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摘要： 阐明具有肾毒性的中草药种类和临床表现， 从掌握药性、规范使用、加强监测、及时处理4 个方面指出只要合理应用中草药就能发挥其治疗作用， 降低或避免其肾毒性反应。
关键词： 中草药治疗；中草药种类；合理使用
中草药在我国有着广泛的群众基础，是我国治疗疾病的重要手段之一，但西医界对此颇有微词。1993 年比利时医师Vanherw egherm[1]在国际著名杂志 《柳叶刀》上首次提出了中草药肾病（后改称 “马兜铃酸肾病”），指出防已、厚朴有肾毒性，可引起终末期肾功能衰竭；国内也时有报道[2-3]称由于使用中草药致肾炎加重。我们在充分复习文献的基础上结合自己的工作体会，对中草药治疗中草药使用中产生肾损害原因及应对措施阐述如下：
1 目前发现有肾毒性的中草药
中医早就认识到中草药的毒性问题，如"十八反"、"十九畏"、妊娠禁忌等明训。肾损害是中草药毒性的一种表现，又称"肾毒性"，通过检索相关文献[4-10]，发现共有106种中草药、14种常用中成药有肾毒性，如川楝子、木通、泽泻等直接损害肾小管；肉桂、防己等直接损害肾小球；雷公藤、蓖麻子既损害肾小球，又损害肾小管； 独活、水蛭、斑蟊等通过致溶血反应损害肾功能。
2 中草药肾毒性的临床表现
主要有泌尿系统症状，如少尿或多尿、无尿、浮肿；消化道症状，如纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；全身症状，如头晕、 乏力、发热、皮疹、高血压等；实验室检查异常，如糖尿、蛋白尿、低渗尿、管型尿、镜下血尿/肉眼血尿、尿NAG升高、贫血、低血钾、氮质血症、血与尿嗜酸性粒细胞升高等。一般分为3 种类型[1]：（1）急性肾功能不全，患者发病急骤，均有短期服用大量、或数月频繁少量服用含马兜铃酸（AR isto loch iaacid，简称AA）草药的病史，发病后迅速出现少尿性或非少尿性急性肾功能衰竭、肾小管功能障碍，表现为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎。及时停药并给予支持对症治疗常可恢复，但也有少数重症者死亡，或在1年内进入终末期肾功能衰竭；（2）慢性肾功能不全，患者常有多年间断小剂量服用含AA药物史，病变隐袭进展，逐渐出现肾小管功能及肾小管损害，即表现为慢性间质性肾炎，数年内逐渐从氮质血症进入终末期肾功能衰竭；（3）肾小管酸中毒合并Fanconi综合征。
3 合理选用中草药治疗的思路
3.1 掌握药性
使用中草药出现肾损害的原因之一为处方者多为非正式中医药专业人员，甚至有一些中医师，由于他们对中草药的药性不甚了解，尤其是对目前发现的106种肾毒性中草药缺乏清楚的认识，想当然地按西药使用，出了问题就简单地认为是中草药所致。
3.2 规范使用
据统计[12-13]，在中药所致的肾损害中，过量服药就占90%，其次为误服中毒、长期使用、配伍不当等，处方者未真正掌握中医药理论而盲目使用，以致出现严重后果。近年来随着保健热潮的到来和中草药对慢性病"治本去根"的认识强化，造成了有保健需求或患有慢性病的患者长期服用中草药的现象，这将造成难以预料的后果。
3.3 辨证使用
应用中草药治疗的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，病与证相结合，坚决不能用西医理论指导中药，此为规范使用的关键点。根据患者的具体证型，宜采用符合中医基本理论的治则，然后遣方用药；并严格按照 《中华人民共和国药典》规定剂量合理选用相应药物。
3.4 慎重使用
对于有肾毒性的中草药一定要辨清其品种，正确使用，避免久服、滥用、想当然用药，或超常规使用，确需长期服药的患者，必须慎重，临床密切观察，控制剂量与疗程，避免随意改变剂量、剂型及服法，一旦有身体不适需及时停药。对孕妇、老年、儿童及过敏体质者更要注意，如益母草《中华人民共和国药典》记载的用量15～30g，而报道服用益母草引起肾功能损害者，用量多在60g～120g，且反复多次使用。
3.5 合理中西联用
中草药和西药在治疗上的各自优势，取长补短，中西联用，既可以提高疗效，又能降低西药的毒副反应。而盲目联用中西药物，不仅可相互拮抗，降低疗效，还可发生严重毒副反应，甚至危及生命。如利福平不宜与山楂冲剂同服，因山楂冲剂中有机酸可增加利福平在肾脏的重吸收，加重利福平对肾脏的损害。
4 应对方法
4.1 加强监测
服药前一定要注意所选中草药的品种、剂量、疗程，以便万一出现肾毒性表现时知道是哪种药； 应用肾毒性很强的中草药时一定要了解患者的尿常规和肾功能。而且服药期间尚应定期监测血尿常规、尿N22酰β糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、血浆白蛋白和肌酐、尿素氮，尤其对患有急慢性肾脏疾病的患者必须使用相关药物时更应加倍注意。
4.2 及时处理
在应用中草药过程中，一旦发现或怀疑肾损害时，应立即停用有关药物，除针对性使用糖皮质激素外，还可配合中药清热解毒、益气补肾、活血化瘀等措施，严重者应立即进行血液净化治疗，避免病情恶化[14]。
5 结语
药，"治病草也"。《说文》"以五味五谷五药养其病"。《周礼·疾医》。注："五药：草木虫石谷也，勿药有喜"。这说明古人对中药有一定危害已有认识。部分中草药具有肾毒性是一个临床事实，但也不能"因噎废食"而忽略了中草药在保障人类健康中的巨大潜力和作用。只要加强监测，合理应用，既能较好地发挥其治疗作用，又尽可能地避免或降低其毒性反应。
参 考 文 献：
[1] V anherw eghem JL， Dep ier reux M， T ielemans C， et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in youngwomen： A ssociation with slimming regimen including Chinese herbs. L ancet， 1993， 341（8842）： 387-391.
[2] 黄建萍， 云鹰， 丁洁， 等. 小儿肾病治疗中中草药所致的肾损害. 实用儿科临床杂志， 2001， 16 （1）： 26-27，58.
[3]胡伟新， 章海涛， 唐政， 等. 中草药导致的肾损伤. 医学研究生学报， 2000， 13（4） ： 268-270.
[4] 吴松寒. 木通所致急性肾功能哀竭2例报告. 江苏中医，1964， 10（10）： 12.
[5] 郭兆安. 中草药性肾损害. 中国中西医结合杂志， 1998， 18（1） ： 54.
[6]杨丽珍， 叶任高. 中草药引起肾损害的现状及预防. 中医杂志， 1999， 40 （4）： 244.
[7] 黄茂芹. 中草药的肾毒性浅谈. 实用中西医结合杂志， 1995，8 （3） ： 155.
[8] 周艳莉， 杨毅恒. 中成药致肾损害病例分析. 临床药物治疗杂志， 2007， 5（5） ： 58-60.
[9] 原玲. 中药与肾损害. 新医学， 2005， 36（9）： 542-543.
[10] 张翥， 方敬爱， 叶任高. 中药的肾保护与肾毒性. 中国中西医结合肾病杂志， 2001， 2（9） ： 552- 553.
[11] 谌贻璞， 陈文. 马兜铃酸肾病. 中华内科杂志， 2001， 40 （6） ：426-427.
[12] 孙伟. 对中草药肾毒性的理性探讨. 江苏中医， 2001， 22（10）： 1-5 .
[13]李爱群， 胡学军. 中药致肾损害的文献计量学分析. 药物流行病学杂志， 1998， 7（2） ： 84-87.
[14]罗月中， 叶任高. 中草药性肾损害的防治. 中国中西医结合肾病杂志， 2001， 2（9） ： 116.
关键词： 中草药治疗；中草药种类；合理使用
中草药在我国有着广泛的群众基础，是我国治疗疾病的重要手段之一，但西医界对此颇有微词。1993 年比利时医师Vanherw egherm[1]在国际著名杂志 《柳叶刀》上首次提出了中草药肾病（后改称 “马兜铃酸肾病”），指出防已、厚朴有肾毒性，可引起终末期肾功能衰竭；国内也时有报道[2-3]称由于使用中草药致肾炎加重。我们在充分复习文献的基础上结合自己的工作体会，对中草药治疗中草药使用中产生肾损害原因及应对措施阐述如下：
1 目前发现有肾毒性的中草药
中医早就认识到中草药的毒性问题，如"十八反"、"十九畏"、妊娠禁忌等明训。肾损害是中草药毒性的一种表现，又称"肾毒性"，通过检索相关文献[4-10]，发现共有106种中草药、14种常用中成药有肾毒性，如川楝子、木通、泽泻等直接损害肾小管；肉桂、防己等直接损害肾小球；雷公藤、蓖麻子既损害肾小球，又损害肾小管； 独活、水蛭、斑蟊等通过致溶血反应损害肾功能。
2 中草药肾毒性的临床表现
主要有泌尿系统症状，如少尿或多尿、无尿、浮肿；消化道症状，如纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；全身症状，如头晕、 乏力、发热、皮疹、高血压等；实验室检查异常，如糖尿、蛋白尿、低渗尿、管型尿、镜下血尿/肉眼血尿、尿NAG升高、贫血、低血钾、氮质血症、血与尿嗜酸性粒细胞升高等。一般分为3 种类型[1]：（1）急性肾功能不全，患者发病急骤，均有短期服用大量、或数月频繁少量服用含马兜铃酸（AR isto loch iaacid，简称AA）草药的病史，发病后迅速出现少尿性或非少尿性急性肾功能衰竭、肾小管功能障碍，表现为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎。及时停药并给予支持对症治疗常可恢复，但也有少数重症者死亡，或在1年内进入终末期肾功能衰竭；（2）慢性肾功能不全，患者常有多年间断小剂量服用含AA药物史，病变隐袭进展，逐渐出现肾小管功能及肾小管损害，即表现为慢性间质性肾炎，数年内逐渐从氮质血症进入终末期肾功能衰竭；（3）肾小管酸中毒合并Fanconi综合征。
3 合理选用中草药治疗的思路
3.1 掌握药性
使用中草药出现肾损害的原因之一为处方者多为非正式中医药专业人员，甚至有一些中医师，由于他们对中草药的药性不甚了解，尤其是对目前发现的106种肾毒性中草药缺乏清楚的认识，想当然地按西药使用，出了问题就简单地认为是中草药所致。
3.2 规范使用
据统计[12-13]，在中药所致的肾损害中，过量服药就占90%，其次为误服中毒、长期使用、配伍不当等，处方者未真正掌握中医药理论而盲目使用，以致出现严重后果。近年来随着保健热潮的到来和中草药对慢性病"治本去根"的认识强化，造成了有保健需求或患有慢性病的患者长期服用中草药的现象，这将造成难以预料的后果。
3.3 辨证使用
应用中草药治疗的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，病与证相结合，坚决不能用西医理论指导中药，此为规范使用的关键点。根据患者的具体证型，宜采用符合中医基本理论的治则，然后遣方用药；并严格按照 《中华人民共和国药典》规定剂量合理选用相应药物。
3.4 慎重使用
对于有肾毒性的中草药一定要辨清其品种，正确使用，避免久服、滥用、想当然用药，或超常规使用，确需长期服药的患者，必须慎重，临床密切观察，控制剂量与疗程，避免随意改变剂量、剂型及服法，一旦有身体不适需及时停药。对孕妇、老年、儿童及过敏体质者更要注意，如益母草《中华人民共和国药典》记载的用量15～30g，而报道服用益母草引起肾功能损害者，用量多在60g～120g，且反复多次使用。
3.5 合理中西联用
中草药和西药在治疗上的各自优势，取长补短，中西联用，既可以提高疗效，又能降低西药的毒副反应。而盲目联用中西药物，不仅可相互拮抗，降低疗效，还可发生严重毒副反应，甚至危及生命。如利福平不宜与山楂冲剂同服，因山楂冲剂中有机酸可增加利福平在肾脏的重吸收，加重利福平对肾脏的损害。
4 应对方法
4.1 加强监测
服药前一定要注意所选中草药的品种、剂量、疗程，以便万一出现肾毒性表现时知道是哪种药； 应用肾毒性很强的中草药时一定要了解患者的尿常规和肾功能。而且服药期间尚应定期监测血尿常规、尿N22酰β糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、血浆白蛋白和肌酐、尿素氮，尤其对患有急慢性肾脏疾病的患者必须使用相关药物时更应加倍注意。
4.2 及时处理
在应用中草药过程中，一旦发现或怀疑肾损害时，应立即停用有关药物，除针对性使用糖皮质激素外，还可配合中药清热解毒、益气补肾、活血化瘀等措施，严重者应立即进行血液净化治疗，避免病情恶化[14]。
5 结语
药，"治病草也"。《说文》"以五味五谷五药养其病"。《周礼·疾医》。注："五药：草木虫石谷也，勿药有喜"。这说明古人对中药有一定危害已有认识。部分中草药具有肾毒性是一个临床事实，但也不能"因噎废食"而忽略了中草药在保障人类健康中的巨大潜力和作用。只要加强监测，合理应用，既能较好地发挥其治疗作用，又尽可能地避免或降低其毒性反应。
参 考 文 献：
[1] V anherw eghem JL， Dep ier reux M， T ielemans C， et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in youngwomen： A ssociation with slimming regimen including Chinese herbs. L ancet， 1993， 341（8842）： 387-391.
[2] 黄建萍， 云鹰， 丁洁， 等. 小儿肾病治疗中中草药所致的肾损害. 实用儿科临床杂志， 2001， 16 （1）： 26-27，58.
[3]胡伟新， 章海涛， 唐政， 等. 中草药导致的肾损伤. 医学研究生学报， 2000， 13（4） ： 268-270.
[4] 吴松寒. 木通所致急性肾功能哀竭2例报告. 江苏中医，1964， 10（10）： 12.
[5] 郭兆安. 中草药性肾损害. 中国中西医结合杂志， 1998， 18（1） ： 54.
[6]杨丽珍， 叶任高. 中草药引起肾损害的现状及预防. 中医杂志， 1999， 40 （4）： 244.
[7] 黄茂芹. 中草药的肾毒性浅谈. 实用中西医结合杂志， 1995，8 （3） ： 155.
[8] 周艳莉， 杨毅恒. 中成药致肾损害病例分析. 临床药物治疗杂志， 2007， 5（5） ： 58-60.
[9] 原玲. 中药与肾损害. 新医学， 2005， 36（9）： 542-543.
[10] 张翥， 方敬爱， 叶任高. 中药的肾保护与肾毒性. 中国中西医结合肾病杂志， 2001， 2（9） ： 552- 553.
[11] 谌贻璞， 陈文. 马兜铃酸肾病. 中华内科杂志， 2001， 40 （6） ：426-427.
[12] 孙伟. 对中草药肾毒性的理性探讨. 江苏中医， 2001， 22（10）： 1-5 .
[13]李爱群， 胡学军. 中药致肾损害的文献计量学分析. 药物流行病学杂志， 1998， 7（2） ： 84-87.
[14]罗月中， 叶任高. 中草药性肾损害的防治. 中国中西医结合肾病杂志， 2001， 2（9） ： 116.