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摘要： 目的：探讨肝肾综合征治疗方法。方法：对2012年3月至2013年10月36例肝肾综合征患者的回顾性总结。结果：状消失，肝肾功能恢复正常12例；症状消失，肾功能恢复正常，但肝功能不良19例；无效未达到上述指标5例。结论：治疗原发肝病；对症支持治疗；祛除诱发因素以及血液净化治疗。
关键词：肝肾综合征；临床治疗【中图分类号】R575【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0042-01
肝肾综合征（HRS） 是肝功能衰竭综合征的临床表现之一， HRS预后凶险，无特殊治疗与十分有效的治疗措施。鉴于HRS是一种继发于严重肝病的肾功能衰竭，因此肝功能改善是肾脏恢复的前提，故对肝病及其并发症的治疗、改善肝功能是必要的。选取2012年3月至2013年10月36例肝肾综合征患者临床治疗体会分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例肝肾综合征患者，其中男27例，女9例，年龄19～79岁，平均52岁。符合肝病学会关于肝硬化腹水的治疗推荐意见肝肾综合征的诊的主要断标准[1]。肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化7例，血吸虫性肝硬化3例。血尿素氮（BUN）>9.0 mmol/L，血肌酐（Scr）>442 μmmol/L，有不同程度的腹水。
1.2方法
1.2.1原发肝脏疾病的治疗：对于原发肝脏疾病，如肝硬化、慢性活动性肝炎、重症肝炎等，进行积极治疗是治愈HRS的前提。发生急性肾功能衰竭的重症肝炎经过胰高血糖素-胰岛素、血浆置换以及糖皮质激素综合治疗后，肝病好转，肾功能也逐渐恢复，HRS逆转。对于重症肝病的治疗要点包括抗病毒治疗、免疫调控治疗、促进肝细胞再生、防治肝性脑病以及控制感染等。肝硬化失代偿期的患者应该注重腹水治疗和保肝治疗，合理应用利尿剂，防止肾血流量的减少。
1.2.2对症支持治疗：对于临床急危重症的治疗中，支持治疗与对症处理有重要价值，在特定情况下甚至是首要的。鉴于HRS无特效治疗手段，对症支持的意义显得尤为重要。充足的热量摄入是减少机体自身组织分解代谢的有效措施，同时适量的蛋白供给也是必要的，以保持氮的代谢平衡。停用可加剧氮质血症的药物，维持循环的稳定。在去除诱发因素后，酸碱盐代谢平衡的维持格外重要[2]。一般HRS患者因存在稀释性低钠血症，要限制钠的摄入；对于长期利尿的患者，则可适当补充。若有低血压情况的发生，则要细心寻找原因并尽可能纠正。
1.2.3扩容治疗：有学者认为有效循环血量的不足是发生HRS的启动原因，因此主张在肾功能衰竭发生后需要积极的扩容治疗以增加肾脏的血液灌注，从而提高肾小球滤过率。可通过中心静脉压测定或血压检测在明确有效血容量不足时，立即在30～60min内静脉补液500～1000ml，补充后如尿量增加至30ml/h以上，或尿量超过补液前2h尿量，则应该继续补液，若中心静脉压增高5cmH2O或达到10cmH2O，应减慢或停止补液；若减慢或停止补液后中心静脉压有降低，则再按原速度补液。此外，也可输注血浆、白蛋白或各种代血浆。
1.2.4血管活性药物的应用：有学者认为，改善肾血流量的血管活性药物应用，是唯一对HRS内科治疗有一定疗效的方法。其基本原理是使内脏过度舒张的动脉血管床收缩而改善循环功能，并进一步抑制内源性缩血管系统活性，最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的。迄今所用的药物可分为几大类：血管加压紊衍生物、血管α肾上腺素受体激动剂、内皮素拮抗剂、内毒素拮抗剂、N-乙酰胆碱及前列腺素类。此外，适当应用糖皮质激素对维持循环稳定也有一定作用。血管加压素衍生物，例如鸟氨加压素和八胺加压素，在不引起肾血管收缩的情况下导致选择性的内脏血管的收缩，这些物质能逆转血液的异常分布，改善肾功能，引起GFR的适度增加。α肾上腺素受体激动剂包括去甲肾上腺素与甲氧胺福林。这些药物作用于血管平滑肌的α肾上腺素受体，产生缩血管效应。与静脉输注白蛋白联合应用可达到改善肾脏低灌注的疗效。
2结果
状消失，肝肾功能恢复正常12例；症状消失，肾功能恢复正常，但肝功能不良19例；无效未达到上述指标5例。
3讨论
HRS的发病机制尚未完全清楚，治疗也缺乏有效措施，肝移植在我国还难以广泛开展，故重在预防。HRS的临床实践中应注意：及时控制消化道出血及继发感染，适当选用利尿剂，且剂量不易过大；及时纠正因呕吐、腹泻失水而导致的血容量降低，及时纠正低蛋白血症；避免大量放腹水；避免使用对肾脏有毒性的各种药物如庆大霉素、立克菌星等；避免应用能抑制前列腺素合成的非激素类抗炎止痛药如消炎痛、保泰松、扶他林、布洛芬等。严重肝病患者出现"高排低阻"型循环动力学改变，或难以解释的低血压时，可用多巴胺或东莨菪碱以预防并发HRS。HRS预后极差，生存时间短，其中Ⅱ型HRS的存活时间一般在6个月以内。
HRS预后凶险，无特殊治疗与十分有效的治疗措施。鉴于HRS是一种继发于严重肝病的肾功能衰竭，因此肝功能改善是肾脏恢复的前提，故对肝病及其并发症的治疗、改善肝功能是必要的[3]。确定的诊断是前提，对于无法立即确诊的可疑 HRS患者，可利用甘露醇扩容试验来进行鉴别（20%甘露醇60～80ml于5～10min内静脉注射，若3h内尿量达30～40ml/h以上，则考虑肾前性氮质血症，排除HRS）。治疗原则包括：治疗原发肝病；对症支持治疗；祛除诱发因素以及血液净化治疗等。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，（8）： 324-329.
[2]阎 明，孟繁立.肝硬化肝肾综合征的治疗[J].中华肝脏病杂志，2005，13：458.
[3]聂青和.肝肾综合征的诊断与治疗进展[J].实用临床医药杂志，2007，11（3）：10-11.
关键词：肝肾综合征；临床治疗【中图分类号】R575【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0042-01
肝肾综合征（HRS） 是肝功能衰竭综合征的临床表现之一， HRS预后凶险，无特殊治疗与十分有效的治疗措施。鉴于HRS是一种继发于严重肝病的肾功能衰竭，因此肝功能改善是肾脏恢复的前提，故对肝病及其并发症的治疗、改善肝功能是必要的。选取2012年3月至2013年10月36例肝肾综合征患者临床治疗体会分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的36例肝肾综合征患者，其中男27例，女9例，年龄19～79岁，平均52岁。符合肝病学会关于肝硬化腹水的治疗推荐意见肝肾综合征的诊的主要断标准[1]。肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化7例，血吸虫性肝硬化3例。血尿素氮（BUN）>9.0 mmol/L，血肌酐（Scr）>442 μmmol/L，有不同程度的腹水。
1.2方法
1.2.1原发肝脏疾病的治疗：对于原发肝脏疾病，如肝硬化、慢性活动性肝炎、重症肝炎等，进行积极治疗是治愈HRS的前提。发生急性肾功能衰竭的重症肝炎经过胰高血糖素-胰岛素、血浆置换以及糖皮质激素综合治疗后，肝病好转，肾功能也逐渐恢复，HRS逆转。对于重症肝病的治疗要点包括抗病毒治疗、免疫调控治疗、促进肝细胞再生、防治肝性脑病以及控制感染等。肝硬化失代偿期的患者应该注重腹水治疗和保肝治疗，合理应用利尿剂，防止肾血流量的减少。
1.2.2对症支持治疗：对于临床急危重症的治疗中，支持治疗与对症处理有重要价值，在特定情况下甚至是首要的。鉴于HRS无特效治疗手段，对症支持的意义显得尤为重要。充足的热量摄入是减少机体自身组织分解代谢的有效措施，同时适量的蛋白供给也是必要的，以保持氮的代谢平衡。停用可加剧氮质血症的药物，维持循环的稳定。在去除诱发因素后，酸碱盐代谢平衡的维持格外重要[2]。一般HRS患者因存在稀释性低钠血症，要限制钠的摄入；对于长期利尿的患者，则可适当补充。若有低血压情况的发生，则要细心寻找原因并尽可能纠正。
1.2.3扩容治疗：有学者认为有效循环血量的不足是发生HRS的启动原因，因此主张在肾功能衰竭发生后需要积极的扩容治疗以增加肾脏的血液灌注，从而提高肾小球滤过率。可通过中心静脉压测定或血压检测在明确有效血容量不足时，立即在30～60min内静脉补液500～1000ml，补充后如尿量增加至30ml/h以上，或尿量超过补液前2h尿量，则应该继续补液，若中心静脉压增高5cmH2O或达到10cmH2O，应减慢或停止补液；若减慢或停止补液后中心静脉压有降低，则再按原速度补液。此外，也可输注血浆、白蛋白或各种代血浆。
1.2.4血管活性药物的应用：有学者认为，改善肾血流量的血管活性药物应用，是唯一对HRS内科治疗有一定疗效的方法。其基本原理是使内脏过度舒张的动脉血管床收缩而改善循环功能，并进一步抑制内源性缩血管系统活性，最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的。迄今所用的药物可分为几大类：血管加压紊衍生物、血管α肾上腺素受体激动剂、内皮素拮抗剂、内毒素拮抗剂、N-乙酰胆碱及前列腺素类。此外，适当应用糖皮质激素对维持循环稳定也有一定作用。血管加压素衍生物，例如鸟氨加压素和八胺加压素，在不引起肾血管收缩的情况下导致选择性的内脏血管的收缩，这些物质能逆转血液的异常分布，改善肾功能，引起GFR的适度增加。α肾上腺素受体激动剂包括去甲肾上腺素与甲氧胺福林。这些药物作用于血管平滑肌的α肾上腺素受体，产生缩血管效应。与静脉输注白蛋白联合应用可达到改善肾脏低灌注的疗效。
2结果
状消失，肝肾功能恢复正常12例；症状消失，肾功能恢复正常，但肝功能不良19例；无效未达到上述指标5例。
3讨论
HRS的发病机制尚未完全清楚，治疗也缺乏有效措施，肝移植在我国还难以广泛开展，故重在预防。HRS的临床实践中应注意：及时控制消化道出血及继发感染，适当选用利尿剂，且剂量不易过大；及时纠正因呕吐、腹泻失水而导致的血容量降低，及时纠正低蛋白血症；避免大量放腹水；避免使用对肾脏有毒性的各种药物如庆大霉素、立克菌星等；避免应用能抑制前列腺素合成的非激素类抗炎止痛药如消炎痛、保泰松、扶他林、布洛芬等。严重肝病患者出现"高排低阻"型循环动力学改变，或难以解释的低血压时，可用多巴胺或东莨菪碱以预防并发HRS。HRS预后极差，生存时间短，其中Ⅱ型HRS的存活时间一般在6个月以内。
HRS预后凶险，无特殊治疗与十分有效的治疗措施。鉴于HRS是一种继发于严重肝病的肾功能衰竭，因此肝功能改善是肾脏恢复的前提，故对肝病及其并发症的治疗、改善肝功能是必要的[3]。确定的诊断是前提，对于无法立即确诊的可疑 HRS患者，可利用甘露醇扩容试验来进行鉴别（20%甘露醇60～80ml于5～10min内静脉注射，若3h内尿量达30～40ml/h以上，则考虑肾前性氮质血症，排除HRS）。治疗原则包括：治疗原发肝病；对症支持治疗；祛除诱发因素以及血液净化治疗等。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，（8）： 324-329.
[2]阎 明，孟繁立.肝硬化肝肾综合征的治疗[J].中华肝脏病杂志，2005，13：458.
[3]聂青和.肝肾综合征的诊断与治疗进展[J].实用临床医药杂志，2007，11（3）：10-11.