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摘要：目的：分析不同的引流方法对锁骨骨折手术后刀口甲级愈合率的影响。方法：2012年11月―2013年11月本院收治106例锁骨骨折，均采取切开复位内固定手术治疗。将所有患者分为治疗组及对照组。其中治疗组：患者放置引流管引流，共56例；对照组患者放置橡皮引流条引流，共50例。均在术后48小时拔除引流，每2天换药一次，评估愈合情况。结果：在放置引流条的50例患者中，其中1例出现感染，伤口裂开，经伤口敞开引流后愈合，5例出现伤口周围红肿，经酒精湿敷后缓解；在放置引流管的56例患者中，有2例出现伤口周围红肿，经酒精湿敷后缓解，无1例出现感染并伤口裂开。结论：锁骨骨折手术后，引流管的引流效果明显优于橡皮条。治疗组甲级愈合率明显高于对照组。
关键词：锁骨骨折；不同引流方法；切口甲级愈合率
锁骨骨折是常见的上肢骨折，占全身骨折的5%～10%[1]。受伤者分布于各个年龄层，受伤机制以间接暴力为主，其中以青壮年为主[2]，对社会的影响较大。其治疗方法主要是以保守为主。但是，A1lman[3 ]和Neer[4 ]II、III型骨折，多主张以手术为主。手术的方法为切开复位内固定手术，而其内置物可为克氏针、解剖型钢板和锁定钢板等。而对于手术后的引流方法，主要包括引流管和橡皮引流条两种。对于两种引流方法，哪一种更能达到彻底引流的目的，从而降低感染率，提高甲级愈合率。经作者的查阅相关文献，未发现对锁骨骨折后的引流有明确的要求。为明确锁骨骨折的患者，橡皮引流条和引流管哪一种引流装置更加有利于伤口的愈合，减少炎症反应的发生，我们进行了此次临床研究。我院自2012年11月―2013年11月本院收治106例锁骨骨折，均采取切开复位，锁骨解剖钢板内固定手术治疗。并将所有患者分为放置引流管的治疗组及放置橡皮引流条的对照组。结果显示，治疗组的刀口甲级愈合率96.43%，明显高于对照组的88%。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2012年11月―2013年11月共选择入组的锁骨骨折患者106例。根据患者的入院日期的单双号，将其随机分组。其中治疗组56例，男38例，女18例，年龄18～62岁，平均38岁。均为单侧；按Neer分型[4]II型22例，III型34例。无合并伤，无基础疾病。对照组50例，男28例，女22例，年龄18～62岁，平均37岁。均为单侧；按Neer分型[4]II型10例，III型40例。无合并伤，无基础疾病。所有患者均采用切开复位内固定的手术方法治疗，固定材料均选择钛合金锁骨解剖钢板，手术时间均在2小时内完成。治疗组放置引流管引流，48小时拔除；对照组放置引流条引流，48小时拔除。
1.2手术方法：
治疗组：患者仰卧位，颈丛麻醉成功后，手术常规取锁骨骨折端上方约8cm皮肤切口，切开皮肤、皮下及颈扩肌，剥离锁骨骨折两端骨膜，将骨折复位后，选用8孔-10孔的解剖钢板固定。对于游离骨块较多者，可选用1-2股双箍钢丝固定。随后冲洗伤口，电刀彻底的止血。随后于肩峰外侧开口，将引流管放置于钢板上方，逐层缝合伤口，术毕。选用24层纱布覆盖伤口。术后48小时拔除引流管。
对照组：手术操作方法与治疗组相同，止血结束后。逐层缝合伤口，缝合皮肤之前，在已缝合的间隙内，将橡皮引流条置入钢板上方，随后缝合皮肤。选用24层纱布覆盖伤口。术后48小时拔除引流条。
2.结果
两组患者均进行了术后的随访观察，时间1-20天，平均12天。术后24小时和48小时记录引流量，24小时换药，48小时拔除引流装置，72小时再次换药。以后每48小时换药一次。术后10-12天拆线，部分愈合欠佳的患者延长至14-16天。患者的所有数据资料采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数材料采用X2检验，计量资料采用t检验，P﹤0.05表示差异有统计学意义。
治疗组患者平均手术时间53min（40-60min），术中平均出血量100ml（60-160ml）。54例患者刀口甲级愈合，2例患者乙级愈合，平均拆线时间11天（10-12天），刀口甲级愈合率96.43%。术后24小时引流量平均160ml（120-180ml）。仅术后24小时引流量为150-200ml，24-48小时引流约为10ml，术后48小时换药并拔除引流时，伤口覆盖辅料干燥，伤口干燥，仅2例出现皮缘周围红肿，炎症反应的表现，经换药、酒精湿敷后缓解，拆线时间延长至14-16天。
对照组患者平均手术时间55min（40-60min），术中平均出血量102ml（60-160ml）。44例患者甲级愈合，5例患者乙级愈合，1例患者丙级愈合。平均拆线时间13天（10-16天），伤口甲级愈合率88%。术后24小时换药时，纱布可见渗透，血液流至一次性卫生中单，给予换药一次，但不拔除引流条。术后48小时换药，伤口纱布清洁干燥，拔除引流。伤口周围可见部分红肿，给予挤压，排出少量积血，给予酒精湿敷后，伤口愈合。仅一例患者伤口不愈合，并发感染，可见窦道形成，深达锁骨处，可见脓液流出。给予细菌培养示表皮葡萄球菌，局部开放换药，静脉应用头孢呋辛钠治疗后，伤口愈合。
表1 治疗组与对照组对比
组别 平均手术
时间（min） 平均术中
出血量（ml） 刀口甲级
愈合率（%） 平均拆线
时间（d）
治疗组 53 100 96.42 11
对照组 55 102 88 13
P值 P>0.05 P>0.05 P<0.05 P<0.05
图1：引流管引流情况 图2：引流袋中血液
图3：引流条24小时渗出情况 图4：引流条内层纱布渗出情况
3.讨论
锁骨骨折是临床常见的骨折，但是锁骨骨折手术后，发生骨髓炎的几率较低，Granick[5]总结以往的资料，总结锁骨骨髓炎仅占全身骨髓炎的0%～7%。Dietzb等[6]的研究，从1978～1987年收治的139例儿童骨髓炎中，仅6例为锁骨骨髓炎，发生率为4.3%。但是，锁骨骨折术后的患者很多会出现伤口周围红肿、切口一期愈合不佳。究其原因，朱洪新等[7]人的研究发现主要可以分为以下情况：①解剖学因素：锁骨皮肤软组织相对薄弱，锁骨主要的供血血管大部分集中在锁骨的下方。因此，锁骨上方的切口局部的血液供应系统较薄弱，因此容易造成创口边缘的局部的坏死或继发感染。造成创面的不愈合或愈合不良。②切口内止血不彻底，或引流不通畅。如果手术过程中止血不够彻底，常会造成局部血肿形成，在加上局部组织渗透液的累加作用，使得切口愈合不佳的几率明显的升高。同时，如果不能选择适当的引流措施，则更加容易导致局部愈合不良和感染。③手术操作粗暴。手术过程中，为了追求解剖复位，对游离骨块进行了彻底的骨膜剥离，严重的破坏了局部的血运。从而，造成科感染、骨髓炎、骨不连等并发症的出现 [8.9]。④其他。手术室消毒不严格、手术医师的手卫生不到位、内置物消毒不合格、植入物反应、高龄、营养不佳等原因，均可以提高锁骨骨折的伤口不愈合率和感染率。 从表1中我们可以看出，治疗组的刀口甲级愈合率明显的高于对照组的刀口甲级愈合率。分析其原因，主要有：①引流管的引流更彻底。从我院治疗组引流袋中引流的血液可以看出，术后引流量可达150-200ml。由于软组织经电刀止血，出血量已不大。而出血主要集中在骨折断端。因此，橡皮引流条的引流效果远不如引流管。②术后辅料更换不及时。对于锁骨骨折术后的出血情况，我们在图3和图4中可以看到。一旦血液渗透纱布及外层辅料，就与外界形成了连接通路，从而使得感染的几率大大的增加。同时，由于纱布湿透，丧失了引流的作用。如果临床医师不能及时的更换辅料，则易出现，皮下积液，引流不畅，增加感染的几率。③覆盖刀口纱布不足。很多手术医师，为了术后的伤口的美观，常常选用一块纱布覆盖创面，然后选择一次性伤口敷贴固定。因此，很容易出现敷料渗透，造成感染。根据孙卉肖等[10]人研究发现，每块45cm×26cm的纱布含血量为15ml。因此，选择引流条引流时，必须使用10块以上的纱布覆盖。④术中止血不彻底和缝合不紧密，留有空腔。如果在手术过程中，不能彻底的止血，则可能造成术后出血量增加，引起皮下积液。而对于缝合不紧密，遗留空腔时，则可能局部出现积血，导致伤口不愈合，或者感染。
在锁骨骨折手术后的引流方法中，引流管能够更加充分的引流，明显的提高刀口的甲级愈合率。如选择橡皮引流条引流时，则建议覆盖10块以上的45cm×26cm的大纱布，从而提高引流效率，降低感染率。
参开文献：
[1]姜保国.创伤骨科核心知识[M].北京：人民卫生出版社，2009.60- 61.
[2]陈孝平.汪建平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.646
[3]Allman FL.Fractures and Lingamentous injuries of the clavicle and its articulation[J].J Bone Joint Surg，1976，49：774—784.
[4]Neer CS.Fractures of the clavicle[M].In Rockwood C and Greens D：Fractures in Adults，Philadlphia，1984，56—59.
[5]Granick MS，Ramasastry SS。Goodlllan MA .et a1.Chronic osteomyelitis of the clavicle[J].Plast Reconstr Surg，1989，84（1）：80--84.
[6]Dietz HG，R00s R，Schneider K，et a1.Chronic osteomyelitis of the clavicle[J].Klin Padiatr，1989，201（3）：199～201.
[7]朱新红.黄飞.陶德刚.等.锁骨骨折术后伤口感染原因分析及治疗对策，实用手外科杂志，2013，27（2）：134-138.
[8]Schutz M，Muller M，Kaab M，et a1.Less invasive satbilization system（LISS）in the treatment of distal femoral factures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70：74-82.
[9]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：8-11.
[10 ]孙卉肖、王光.手术室大纱布含血量的测定[J].总装备部医学学报，2001，3（1）：56-57.
关键词：锁骨骨折；不同引流方法；切口甲级愈合率
锁骨骨折是常见的上肢骨折，占全身骨折的5%～10%[1]。受伤者分布于各个年龄层，受伤机制以间接暴力为主，其中以青壮年为主[2]，对社会的影响较大。其治疗方法主要是以保守为主。但是，A1lman[3 ]和Neer[4 ]II、III型骨折，多主张以手术为主。手术的方法为切开复位内固定手术，而其内置物可为克氏针、解剖型钢板和锁定钢板等。而对于手术后的引流方法，主要包括引流管和橡皮引流条两种。对于两种引流方法，哪一种更能达到彻底引流的目的，从而降低感染率，提高甲级愈合率。经作者的查阅相关文献，未发现对锁骨骨折后的引流有明确的要求。为明确锁骨骨折的患者，橡皮引流条和引流管哪一种引流装置更加有利于伤口的愈合，减少炎症反应的发生，我们进行了此次临床研究。我院自2012年11月―2013年11月本院收治106例锁骨骨折，均采取切开复位，锁骨解剖钢板内固定手术治疗。并将所有患者分为放置引流管的治疗组及放置橡皮引流条的对照组。结果显示，治疗组的刀口甲级愈合率96.43%，明显高于对照组的88%。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2012年11月―2013年11月共选择入组的锁骨骨折患者106例。根据患者的入院日期的单双号，将其随机分组。其中治疗组56例，男38例，女18例，年龄18～62岁，平均38岁。均为单侧；按Neer分型[4]II型22例，III型34例。无合并伤，无基础疾病。对照组50例，男28例，女22例，年龄18～62岁，平均37岁。均为单侧；按Neer分型[4]II型10例，III型40例。无合并伤，无基础疾病。所有患者均采用切开复位内固定的手术方法治疗，固定材料均选择钛合金锁骨解剖钢板，手术时间均在2小时内完成。治疗组放置引流管引流，48小时拔除；对照组放置引流条引流，48小时拔除。
1.2手术方法：
治疗组：患者仰卧位，颈丛麻醉成功后，手术常规取锁骨骨折端上方约8cm皮肤切口，切开皮肤、皮下及颈扩肌，剥离锁骨骨折两端骨膜，将骨折复位后，选用8孔-10孔的解剖钢板固定。对于游离骨块较多者，可选用1-2股双箍钢丝固定。随后冲洗伤口，电刀彻底的止血。随后于肩峰外侧开口，将引流管放置于钢板上方，逐层缝合伤口，术毕。选用24层纱布覆盖伤口。术后48小时拔除引流管。
对照组：手术操作方法与治疗组相同，止血结束后。逐层缝合伤口，缝合皮肤之前，在已缝合的间隙内，将橡皮引流条置入钢板上方，随后缝合皮肤。选用24层纱布覆盖伤口。术后48小时拔除引流条。
2.结果
两组患者均进行了术后的随访观察，时间1-20天，平均12天。术后24小时和48小时记录引流量，24小时换药，48小时拔除引流装置，72小时再次换药。以后每48小时换药一次。术后10-12天拆线，部分愈合欠佳的患者延长至14-16天。患者的所有数据资料采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数材料采用X2检验，计量资料采用t检验，P﹤0.05表示差异有统计学意义。
治疗组患者平均手术时间53min（40-60min），术中平均出血量100ml（60-160ml）。54例患者刀口甲级愈合，2例患者乙级愈合，平均拆线时间11天（10-12天），刀口甲级愈合率96.43%。术后24小时引流量平均160ml（120-180ml）。仅术后24小时引流量为150-200ml，24-48小时引流约为10ml，术后48小时换药并拔除引流时，伤口覆盖辅料干燥，伤口干燥，仅2例出现皮缘周围红肿，炎症反应的表现，经换药、酒精湿敷后缓解，拆线时间延长至14-16天。
对照组患者平均手术时间55min（40-60min），术中平均出血量102ml（60-160ml）。44例患者甲级愈合，5例患者乙级愈合，1例患者丙级愈合。平均拆线时间13天（10-16天），伤口甲级愈合率88%。术后24小时换药时，纱布可见渗透，血液流至一次性卫生中单，给予换药一次，但不拔除引流条。术后48小时换药，伤口纱布清洁干燥，拔除引流。伤口周围可见部分红肿，给予挤压，排出少量积血，给予酒精湿敷后，伤口愈合。仅一例患者伤口不愈合，并发感染，可见窦道形成，深达锁骨处，可见脓液流出。给予细菌培养示表皮葡萄球菌，局部开放换药，静脉应用头孢呋辛钠治疗后，伤口愈合。
表1 治疗组与对照组对比
组别 平均手术
时间（min） 平均术中
出血量（ml） 刀口甲级
愈合率（%） 平均拆线
时间（d）
治疗组 53 100 96.42 11
对照组 55 102 88 13
P值 P>0.05 P>0.05 P<0.05 P<0.05
图1：引流管引流情况 图2：引流袋中血液
图3：引流条24小时渗出情况 图4：引流条内层纱布渗出情况
3.讨论
锁骨骨折是临床常见的骨折，但是锁骨骨折手术后，发生骨髓炎的几率较低，Granick[5]总结以往的资料，总结锁骨骨髓炎仅占全身骨髓炎的0%～7%。Dietzb等[6]的研究，从1978～1987年收治的139例儿童骨髓炎中，仅6例为锁骨骨髓炎，发生率为4.3%。但是，锁骨骨折术后的患者很多会出现伤口周围红肿、切口一期愈合不佳。究其原因，朱洪新等[7]人的研究发现主要可以分为以下情况：①解剖学因素：锁骨皮肤软组织相对薄弱，锁骨主要的供血血管大部分集中在锁骨的下方。因此，锁骨上方的切口局部的血液供应系统较薄弱，因此容易造成创口边缘的局部的坏死或继发感染。造成创面的不愈合或愈合不良。②切口内止血不彻底，或引流不通畅。如果手术过程中止血不够彻底，常会造成局部血肿形成，在加上局部组织渗透液的累加作用，使得切口愈合不佳的几率明显的升高。同时，如果不能选择适当的引流措施，则更加容易导致局部愈合不良和感染。③手术操作粗暴。手术过程中，为了追求解剖复位，对游离骨块进行了彻底的骨膜剥离，严重的破坏了局部的血运。从而，造成科感染、骨髓炎、骨不连等并发症的出现 [8.9]。④其他。手术室消毒不严格、手术医师的手卫生不到位、内置物消毒不合格、植入物反应、高龄、营养不佳等原因，均可以提高锁骨骨折的伤口不愈合率和感染率。 从表1中我们可以看出，治疗组的刀口甲级愈合率明显的高于对照组的刀口甲级愈合率。分析其原因，主要有：①引流管的引流更彻底。从我院治疗组引流袋中引流的血液可以看出，术后引流量可达150-200ml。由于软组织经电刀止血，出血量已不大。而出血主要集中在骨折断端。因此，橡皮引流条的引流效果远不如引流管。②术后辅料更换不及时。对于锁骨骨折术后的出血情况，我们在图3和图4中可以看到。一旦血液渗透纱布及外层辅料，就与外界形成了连接通路，从而使得感染的几率大大的增加。同时，由于纱布湿透，丧失了引流的作用。如果临床医师不能及时的更换辅料，则易出现，皮下积液，引流不畅，增加感染的几率。③覆盖刀口纱布不足。很多手术医师，为了术后的伤口的美观，常常选用一块纱布覆盖创面，然后选择一次性伤口敷贴固定。因此，很容易出现敷料渗透，造成感染。根据孙卉肖等[10]人研究发现，每块45cm×26cm的纱布含血量为15ml。因此，选择引流条引流时，必须使用10块以上的纱布覆盖。④术中止血不彻底和缝合不紧密，留有空腔。如果在手术过程中，不能彻底的止血，则可能造成术后出血量增加，引起皮下积液。而对于缝合不紧密，遗留空腔时，则可能局部出现积血，导致伤口不愈合，或者感染。
在锁骨骨折手术后的引流方法中，引流管能够更加充分的引流，明显的提高刀口的甲级愈合率。如选择橡皮引流条引流时，则建议覆盖10块以上的45cm×26cm的大纱布，从而提高引流效率，降低感染率。
参开文献：
[1]姜保国.创伤骨科核心知识[M].北京：人民卫生出版社，2009.60- 61.
[2]陈孝平.汪建平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.646
[3]Allman FL.Fractures and Lingamentous injuries of the clavicle and its articulation[J].J Bone Joint Surg，1976，49：774—784.
[4]Neer CS.Fractures of the clavicle[M].In Rockwood C and Greens D：Fractures in Adults，Philadlphia，1984，56—59.
[5]Granick MS，Ramasastry SS。Goodlllan MA .et a1.Chronic osteomyelitis of the clavicle[J].Plast Reconstr Surg，1989，84（1）：80--84.
[6]Dietz HG，R00s R，Schneider K，et a1.Chronic osteomyelitis of the clavicle[J].Klin Padiatr，1989，201（3）：199～201.
[7]朱新红.黄飞.陶德刚.等.锁骨骨折术后伤口感染原因分析及治疗对策，实用手外科杂志，2013，27（2）：134-138.
[8]Schutz M，Muller M，Kaab M，et a1.Less invasive satbilization system（LISS）in the treatment of distal femoral factures[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，70：74-82.
[9]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：8-11.
[10 ]孙卉肖、王光.手术室大纱布含血量的测定[J].总装备部医学学报，2001，3（1）：56-57.