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摘 要：目的：调除咬合干扰，建立稳定的咬合接触关系，观察缓解、治疗TMD慢性疼痛的临床疗效。方法：按我院口腔门诊颞颌关节紊乱病伴慢性疼痛患者73例(11例失访)就诊的先后顺序编号，随机分为治疗组和对照组。治疗组作调(牙合)治疗，对照组作模拟调(牙合)操作，分别在治疗前和治疗一月后对所有患者疼痛视觉模拟指数(VAS)、压力性疼痛域值(PPT)、关节弹响、最大张口度、咬合接触(T-Scan)、咬合力、咀嚼运动轨迹、颞肌前束和咬肌的肌电值(EMG)等进行测试和评价。结果：上述指标治疗组与对照组在调(牙合)前︱L-R︱无明显差异，但一月后治疗组︱L-R︱均有明显改善。结论：治疗组相对于对照组各项评价指标均有明显改善，说明本治疗方法疗效显著。因此采用调(牙合)治疗TMD疼痛具有积极的意义。
关键词：TMD慢性疼痛；调(牙合)治疗；疼痛指数；张口度；咬合力；咬合接触
中图分类号：R782.6 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00
颞颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部的常见病和多发病，自然人群中患病率约25%～60%。
1 材料和方法
1.1 病例选择
2006年3月～2007年10月我院口腔门诊筛选20～55岁之间无明显诱因而发病(病程大于3个月)的，颞颌关节紊乱病伴慢性口颌面痛患者73例。
入选条件：①无深覆(牙合)、开(牙合)、反(牙合)、锁(牙合)以及其它错(牙合)情况时，上下后牙同名牙尖对应等不可能通过调(牙合)来消除的异常咬合表现；②无外伤史及全身相关疾病；③所有患者就诊前均未接受任何针对该症的治疗。
1.2 均衡性检验
29例治疗组患者(男10例，女19例)，年龄为30±10.71岁，病程为16.89±8.91月；33例对照组患者男14例，女19例，年龄33.67±11.14岁，病程为15.73±9.43月。每位患者均摄薛氏位及侧位体层摄影片，观察有无器质性改变见图1：治疗组中3例未见明确异常，12例髁突后位(右侧后位3例、左侧2例、双侧7例)，14例髁突有磨损、增生等骨质改变(右侧7例、左侧3例、双侧4例)；对照组中6例未见明显异常，10例髁突后位(右侧2例、左侧4例、双侧4例)，17例有骨质改变(右侧8例、左侧5例、双侧4例)。咬合研究模分析：62例患者中52例为全牙列(不包括第三磨牙)，其中4例(治疗组3例，对照组1例)牙列正常(但有不同程度的异常磨耗)，48例(治疗组22例，对照组26例)有不同程度的拥挤错位或异常磨耗表现。另外10例(治疗组4例，对照组6例)有牙齿缺失(缺失1～5颗)并伴有一定的拥挤错位表现，其中5例(治疗组3例，对照组2例)有固定义齿或可摘部分义齿修复。t检验、χ2检验和多元方差分析：治疗组与对照组在性别、年龄、病程和颞下颌关节影像检查及咬合类型分布方面均未见明显差异(P>0.05)图1。
图1 影像检查结果
1.3 统计方法
采用t检验和检验，显著水平为P<0.05。
2 结果
2.1 疼痛检查结果
治疗前62例患者都有不同程度的疼痛反应：治疗组29例患者中3例自发痛、4例压痛、15例咬合痛、7例运动痛；对照组33例患者中5例有自发痛、5例压痛、14例咬合痛、9例运动痛。一月后，治疗组8例疼痛症状消失，另有3例自发痛、3例压痛、10例咬合痛、5例运动痛得到不同程度改善；对照组模拟调(牙合)前后疼痛检查结果无变化。
(1)疼痛指数
治疗组：一月后VAS指数(2.83±1.58)明显低于调(牙合)前(5.38±1.59)(P～0.000)。对照组：一月后VAS指数(5.18±2.11)与模拟调(牙合)前(5.55±1.94)无明显差异(P=0.469)。治疗组与对照组在调(牙合)前VAS指数无明显差异(P=0.716)，但一月后治疗组明显低于对照组(P～0.000)。
(2)压力性疼痛域值(PPT)(表1、2)
2.2 张口度
两组检查结果分布情况：治疗组7例张口度正常(≥40mm)，22例有轻重不同的张口受限(张口度35～40mm者5例、25～35mm者13例、(25mm者4例)；对照组10例张口度正常(≥40mm)，23例有轻重不同的张口受限(张口度35～40mm者6例、25～35mm者12例、25mm者5例)。治疗组：调(牙合)一月后张口度(41.70±9.01mm)比调(牙合)前(32.90±9.20mm)明显增大(P=0.001)；对照组：模拟调(牙合)前(32.55±9.12mm)与模拟调(牙合)一月后张口度(33.55±9.35mm)无明显差异(P=0.662)。治疗组与对照组在调(牙合)前张口度无明显差异(P=0.881)，但一月后治疗组明显高于对照组(P=0.001)，见图2。
图2 张口度结果
2.3 咬合力
〗治疗组：调(牙合)一月后咬合力(49.32±9.85Kg)比调(牙合)前(38.18±10.61Kg)明显增大(P=0.001)；对照组：一月后咬合力(39.95±10.61Kg)与模拟调(牙合)前(36.57±11.64Kg)无明显差异(P=0.222)。治疗组与对照组在调(牙合)前咬合力无明显差异(P=0.574)，但一月后治疗组明显高于对照组(P=0.001)，见图3。
图3 咬合力结果
2.4 咬合接触(T-Scan)
(1)咬合接触点总数(图4)
治疗组：调(牙合)一月后(9.62±1.70个)比调(牙合)前咬合接触点总数(4.03±1.32个)明显增多(P～0.000)。对照组：模拟调(牙合)前(4.61±1.41个)后(4.76±1.60个)差异不显著(P=0.685)。治疗组与对照组在调(牙合)前咬合接触点总数无明显差异(P=0.107)，但一月后治疗组明显高于对照组(P～0.000)。
图4 咬合接触点总数结果
(2)咬合对称性变化情况(图5)
治疗组：调(牙合)一月后︱L-R︱(0.90±0.72个)比调(牙合)之前(2.66±1.32个)明显减小(P=0.002)。对照组：模拟调(牙合)前(2.52±1.12个)后(2.76±1.09个)︱L-R︱差异不显著(P=0.377)。治疗组与对照组在调(牙合)前︱L-R︱无明显差异(P=0.653)，但一月后治疗组︱L-R︱明显低于对照组(P～0.000)。
图5 咬合接触对称性变化情况
3 讨论
咬合异常在TMD中的致病意义很早就引起了学者们的注意。Mohlinde的调查报告表明，在前牙反(牙合)和开(牙合)患者中TMD的发生率较高；也有学者的研究结果显示，下颌后牙缺失以及安氏Ⅱ错(牙合)都与TMD有关。因目前临床上所有的咬合接触检查方法都很难达到人类感觉咬合接触的(牙合)度(0.02mm)，所以调(牙合)治疗需要患者积极配合，如及时反馈咬合是否还有不平衡的情况等。本研究结果表明：调(牙合)治疗一个月后，治疗组相对于对照组各项评价指标均有明显改善，说明本治疗方法疗效显著。因此采用本调(牙合)方法对于改善TMD疼痛具有积极的意义。
参考文献：
[1] 邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学(第4版)[M].北京：人民卫生出版社，2005：180~181.
[2] 马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2006：102~106.
[3] 李晓光.咬合恢复对偏侧咀嚼大鼠咀嚼肌影响的实验研究[J].上海口腔医学，2005，14(5)：499~503.
[4] 李幼华，胡珍玉，杨生刚.颞颌关节紊乱病患者心理学相关因素分析[J].口腔医学，2003，(2)：32~34.
[5] 王美青.后(牙合)面形态和功能[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(3)：121~123.
(责任编辑：姜付平)
关键词：TMD慢性疼痛；调(牙合)治疗；疼痛指数；张口度；咬合力；咬合接触
中图分类号：R782.6 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00
颞颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部的常见病和多发病，自然人群中患病率约25%～60%。
1 材料和方法
1.1 病例选择
2006年3月～2007年10月我院口腔门诊筛选20～55岁之间无明显诱因而发病(病程大于3个月)的，颞颌关节紊乱病伴慢性口颌面痛患者73例。
入选条件：①无深覆(牙合)、开(牙合)、反(牙合)、锁(牙合)以及其它错(牙合)情况时，上下后牙同名牙尖对应等不可能通过调(牙合)来消除的异常咬合表现；②无外伤史及全身相关疾病；③所有患者就诊前均未接受任何针对该症的治疗。
1.2 均衡性检验
29例治疗组患者(男10例，女19例)，年龄为30±10.71岁，病程为16.89±8.91月；33例对照组患者男14例，女19例，年龄33.67±11.14岁，病程为15.73±9.43月。每位患者均摄薛氏位及侧位体层摄影片，观察有无器质性改变见图1：治疗组中3例未见明确异常，12例髁突后位(右侧后位3例、左侧2例、双侧7例)，14例髁突有磨损、增生等骨质改变(右侧7例、左侧3例、双侧4例)；对照组中6例未见明显异常，10例髁突后位(右侧2例、左侧4例、双侧4例)，17例有骨质改变(右侧8例、左侧5例、双侧4例)。咬合研究模分析：62例患者中52例为全牙列(不包括第三磨牙)，其中4例(治疗组3例，对照组1例)牙列正常(但有不同程度的异常磨耗)，48例(治疗组22例，对照组26例)有不同程度的拥挤错位或异常磨耗表现。另外10例(治疗组4例，对照组6例)有牙齿缺失(缺失1～5颗)并伴有一定的拥挤错位表现，其中5例(治疗组3例，对照组2例)有固定义齿或可摘部分义齿修复。t检验、χ2检验和多元方差分析：治疗组与对照组在性别、年龄、病程和颞下颌关节影像检查及咬合类型分布方面均未见明显差异(P>0.05)图1。
图1 影像检查结果
1.3 统计方法
采用t检验和检验，显著水平为P<0.05。
2 结果
2.1 疼痛检查结果
治疗前62例患者都有不同程度的疼痛反应：治疗组29例患者中3例自发痛、4例压痛、15例咬合痛、7例运动痛；对照组33例患者中5例有自发痛、5例压痛、14例咬合痛、9例运动痛。一月后，治疗组8例疼痛症状消失，另有3例自发痛、3例压痛、10例咬合痛、5例运动痛得到不同程度改善；对照组模拟调(牙合)前后疼痛检查结果无变化。
(1)疼痛指数
治疗组：一月后VAS指数(2.83±1.58)明显低于调(牙合)前(5.38±1.59)(P～0.000)。对照组：一月后VAS指数(5.18±2.11)与模拟调(牙合)前(5.55±1.94)无明显差异(P=0.469)。治疗组与对照组在调(牙合)前VAS指数无明显差异(P=0.716)，但一月后治疗组明显低于对照组(P～0.000)。
(2)压力性疼痛域值(PPT)(表1、2)
2.2 张口度
两组检查结果分布情况：治疗组7例张口度正常(≥40mm)，22例有轻重不同的张口受限(张口度35～40mm者5例、25～35mm者13例、(25mm者4例)；对照组10例张口度正常(≥40mm)，23例有轻重不同的张口受限(张口度35～40mm者6例、25～35mm者12例、25mm者5例)。治疗组：调(牙合)一月后张口度(41.70±9.01mm)比调(牙合)前(32.90±9.20mm)明显增大(P=0.001)；对照组：模拟调(牙合)前(32.55±9.12mm)与模拟调(牙合)一月后张口度(33.55±9.35mm)无明显差异(P=0.662)。治疗组与对照组在调(牙合)前张口度无明显差异(P=0.881)，但一月后治疗组明显高于对照组(P=0.001)，见图2。
图2 张口度结果
2.3 咬合力
〗治疗组：调(牙合)一月后咬合力(49.32±9.85Kg)比调(牙合)前(38.18±10.61Kg)明显增大(P=0.001)；对照组：一月后咬合力(39.95±10.61Kg)与模拟调(牙合)前(36.57±11.64Kg)无明显差异(P=0.222)。治疗组与对照组在调(牙合)前咬合力无明显差异(P=0.574)，但一月后治疗组明显高于对照组(P=0.001)，见图3。
图3 咬合力结果
2.4 咬合接触(T-Scan)
(1)咬合接触点总数(图4)
治疗组：调(牙合)一月后(9.62±1.70个)比调(牙合)前咬合接触点总数(4.03±1.32个)明显增多(P～0.000)。对照组：模拟调(牙合)前(4.61±1.41个)后(4.76±1.60个)差异不显著(P=0.685)。治疗组与对照组在调(牙合)前咬合接触点总数无明显差异(P=0.107)，但一月后治疗组明显高于对照组(P～0.000)。
图4 咬合接触点总数结果
(2)咬合对称性变化情况(图5)
治疗组：调(牙合)一月后︱L-R︱(0.90±0.72个)比调(牙合)之前(2.66±1.32个)明显减小(P=0.002)。对照组：模拟调(牙合)前(2.52±1.12个)后(2.76±1.09个)︱L-R︱差异不显著(P=0.377)。治疗组与对照组在调(牙合)前︱L-R︱无明显差异(P=0.653)，但一月后治疗组︱L-R︱明显低于对照组(P～0.000)。
图5 咬合接触对称性变化情况
3 讨论
咬合异常在TMD中的致病意义很早就引起了学者们的注意。Mohlinde的调查报告表明，在前牙反(牙合)和开(牙合)患者中TMD的发生率较高；也有学者的研究结果显示，下颌后牙缺失以及安氏Ⅱ错(牙合)都与TMD有关。因目前临床上所有的咬合接触检查方法都很难达到人类感觉咬合接触的(牙合)度(0.02mm)，所以调(牙合)治疗需要患者积极配合，如及时反馈咬合是否还有不平衡的情况等。本研究结果表明：调(牙合)治疗一个月后，治疗组相对于对照组各项评价指标均有明显改善，说明本治疗方法疗效显著。因此采用本调(牙合)方法对于改善TMD疼痛具有积极的意义。
参考文献：
[1] 邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学(第4版)[M].北京：人民卫生出版社，2005：180~181.
[2] 马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2006：102~106.
[3] 李晓光.咬合恢复对偏侧咀嚼大鼠咀嚼肌影响的实验研究[J].上海口腔医学，2005，14(5)：499~503.
[4] 李幼华，胡珍玉，杨生刚.颞颌关节紊乱病患者心理学相关因素分析[J].口腔医学，2003，(2)：32~34.
[5] 王美青.后(牙合)面形态和功能[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(3)：121~123.
(责任编辑：姜付平)