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摘要：目的：探讨子宫动脉栓塞+清宫术对剖宫产疤痕妊娠（CSP）的治疗价值。
方法：回顾性分析2012年1月至2013年6月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的CSP患者46例的临床资料和治疗结局。
结果：所有患者均有停经史及血HCG升高，平均年龄28.7岁，剖宫产次数1次者38例，剖宫产次数2次者8例，末次剖宫产至发病时间最短11月，最长14年，平均7.3年；44例患者清宫术中阴道出血不多，平均11.8ml，术后30天复查血HCG阴性，复查超声宫腔内无残留；2例患者清宫术中发生大出血，其中1例行宫腔阴道填塞纱布并予以MTX化疗，栓塞术后46天血HCG转阴；1例患者术中发生大出血及疤痕处子宫穿孔，行子宫切除术。
结论：子宫动脉栓塞+清宫术安全有效，创伤小恢复快，应作为CSP的首选治疗方法。
关键词：子宫动脉栓塞术 疤痕子宫 剖宫产疤痕妊娠
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0015-02
剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancies，CSP）是指孕囊或胚囊种植于既往剖宫产疤痕处，是剖宫产远期并发症之一。CSP是一种罕见的异位妊娠，其占异位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占的比例约1∶1800～1∶2216[1]。Larsen[2]于1978年首次报道1例剖宫产疤痕妊娠患者，使我们首次认识该病，在2001年之前，文献报道的CSP患者共13例[3]，但近年来因剖宫产率居高不下，CSP呈持续上升趋势。本病早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不及时或不当可引起子宫大出血及破裂而危及患者生命。因此，早期明确CSP诊断，采取及时有效的治疗措施，对CSP患者至关重要。本文回顾性分析我院自2012年1月至2013年6月收治的46例接受双侧子宫动脉栓塞+清宫术的CSP患者临床资料，探讨子宫动脉栓塞+清宫术对CSP的治疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2012年1月至2013年6月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的剖宫产疤痕妊娠患者共46例。患者年龄22岁～43岁，平均28.7岁；孕次2～8次，产次1～2次；剖宫产次数1次者38例，剖宫产次数2次者8例，剖宫产术式均为子宫下段横切口；末次剖宫产至发病时间最短11月，最长14年，平均7.3年。
1.2 临床资料。所有患者均有停经史，最短42天，最长84天，平均62.8天；所有患者血HCG阳性，最低3500IU/L，最高17400IU/L；9例患者无临床症状，仅为常规超声检查发现孕囊着床于子宫疤痕处；37例患者表现为阴道流血，32例仅为少量阴道流血，5例患者阴道大出血急诊入院（出血量>500ml），其中2例患者因外院人流术中大出血，再次超声检查发现剖宫产疤痕妊娠急诊转入我院；8例患者合并有下腹不适感。
1.3 超声检查：46例患者均接受经阴道超声检查，超声图像表现为：宫腔内均未发现孕囊，宫颈管形态正常，孕囊或非均质团块位于子宫峡部切口处，与切口肌层分界欠清，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边探及明显的血流信号，RI为0.32～0.68，平均0.43；孕囊向宫腔生长为主31例，在肌层和宫腔生长12例，凸向浆膜层3例，这3例测量孕囊与子宫浆膜层距离0.9～1.9mm；19例有胎心搏动，27例未及胎心搏动。
1.4 治疗方案：所有患者接受双侧子宫动脉栓塞术，栓塞剂采用明胶海绵颗粒，术中子宫动脉注射甲氨蝶呤（MTX）100mg，栓塞术后第二天行超声引导下清宫，术式采用负压吸引法及钳夹法。5例大出血患者行急诊子宫动脉栓塞术，为尽快止血术中未注射MTX。
2 结果
5例术前大出血患者，子宫动脉栓塞术后阴道出血明显减少。44例患者清宫术中阴道出血不多，约5～20ml，平均11.8ml，术后30天复查血HCG阴性，复查超声宫腔内无残留。2例患者清宫术中发生大出血，其中1例术中宫腔阴道填塞纱布后阴道出血减少，48小时后取出纱布并予以MTX化疗，栓塞术后46天血HCG转阴；另1例患者术中发生大出血及疤痕处子宫穿孔，保守治疗无效行子宫切除术，术后病检证实CSP并穿透至浆膜层。此2例患者术前超声均提示胎心搏动且孕囊贴近浆膜层。
3 讨论
CSP是一种较罕见的异位妊娠，是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发病率持续上升。因其可能导致子宫破裂及阴道大出血并造成灾难性的结局，早期诊断和合理治疗CSP至关重要。
3.1 发病机制：CSP的发病机制尚未明确，目前大多数学者认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，疤痕裂开有关，由于该处内膜受损，绒毛侵入疤痕处，形成疤痕处妊娠。Yial等[4]通过对既往病例的分析认为，CSP有两种不同的形式：一种是羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险，这主要是由于既往子宫内膜的损伤；第二种情况是孕囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血，此种情况可能是胚胎通过一个微孔侵入疤痕，胎盘直接附着在子宫肌壁或浆膜内部的表面。
3.2 早期诊断：人们对CSP的认识是一个逐渐的过程，早期因为对CSP缺乏认识，常误诊为宫颈妊娠、不全流产甚至输卵管妊娠。CSP无特异临床症状，部分患者可表现为阴道流血和下腹痛，本文中9例患者无临床症状，32例患者仅有少量阴道流血，5例患者阴道大出血急诊入院，阴道流血多可有休克表现。CSP的诊断主要依靠超声影像。1997年Godin等首次描述了CSP早期妊娠时的超声影像特征，并提出了严格的诊断标准：①宫腔内无孕囊；②宫颈管内无孕囊；③孕囊生长于子宫峡部前壁；④膀胱和孕囊之间肌壁薄弱。2003年Jurkouic等增加了以下标准：①与无血流的流产孕囊相比，CSP的孕囊血流丰富；②孕囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压是孕囊不发生移动，但此手法有导致大出血和子宫破裂的风险。彩色多普勒超声的诊断敏感性高达86.4%，我们医院对既往有剖宫产史，本次妊娠怀疑CSP的患者均采用彩色多普勒超声复诊，以期早期诊断，本文中41例患者在阴道大出血前均确诊CSP，降低了子宫破裂和大出血的风险。另外，磁共振成像能通过多维图像清楚分辨子宫内膜、剖宫产疤痕和孕囊的关系，在超声检查难以确诊的疑似病例，可选择进行MRI检查。 3.3 CSP的治疗：CSP一经诊断，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。直接行清宫术因出血风险大目前极少使用，本文中2例患者因诊断不明直接行清宫术，术中发生大出血。CSP发生大出血或子宫破裂时，为抢救患者生命，子宫切除术是一种行之有效的方法。但在患者病情稳定的情况下，我们更应选择保留子宫的治疗方案。目前文献报道的治疗方案较多，主要包括药物治疗、内窥镜手术、经腹手术及子宫动脉栓塞+清宫术。药物治疗包括MTX、米非司酮、天花粉等，药物治疗常常治疗周期长，患者依从性较差，且治疗期间存在疾病进展可能，其安全性尚待进一步观察。除那些活性差，血HCG较低的患者，我院基本不采用药物治疗。目前，也有一些学者采用孕囊内药物注射治疗取得较好疗效[5]。对于孕囊明显突向浆膜层的患者，腹腔镜及经腹楔形切除孕囊也是一直可供选择的方案，但术中常常出血较多且患者恢复慢。子宫动脉栓塞+清宫术明显减少大出血风险，具有微创、操作简捷快速、副作用少、患者恢复快等优点，目前越来越多的文献报道并推荐该法。且该法保留患者子宫及生育等优势，已有文献报道子宫动脉栓塞术后成功妊娠并分娩的病例[6]，应作为本病的首选治疗方法。本文46例患者中除1例保守治疗失败，1例患者清宫术中发生大出血外，其余患者均经过顺利，出血少，明显缩短住院时间，Zhuang等的研究也得出相同的结论。但选择此种术式前应严格选择病例，对于特殊病例术前行MRI能明确孕囊与周围组织间的关系，如孕囊明显凸向浆膜层或与膀胱分界不清，选择经腹手术或加行腹腔镜监视可能更合适。本文中1例患者清宫术中发生子宫穿孔，可能与孕囊和浆膜层距离太近有关系。因此，通过超声及MRI评估，术中同时B超监测有助于安全操作及防止术后残留，避免严重并发症的发生。
随着超声检查技术的发展，高分辨率检查仪器的应用及广大临床医师对剖宫产疤痕妊娠认识的提高，是早期明确诊断成为可能，同时也为早期治疗和保守治疗的成功提供了保障。我们认为，子宫动脉栓塞+清宫术具有安全有效，创伤小恢复快等优势，应作为本病的首选治疗方法。
参考文献
[1] Seow.KM， Cesarean scar pregnancy： issues inmanagement. Ultrasound ObstetGynecol， 2004. 23： p. 247
[2] Larsen.JV and Solomon.MH， Pregnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J， 1978. 53： p. 142-143
[3] Fylstra.DL， Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review. Obstet Gynecol， 2002（57）： p. 537-543
[4] Yial.Y， Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gyneco， 2000. 16： p. 592-593
[5] 王海云.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠51例临床分析.中国计划生育学杂志，2005.114：p.237-239
[6] 曹满瑞，剖宫产疤痕妊娠的子宫动脉栓塞并清宫治疗.临床放射学杂志，2009.28（4）：p.553-555
方法：回顾性分析2012年1月至2013年6月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的CSP患者46例的临床资料和治疗结局。
结果：所有患者均有停经史及血HCG升高，平均年龄28.7岁，剖宫产次数1次者38例，剖宫产次数2次者8例，末次剖宫产至发病时间最短11月，最长14年，平均7.3年；44例患者清宫术中阴道出血不多，平均11.8ml，术后30天复查血HCG阴性，复查超声宫腔内无残留；2例患者清宫术中发生大出血，其中1例行宫腔阴道填塞纱布并予以MTX化疗，栓塞术后46天血HCG转阴；1例患者术中发生大出血及疤痕处子宫穿孔，行子宫切除术。
结论：子宫动脉栓塞+清宫术安全有效，创伤小恢复快，应作为CSP的首选治疗方法。
关键词：子宫动脉栓塞术 疤痕子宫 剖宫产疤痕妊娠
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0015-02
剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancies，CSP）是指孕囊或胚囊种植于既往剖宫产疤痕处，是剖宫产远期并发症之一。CSP是一种罕见的异位妊娠，其占异位妊娠的6.1%，在所有妊娠中所占的比例约1∶1800～1∶2216[1]。Larsen[2]于1978年首次报道1例剖宫产疤痕妊娠患者，使我们首次认识该病，在2001年之前，文献报道的CSP患者共13例[3]，但近年来因剖宫产率居高不下，CSP呈持续上升趋势。本病早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不及时或不当可引起子宫大出血及破裂而危及患者生命。因此，早期明确CSP诊断，采取及时有效的治疗措施，对CSP患者至关重要。本文回顾性分析我院自2012年1月至2013年6月收治的46例接受双侧子宫动脉栓塞+清宫术的CSP患者临床资料，探讨子宫动脉栓塞+清宫术对CSP的治疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2012年1月至2013年6月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的剖宫产疤痕妊娠患者共46例。患者年龄22岁～43岁，平均28.7岁；孕次2～8次，产次1～2次；剖宫产次数1次者38例，剖宫产次数2次者8例，剖宫产术式均为子宫下段横切口；末次剖宫产至发病时间最短11月，最长14年，平均7.3年。
1.2 临床资料。所有患者均有停经史，最短42天，最长84天，平均62.8天；所有患者血HCG阳性，最低3500IU/L，最高17400IU/L；9例患者无临床症状，仅为常规超声检查发现孕囊着床于子宫疤痕处；37例患者表现为阴道流血，32例仅为少量阴道流血，5例患者阴道大出血急诊入院（出血量>500ml），其中2例患者因外院人流术中大出血，再次超声检查发现剖宫产疤痕妊娠急诊转入我院；8例患者合并有下腹不适感。
1.3 超声检查：46例患者均接受经阴道超声检查，超声图像表现为：宫腔内均未发现孕囊，宫颈管形态正常，孕囊或非均质团块位于子宫峡部切口处，与切口肌层分界欠清，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边探及明显的血流信号，RI为0.32～0.68，平均0.43；孕囊向宫腔生长为主31例，在肌层和宫腔生长12例，凸向浆膜层3例，这3例测量孕囊与子宫浆膜层距离0.9～1.9mm；19例有胎心搏动，27例未及胎心搏动。
1.4 治疗方案：所有患者接受双侧子宫动脉栓塞术，栓塞剂采用明胶海绵颗粒，术中子宫动脉注射甲氨蝶呤（MTX）100mg，栓塞术后第二天行超声引导下清宫，术式采用负压吸引法及钳夹法。5例大出血患者行急诊子宫动脉栓塞术，为尽快止血术中未注射MTX。
2 结果
5例术前大出血患者，子宫动脉栓塞术后阴道出血明显减少。44例患者清宫术中阴道出血不多，约5～20ml，平均11.8ml，术后30天复查血HCG阴性，复查超声宫腔内无残留。2例患者清宫术中发生大出血，其中1例术中宫腔阴道填塞纱布后阴道出血减少，48小时后取出纱布并予以MTX化疗，栓塞术后46天血HCG转阴；另1例患者术中发生大出血及疤痕处子宫穿孔，保守治疗无效行子宫切除术，术后病检证实CSP并穿透至浆膜层。此2例患者术前超声均提示胎心搏动且孕囊贴近浆膜层。
3 讨论
CSP是一种较罕见的异位妊娠，是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP发病率持续上升。因其可能导致子宫破裂及阴道大出血并造成灾难性的结局，早期诊断和合理治疗CSP至关重要。
3.1 发病机制：CSP的发病机制尚未明确，目前大多数学者认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，疤痕裂开有关，由于该处内膜受损，绒毛侵入疤痕处，形成疤痕处妊娠。Yial等[4]通过对既往病例的分析认为，CSP有两种不同的形式：一种是羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险，这主要是由于既往子宫内膜的损伤；第二种情况是孕囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血，此种情况可能是胚胎通过一个微孔侵入疤痕，胎盘直接附着在子宫肌壁或浆膜内部的表面。
3.2 早期诊断：人们对CSP的认识是一个逐渐的过程，早期因为对CSP缺乏认识，常误诊为宫颈妊娠、不全流产甚至输卵管妊娠。CSP无特异临床症状，部分患者可表现为阴道流血和下腹痛，本文中9例患者无临床症状，32例患者仅有少量阴道流血，5例患者阴道大出血急诊入院，阴道流血多可有休克表现。CSP的诊断主要依靠超声影像。1997年Godin等首次描述了CSP早期妊娠时的超声影像特征，并提出了严格的诊断标准：①宫腔内无孕囊；②宫颈管内无孕囊；③孕囊生长于子宫峡部前壁；④膀胱和孕囊之间肌壁薄弱。2003年Jurkouic等增加了以下标准：①与无血流的流产孕囊相比，CSP的孕囊血流丰富；②孕囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压是孕囊不发生移动，但此手法有导致大出血和子宫破裂的风险。彩色多普勒超声的诊断敏感性高达86.4%，我们医院对既往有剖宫产史，本次妊娠怀疑CSP的患者均采用彩色多普勒超声复诊，以期早期诊断，本文中41例患者在阴道大出血前均确诊CSP，降低了子宫破裂和大出血的风险。另外，磁共振成像能通过多维图像清楚分辨子宫内膜、剖宫产疤痕和孕囊的关系，在超声检查难以确诊的疑似病例，可选择进行MRI检查。 3.3 CSP的治疗：CSP一经诊断，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。直接行清宫术因出血风险大目前极少使用，本文中2例患者因诊断不明直接行清宫术，术中发生大出血。CSP发生大出血或子宫破裂时，为抢救患者生命，子宫切除术是一种行之有效的方法。但在患者病情稳定的情况下，我们更应选择保留子宫的治疗方案。目前文献报道的治疗方案较多，主要包括药物治疗、内窥镜手术、经腹手术及子宫动脉栓塞+清宫术。药物治疗包括MTX、米非司酮、天花粉等，药物治疗常常治疗周期长，患者依从性较差，且治疗期间存在疾病进展可能，其安全性尚待进一步观察。除那些活性差，血HCG较低的患者，我院基本不采用药物治疗。目前，也有一些学者采用孕囊内药物注射治疗取得较好疗效[5]。对于孕囊明显突向浆膜层的患者，腹腔镜及经腹楔形切除孕囊也是一直可供选择的方案，但术中常常出血较多且患者恢复慢。子宫动脉栓塞+清宫术明显减少大出血风险，具有微创、操作简捷快速、副作用少、患者恢复快等优点，目前越来越多的文献报道并推荐该法。且该法保留患者子宫及生育等优势，已有文献报道子宫动脉栓塞术后成功妊娠并分娩的病例[6]，应作为本病的首选治疗方法。本文46例患者中除1例保守治疗失败，1例患者清宫术中发生大出血外，其余患者均经过顺利，出血少，明显缩短住院时间，Zhuang等的研究也得出相同的结论。但选择此种术式前应严格选择病例，对于特殊病例术前行MRI能明确孕囊与周围组织间的关系，如孕囊明显凸向浆膜层或与膀胱分界不清，选择经腹手术或加行腹腔镜监视可能更合适。本文中1例患者清宫术中发生子宫穿孔，可能与孕囊和浆膜层距离太近有关系。因此，通过超声及MRI评估，术中同时B超监测有助于安全操作及防止术后残留，避免严重并发症的发生。
随着超声检查技术的发展，高分辨率检查仪器的应用及广大临床医师对剖宫产疤痕妊娠认识的提高，是早期明确诊断成为可能，同时也为早期治疗和保守治疗的成功提供了保障。我们认为，子宫动脉栓塞+清宫术具有安全有效，创伤小恢复快等优势，应作为本病的首选治疗方法。
参考文献
[1] Seow.KM， Cesarean scar pregnancy： issues inmanagement. Ultrasound ObstetGynecol， 2004. 23： p. 247
[2] Larsen.JV and Solomon.MH， Pregnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J， 1978. 53： p. 142-143
[3] Fylstra.DL， Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review. Obstet Gynecol， 2002（57）： p. 537-543
[4] Yial.Y， Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gyneco， 2000. 16： p. 592-593
[5] 王海云.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠51例临床分析.中国计划生育学杂志，2005.114：p.237-239
[6] 曹满瑞，剖宫产疤痕妊娠的子宫动脉栓塞并清宫治疗.临床放射学杂志，2009.28（4）：p.553-555