是通过训练加强关节周围肌群功能, 重建关节的稳定性, 改善患肢血运防治血栓及血肿形成,且需遵循个性化、循序渐进、局部与全身相结合的原则。制定合理有效的术后康复和护理计划并有效实施, 是THA 手术成功的保证，将康复训练分为四个阶段。
2.1 第一阶段术后1～4 d，主要是肌肉等长收缩训练，包括: 股四头肌等长收缩运动, 踝关节主动背屈背伸运动。有报道[5，18]在患者麻醉清醒后,即应开始腘绳肌、股四头肌舒缩和踝、 膝关节训练。训练先由踝关节背伸、 跖屈开始,屈伸踝关节练习时注意踝关节范围要尽量大, 逐渐做原位股四头肌舒缩活动,股四头肌收缩练习时要保持髋关节相对稳定,尽量在外展中立位的状态下将膝关节伸直、 抬起小腿。20 次~30次/组，3 组/ 天。
2.2 第二阶段5～8 d，关节活动训练, 此期患者已可进食, 体力渐恢复，在进行上述训练的同时逐渐增加关节活动训练, 并逐渐加大活动范围, 运动时由被动向主动过渡，包括: 仰卧位直腿抬高运动, 抬高在30°以内, 仰卧位屈髋屈膝运动, 由护士帮助在不引起疼痛的情况下屈髋< 90°, 仰卧位患肢外展运动, 卧位到半卧位运动。
2.3 第三阶段术后9～14 d，负重行走训练, 开始指导家属协助患者进行锻炼。包括: 侧卧位外展运动, 运动时双腿间夹1 个枕头, 禁止过度内收、内旋、外旋, 卧位到坐位运动, 坐位到站位点地训练, 拄拐站立, 患肢不负重。站位到行走训练, 从脚尖点地到部分负重最后到完全负重。此阶段持续10 d。
2.4 第四阶段术后15 d～3 个月生活自理能力训练阶段, 为开始锻炼3 周后, 患者进行主动锻炼, 包括: 在扶助器下练习下蹲训练, 上下楼梯训练,借助辅助设备完成日常的穿裤、穿鞋袜等动作, 直至功能康复。
随着关节外科手术技术的提高, 全髋关节置换术已成为一种治疗股骨头坏死的重要方法, 并被证实能有效缓解疼痛、恢复髋关节功能、提高患者生活质量; 然而, 到目前为止尚无一个规范统一的术后康复训练程序, T HA术后并发症发生率仍较高，如何规范术后康复训练，预防术后并发症的发生有待进一步的研究。
参考文献
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