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摘要：目的：通过对比小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的临床效果，揭示腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变的可行性与安全性。
方法：将78例胆囊息肉样病变患者随机分成对照组与观察组，其中观察组采取腹腔镜胆囊切除术治疗，对照组采取小切口胆囊切除术治疗；比较两组患者在手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间差异，并采用统计学角度方差和配对t检验。
结果：观察组手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间明显优于对照组，其组间差异具有统计学显著意义（P<0.05）。
结论：腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变具有手术时间短、手术出血量小、患者术后恢复快等优势，可用于胆囊息肉样病变的临床治疗中。
关键词：胆囊息肉样病变腹腔镜切除术小切口胆囊切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.022
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0018-02
胆囊息肉样病变是胆囊腔（壁）内成息肉样突出或隆起的一类形态学病变，又称“胆囊隆起样病变”。胆囊息肉样病变包括胆囊腺瘤性息肉、息肉样胆囊癌、黏膜息肉样增生（胆囊炎引发）、息肉样改变（胆囊黏膜细胞变性引发）等胆囊疾病，具有发病概率高、术前确诊难、病情隐秘易于迁延等特征。我院对78例胆囊息肉样病变患者采取手术治疗，并于术后平均随访8个月的的分析报告如下：
1对象与方法
1.1研究对象：于我院进行住院治疗的78例胆囊息肉样病变患者，男性43例，女性35例，年龄范围为23-65岁，平均年龄42岁。研究对象均符合下述诊治标准：①年龄位于18-65 岁范围内；②无手术治疗禁忌；③意识清楚并同意签署知情书；④不中断治疗并同意随访调查。将78例胆囊息肉样变患者随机分成观察组与对照组，各组39例，排除其年龄、性别、病情等因素后，组间对比不存在统计学角度差异。
1.2手术方法：两组患者均于全麻条件下完成手术治疗；对照组采取小切口胆囊切除术治疗；观察组采取腹腔镜胆囊切除术治疗：于脐上位置建立1cm左右气腹切口，于右肋缘下锁骨中线、腋前线、剑突下三处位置分别建立0.5cm 切口，其过程将控制腹压于11mmHg左右；置入腹腔镜并进行全腹探查以了解腹腔情况，明确胆囊 Calot 三角解剖后仔细分离胆囊以显露 Calot 三角区；于胆总管与胆囊动脉位置之间开窗后，提起胆囊从下底（后背）位置进行解剖，胆囊管游离范围0.8cm左右，使用钛夹夹闭，于远侧钛夹部位之间剪断并分离胆囊动脉；采取顺行（逆行）胆囊切除，使用钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊后于脐上穿刺口取出；术后彻底冲洗腹腔，对于术中出血（渗血）量多或者腹腔严重污染者，放置引流管。（注意：胆囊张力高者常规使用气腹针穿刺胆囊底部以减压；粘连者使用钝头吸引器或者电凝棒以分离粘连；粘连紧密者使用分离钳或者电钩分离粘连）。
1.3疗效指标：以两组患者手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间等疗效指标为主。
1.4统计方法：数据采用SPSS 19.0 for windows统计软件包分析处理，采用统计学角度方差（X2）和配对t检验，并以P<0.05 为组间差异具有统计学显著意义。
2结果
2.2两组患者胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间情况对比见表2。观察组患者胃肠功能恢复正常时间相比对照组明显提前和缩短，且其组间对比差异具有统计学显著意义（P<0.05）。
3讨论
胆囊息肉样病变指胆囊腔（壁）内呈息肉样突出或隆起的一类病变。临床上将胆囊息肉样病变分为非肿瘤性病变和肿瘤性病变两类。其中以非肿瘤性病变为多数；且将胆囊息肉样病变直径位于15mm以上的归为恶性肿瘤性病变。
胆囊息肉样病变的临床患者多无明显症状，常于体检时发现胆囊息肉样病变病症，其保守治疗存在癌变风险，因此，临床多主张采用胆囊切除术治疗，以降低癌变风险而保证患者安全。胆囊息肉样变的发病机理主要为：机体于病理条件下，体内免疫细胞对胆细胞内 K-RAS 和 G-RAS 两类基因控制能力减弱，严重时甚至出现基因突变，于胆囊或者胆囊结石慢性炎症刺激作用下，胆囊腔（壁）位置细胞发生异常增生现象（生长赘生物等），从而形成胆囊息肉样病变。
胆囊息肉样病变的临床诊断主要依靠 B 超检查、CT检查、胆囊造影术等手段，其中以B超引导下胆囊穿刺细胞学检查的检出率最高。B超引导下胆囊穿刺细胞学检查可通过选择性穿刺病变壁组织或抽取胆汁行癌胚抗原（CEA）浓度测定两种方法进行，能有效提高术前确诊率并有助于辅助诊断。B超检查具有准确方便、灵活价廉、可重复、无创伤、易接受等特点，胆囊息肉样病变B超检查能准确显示息肉大小、数量、位置、囊壁情况等，其影像学典型特征为：①胆囊壁有点状、片状、小块状的强或稍强回声光团；②强或稍强回声光团后多无声影；③可见桑葚状、球状、乳头状、结节状突出；④可显示息肉蒂。
目前腹腔镜是治疗胆囊良性疾患的“金标准”，其具有创伤轻、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，避免了开腹手术对患者腹腔的干扰及心理造成的不良影响，相对于传统开腹手术，通过腹腔镜同样可以检查腹腔脏器，直视胆囊、胆管的情况及诊治腹腔并存疾病，并可以在直视下分离腹腔粘连，是现代微创外科的经典手术。胆囊息肉样病变开腹手术因其伤害大等原因，使多数症状轻微患者难以接受或者情绪抵制。小切口胆囊切除术虽然能控制患者对手术伤害的病理性刺激，但因其手术要求高、手术并发症多、手术中转开腹率大等原因难以大范围推广。据本研究显示，腹腔镜胆囊切除术在手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间等方面均优于小切口胆囊切除术，且二者组间对比具有统计学显著意义（P<0.05）。因此，在腹腔镜技术水平提升的基础上，腹腔镜胆囊切除术已成为临床手术治疗胆囊息肉样病变的重要手段，其能有效降低传统手术对患者消化功能、免疫功能等方面的不良影响，对于手术耐受能力差的患者以短手术时间和低手术出血量予以安全有效保障。胆囊息肉样痫变的微创手术中，胆囊管不予夹闭，然后从胆囊底逆行剥离胆囊，距肝脏1 cm切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈，仔细分离切断胆囊与肌囊床之间的纤维结缔组织，且每次切断组织前必须以能透过组织看到钩体为度，尤其在壶腹部与胆囊Calot三角区。分离胆囊壶腹、三角时仔细辨认可疑的索状组织是否为副肝管及变异血管。胆囊完全从肝床上游离后，提起胆囊继续沿胆囊管向近端分离，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者间的关系，并钳夹证实胆囊管内无残余结石，确认无误，后距胆总管0.3 cm处切断胆囊管。如胆囊管内有结石嵌顿，可将其从胆囊管断端挤出后，再用钛夹夹闭其近端和远端，残端黏膜化学处理后行8字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，胆囊床间断缝合关闭。总之，腹腔镜胆囊切除术在术前准备充分、术中操作仔细、术后认真随访等安全有效步骤的保障下，能缩短患者手术时间、胃肠功能恢复正常时间和术后住院时间，并减小患者手术出血量和手术并症发病率，可推广用于胆囊息肉样病变临床手术治疗中。
参考文献
[1]余浩，黄述达，马强.84例胆囊息肉样病变临床与病理分析[J].河北医学，2008，4（11）： 57
[2]孙学军，石景森，王健生，等.胆囊息肉样病变的诊断与手术指征[J].中华肝脏外科杂志，2008，44
[3]岑雪英.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变的疗效观察[J].中国现代医生，2011，49（8）：152-153
[4]欧阳彦成，侯锡斌，文帮芬.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变的临床观察[J].河北医学，2012，18（6）： 789-792
[5]黄永发，黄家枞，唐涛.选择性腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].微创医学，2010，5（1）：24-25
方法：将78例胆囊息肉样病变患者随机分成对照组与观察组，其中观察组采取腹腔镜胆囊切除术治疗，对照组采取小切口胆囊切除术治疗；比较两组患者在手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间差异，并采用统计学角度方差和配对t检验。
结果：观察组手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间明显优于对照组，其组间差异具有统计学显著意义（P<0.05）。
结论：腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变具有手术时间短、手术出血量小、患者术后恢复快等优势，可用于胆囊息肉样病变的临床治疗中。
关键词：胆囊息肉样病变腹腔镜切除术小切口胆囊切除术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.022
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0018-02
胆囊息肉样病变是胆囊腔（壁）内成息肉样突出或隆起的一类形态学病变，又称“胆囊隆起样病变”。胆囊息肉样病变包括胆囊腺瘤性息肉、息肉样胆囊癌、黏膜息肉样增生（胆囊炎引发）、息肉样改变（胆囊黏膜细胞变性引发）等胆囊疾病，具有发病概率高、术前确诊难、病情隐秘易于迁延等特征。我院对78例胆囊息肉样病变患者采取手术治疗，并于术后平均随访8个月的的分析报告如下：
1对象与方法
1.1研究对象：于我院进行住院治疗的78例胆囊息肉样病变患者，男性43例，女性35例，年龄范围为23-65岁，平均年龄42岁。研究对象均符合下述诊治标准：①年龄位于18-65 岁范围内；②无手术治疗禁忌；③意识清楚并同意签署知情书；④不中断治疗并同意随访调查。将78例胆囊息肉样变患者随机分成观察组与对照组，各组39例，排除其年龄、性别、病情等因素后，组间对比不存在统计学角度差异。
1.2手术方法：两组患者均于全麻条件下完成手术治疗；对照组采取小切口胆囊切除术治疗；观察组采取腹腔镜胆囊切除术治疗：于脐上位置建立1cm左右气腹切口，于右肋缘下锁骨中线、腋前线、剑突下三处位置分别建立0.5cm 切口，其过程将控制腹压于11mmHg左右；置入腹腔镜并进行全腹探查以了解腹腔情况，明确胆囊 Calot 三角解剖后仔细分离胆囊以显露 Calot 三角区；于胆总管与胆囊动脉位置之间开窗后，提起胆囊从下底（后背）位置进行解剖，胆囊管游离范围0.8cm左右，使用钛夹夹闭，于远侧钛夹部位之间剪断并分离胆囊动脉；采取顺行（逆行）胆囊切除，使用钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊后于脐上穿刺口取出；术后彻底冲洗腹腔，对于术中出血（渗血）量多或者腹腔严重污染者，放置引流管。（注意：胆囊张力高者常规使用气腹针穿刺胆囊底部以减压；粘连者使用钝头吸引器或者电凝棒以分离粘连；粘连紧密者使用分离钳或者电钩分离粘连）。
1.3疗效指标：以两组患者手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间等疗效指标为主。
1.4统计方法：数据采用SPSS 19.0 for windows统计软件包分析处理，采用统计学角度方差（X2）和配对t检验，并以P<0.05 为组间差异具有统计学显著意义。
2结果
2.2两组患者胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间情况对比见表2。观察组患者胃肠功能恢复正常时间相比对照组明显提前和缩短，且其组间对比差异具有统计学显著意义（P<0.05）。
3讨论
胆囊息肉样病变指胆囊腔（壁）内呈息肉样突出或隆起的一类病变。临床上将胆囊息肉样病变分为非肿瘤性病变和肿瘤性病变两类。其中以非肿瘤性病变为多数；且将胆囊息肉样病变直径位于15mm以上的归为恶性肿瘤性病变。
胆囊息肉样病变的临床患者多无明显症状，常于体检时发现胆囊息肉样病变病症，其保守治疗存在癌变风险，因此，临床多主张采用胆囊切除术治疗，以降低癌变风险而保证患者安全。胆囊息肉样变的发病机理主要为：机体于病理条件下，体内免疫细胞对胆细胞内 K-RAS 和 G-RAS 两类基因控制能力减弱，严重时甚至出现基因突变，于胆囊或者胆囊结石慢性炎症刺激作用下，胆囊腔（壁）位置细胞发生异常增生现象（生长赘生物等），从而形成胆囊息肉样病变。
胆囊息肉样病变的临床诊断主要依靠 B 超检查、CT检查、胆囊造影术等手段，其中以B超引导下胆囊穿刺细胞学检查的检出率最高。B超引导下胆囊穿刺细胞学检查可通过选择性穿刺病变壁组织或抽取胆汁行癌胚抗原（CEA）浓度测定两种方法进行，能有效提高术前确诊率并有助于辅助诊断。B超检查具有准确方便、灵活价廉、可重复、无创伤、易接受等特点，胆囊息肉样病变B超检查能准确显示息肉大小、数量、位置、囊壁情况等，其影像学典型特征为：①胆囊壁有点状、片状、小块状的强或稍强回声光团；②强或稍强回声光团后多无声影；③可见桑葚状、球状、乳头状、结节状突出；④可显示息肉蒂。
目前腹腔镜是治疗胆囊良性疾患的“金标准”，其具有创伤轻、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，避免了开腹手术对患者腹腔的干扰及心理造成的不良影响，相对于传统开腹手术，通过腹腔镜同样可以检查腹腔脏器，直视胆囊、胆管的情况及诊治腹腔并存疾病，并可以在直视下分离腹腔粘连，是现代微创外科的经典手术。胆囊息肉样病变开腹手术因其伤害大等原因，使多数症状轻微患者难以接受或者情绪抵制。小切口胆囊切除术虽然能控制患者对手术伤害的病理性刺激，但因其手术要求高、手术并发症多、手术中转开腹率大等原因难以大范围推广。据本研究显示，腹腔镜胆囊切除术在手术时间、手术出血量、胃肠功能恢复正常时间、术后住院时间等方面均优于小切口胆囊切除术，且二者组间对比具有统计学显著意义（P<0.05）。因此，在腹腔镜技术水平提升的基础上，腹腔镜胆囊切除术已成为临床手术治疗胆囊息肉样病变的重要手段，其能有效降低传统手术对患者消化功能、免疫功能等方面的不良影响，对于手术耐受能力差的患者以短手术时间和低手术出血量予以安全有效保障。胆囊息肉样痫变的微创手术中，胆囊管不予夹闭，然后从胆囊底逆行剥离胆囊，距肝脏1 cm切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈，仔细分离切断胆囊与肌囊床之间的纤维结缔组织，且每次切断组织前必须以能透过组织看到钩体为度，尤其在壶腹部与胆囊Calot三角区。分离胆囊壶腹、三角时仔细辨认可疑的索状组织是否为副肝管及变异血管。胆囊完全从肝床上游离后，提起胆囊继续沿胆囊管向近端分离，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者间的关系，并钳夹证实胆囊管内无残余结石，确认无误，后距胆总管0.3 cm处切断胆囊管。如胆囊管内有结石嵌顿，可将其从胆囊管断端挤出后，再用钛夹夹闭其近端和远端，残端黏膜化学处理后行8字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，胆囊床间断缝合关闭。总之，腹腔镜胆囊切除术在术前准备充分、术中操作仔细、术后认真随访等安全有效步骤的保障下，能缩短患者手术时间、胃肠功能恢复正常时间和术后住院时间，并减小患者手术出血量和手术并症发病率，可推广用于胆囊息肉样病变临床手术治疗中。
参考文献
[1]余浩，黄述达，马强.84例胆囊息肉样病变临床与病理分析[J].河北医学，2008，4（11）： 57
[2]孙学军，石景森，王健生，等.胆囊息肉样病变的诊断与手术指征[J].中华肝脏外科杂志，2008，44
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[5]黄永发，黄家枞，唐涛.选择性腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].微创医学，2010，5（1）：24-25