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摘要：目的观察分析妊娠期高血压、胎膜早破和外伤等因素诱发胎盘早剥的早期临床诊治方法，总结其临床疗效及经验。
方法选择我院2009年1月1日到2013年12月31日分娩总数共24125例，其中发生胎盘早剥的44例。
结果胎盘早剥具有复杂的病因，其中胎膜早破、妊高征与外伤在众多诱因中所占比例最高。
结论胎盘早剥的剖宫产率普遍偏高，以胎膜早破是其最主要诱因，引起产后并发症发生率高，对新生儿影响较大，及时发现及早处理是保障胎膜早破并发胎盘早剥孕产妇及新生儿安全健康的关键。
关键词：胎盘早剥妊高症胎膜早破
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.678
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0404-01
国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[1]。Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断；Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2型。轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
1资料与方法
1.1研究对象。选择我院2009年1月1日到2013年12月31日收治的24125例孕妇中发生胎盘早剥的44例，发生率为0.18%。孕妇年龄在18～39岁，平均28岁，初产妇29例，经产妇15例，孕龄小于37周者16例，孕龄大于37周者28例，行正规孕期保健者20例，未行孕期保健或未行正规孕期保健者24例。妊娠期高血压3例，轻度子痫前期9例，重度子痫前期17例，子痫4例，慢性高血压并子痫3例，合并有胎膜早破者6例，外伤（包括性生活）导致的胎膜早破者6例。
1.2临床表现。本文44例患者均经产后胎盘检查确定诊断为胎盘早剥。SherⅠ度6例，其中3例表现为阴道少量出血伴宫体前部局限性压痛，另3例无任何不适。SherⅡ度23例，均有不同程度子宫张力增高，伴有阴道出血者3例，伴有血性羊水者5例，无阴道出血者15例，无子宫压痛者6例。出现胎心变化者27例，17例胎心增快，6例胎心减慢，4例为胎心快慢不均。SherⅢ度9例，均表现为剧烈的腹痛及子宫高张硬如板状，阴道出血少或无出血，有休克症状者3例，其中6例胎心消失，3例胎心减慢，严重者达到80次/min左右。
1.3辅助检查。所有患者于入院后立即行B超检查，发现底蜕膜区回声消失者2例，胎盘后液性暗区者6例，胎盘增厚者4例，其余未见明显异常。
1.4治疗措施。入院后严密监测血压，血、尿常规检查，关注尿蛋白，阴道出血情况以及头痛、恶心、腹痛等自觉症状情况，同时抽血检查血糖、肝肾功能、乳酸脱氢酶、凝血功能，针对不同情况，分别或同时给予解痉、镇静、降压、合理扩容利尿等处理，有休克者，给予补充血容量；有心功能不全者，给予西地兰等强心剂应用；有抽搐者，给予安定等镇静止抽；合并有糖尿病者，给予普通胰岛素降血糖至正常范围；有凝血功能障碍者，酌情给予补充纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，改善凝血功能，全身情况允许或一般状况改善后，及时终止妊娠。本文除2例无任何不适者经阴道分娩外，其余均为急诊剖宫产术结束分娩。
2结果
44例患者中，34例于胎儿娩出后子宫收缩良好，6例发生子宫胎盘卒中，其中4例在应用子宫收缩剂基础上，同时局部缝扎，缝扎子宫动脉或髂内动脉，宫腔填塞纱布缓冲子宫内压力等措施而保住了子宫，2例保守无效而行子宫切除。5例发生DIC而行子宫切除，同时输注纤维蛋白原、血小板或新鲜冰冻血浆而愈。44例孕妇无1例死亡。SherⅠ度及SherⅡ度的围产儿无1例死亡，SherⅢ度的患者胎死宫内6例，1例胎心严重减慢至80次/min左右，急诊剖一男活婴，1min Apgar评3分，经过气管插管吸氧，应用肾上腺素、纳诺酮、碳酸氢钠等处理，5min、10min Apgar评分分别为6分、9分，新生儿存活。
3讨论
3.1胎盘早剥的诱发因素及预防。胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘时方发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血[2]。从本文案例分析，胎盘早剥的诱发因素主要有以下几点：①对围产期的检查重视不够，本文44例中有24例未行正规保健；②胎膜早破，宫腔压力降低；③機械性因素，本文3例因晚孕性交所致，1例腹部受到撞击，1例跌倒后臀部着地，1例行走时间过长；④较长时间仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，致使静脉回流不畅，静脉压力增大，使得本已受损的胎盘绒毛血管破裂；⑤凝血障碍，妊娠期高血压疾病患者的胎盘会发生局部缺血坏死，释放凝血活酶，导致凝血障碍；⑥合并糖尿病患者血糖控制不佳，代谢紊乱。
针对以上情况，加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对于重度患者，若治疗反映好，在严密监测下可以继续妊娠至胎儿成熟，若对药物治疗效果不佳，或出现凝血功能障碍时，则应及时终止妊娠。同时妊娠期高血压疾病患者还要避免较长时间行走、剧烈活动，防止外伤。休息时建议采取左侧卧位，孕晚期禁止性生活[3]。
3.2胎盘早剥的诊断。
3.2.1胎盘早剥的早期诊断：临床上常见的症状是腹痛并伴有阴道流血，但是早期的症状常被误诊为先兆流产、前置胎盘。所以在早期要认真观察孕妇的临床症状，并跟踪观察。及时行B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。早期的轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。 3.2.2胎盘早剥的诊断指标。临床上一般观察临床症状体征进行判断。对于确诊为妊娠期高血压疾病的产妇，出现以下情况时要想到胎盘早剥的可能：①未临产的不明原因的子宫张力增高，并且排除羊水过多；②伴有临产先兆的不明原因的胎心变化；③陰道持续少量出血并且排除前置胎盘；④血性羊水；⑤B超检查提示底蜕膜区回声消失；⑥B超检查发现胎盘增厚而无明显液性暗区。通过严密观察，细致地查体，动态的B超监测，一旦确诊，应及时终止妊娠。
3.3胎盘早剥的并发症。①子宫胎盘卒中：胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂，血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑，胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中[4]。②胎儿母体出血：在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。③弥散性血管内凝血（DIC）：与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍[5]。④急性肾功能衰竭。⑤羊水栓塞：胎盘早期剥离时，剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞，从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生。如果抢救不及时，有可能危及患者的生命[6]。⑥产后出血：产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血。⑦胎儿宫内死亡。
4结果
胎盘早剥的剖宫产率普遍偏高，以胎膜早破是其最主要诱因，引起产后并发症发生率高，对新生儿影响较大，熟悉胎盘早剥的早期诊断、及时追踪孕妇的临床症状并及早处理是保障胎膜早破并发胎盘早剥孕产妇及新生儿安全健康的关键。
参考文献
[1][J].吉林医学，2013，（03），pp.405-407CNKI
[2][D].南方医科大学.2013CNKI
[3][J].现代生物医学进展，2013，（31），pp.6063-6065CNKI
[4][J].实用妇产科杂志，2013，（06），pp.457-460CNKI
[5][J].中国妇幼保健，2013，（35），pp.5897-5898CNKI
[6][J].中国妇幼保健，2013，（35），pp.5897-5898CNKI
方法选择我院2009年1月1日到2013年12月31日分娩总数共24125例，其中发生胎盘早剥的44例。
结果胎盘早剥具有复杂的病因，其中胎膜早破、妊高征与外伤在众多诱因中所占比例最高。
结论胎盘早剥的剖宫产率普遍偏高，以胎膜早破是其最主要诱因，引起产后并发症发生率高，对新生儿影响较大，及时发现及早处理是保障胎膜早破并发胎盘早剥孕产妇及新生儿安全健康的关键。
关键词：胎盘早剥妊高症胎膜早破
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.678
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0404-01
国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度[1]。Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断；Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2型。轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
1资料与方法
1.1研究对象。选择我院2009年1月1日到2013年12月31日收治的24125例孕妇中发生胎盘早剥的44例，发生率为0.18%。孕妇年龄在18～39岁，平均28岁，初产妇29例，经产妇15例，孕龄小于37周者16例，孕龄大于37周者28例，行正规孕期保健者20例，未行孕期保健或未行正规孕期保健者24例。妊娠期高血压3例，轻度子痫前期9例，重度子痫前期17例，子痫4例，慢性高血压并子痫3例，合并有胎膜早破者6例，外伤（包括性生活）导致的胎膜早破者6例。
1.2临床表现。本文44例患者均经产后胎盘检查确定诊断为胎盘早剥。SherⅠ度6例，其中3例表现为阴道少量出血伴宫体前部局限性压痛，另3例无任何不适。SherⅡ度23例，均有不同程度子宫张力增高，伴有阴道出血者3例，伴有血性羊水者5例，无阴道出血者15例，无子宫压痛者6例。出现胎心变化者27例，17例胎心增快，6例胎心减慢，4例为胎心快慢不均。SherⅢ度9例，均表现为剧烈的腹痛及子宫高张硬如板状，阴道出血少或无出血，有休克症状者3例，其中6例胎心消失，3例胎心减慢，严重者达到80次/min左右。
1.3辅助检查。所有患者于入院后立即行B超检查，发现底蜕膜区回声消失者2例，胎盘后液性暗区者6例，胎盘增厚者4例，其余未见明显异常。
1.4治疗措施。入院后严密监测血压，血、尿常规检查，关注尿蛋白，阴道出血情况以及头痛、恶心、腹痛等自觉症状情况，同时抽血检查血糖、肝肾功能、乳酸脱氢酶、凝血功能，针对不同情况，分别或同时给予解痉、镇静、降压、合理扩容利尿等处理，有休克者，给予补充血容量；有心功能不全者，给予西地兰等强心剂应用；有抽搐者，给予安定等镇静止抽；合并有糖尿病者，给予普通胰岛素降血糖至正常范围；有凝血功能障碍者，酌情给予补充纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品，改善凝血功能，全身情况允许或一般状况改善后，及时终止妊娠。本文除2例无任何不适者经阴道分娩外，其余均为急诊剖宫产术结束分娩。
2结果
44例患者中，34例于胎儿娩出后子宫收缩良好，6例发生子宫胎盘卒中，其中4例在应用子宫收缩剂基础上，同时局部缝扎，缝扎子宫动脉或髂内动脉，宫腔填塞纱布缓冲子宫内压力等措施而保住了子宫，2例保守无效而行子宫切除。5例发生DIC而行子宫切除，同时输注纤维蛋白原、血小板或新鲜冰冻血浆而愈。44例孕妇无1例死亡。SherⅠ度及SherⅡ度的围产儿无1例死亡，SherⅢ度的患者胎死宫内6例，1例胎心严重减慢至80次/min左右，急诊剖一男活婴，1min Apgar评3分，经过气管插管吸氧，应用肾上腺素、纳诺酮、碳酸氢钠等处理，5min、10min Apgar评分分别为6分、9分，新生儿存活。
3讨论
3.1胎盘早剥的诱发因素及预防。胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止后血液很快凝固，临床多无症状，只是凝血块压迫胎盘，在胎盘母体面上遗留一压迹，往往于产后检查胎盘时方发现；若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，此时因胎儿尚未娩出，子宫不能收缩，故不能起止血作用，出血不断增多，可冲破胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血[2]。从本文案例分析，胎盘早剥的诱发因素主要有以下几点：①对围产期的检查重视不够，本文44例中有24例未行正规保健；②胎膜早破，宫腔压力降低；③機械性因素，本文3例因晚孕性交所致，1例腹部受到撞击，1例跌倒后臀部着地，1例行走时间过长；④较长时间仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，致使静脉回流不畅，静脉压力增大，使得本已受损的胎盘绒毛血管破裂；⑤凝血障碍，妊娠期高血压疾病患者的胎盘会发生局部缺血坏死，释放凝血活酶，导致凝血障碍；⑥合并糖尿病患者血糖控制不佳，代谢紊乱。
针对以上情况，加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对于重度患者，若治疗反映好，在严密监测下可以继续妊娠至胎儿成熟，若对药物治疗效果不佳，或出现凝血功能障碍时，则应及时终止妊娠。同时妊娠期高血压疾病患者还要避免较长时间行走、剧烈活动，防止外伤。休息时建议采取左侧卧位，孕晚期禁止性生活[3]。
3.2胎盘早剥的诊断。
3.2.1胎盘早剥的早期诊断：临床上常见的症状是腹痛并伴有阴道流血，但是早期的症状常被误诊为先兆流产、前置胎盘。所以在早期要认真观察孕妇的临床症状，并跟踪观察。及时行B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。早期的轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。 3.2.2胎盘早剥的诊断指标。临床上一般观察临床症状体征进行判断。对于确诊为妊娠期高血压疾病的产妇，出现以下情况时要想到胎盘早剥的可能：①未临产的不明原因的子宫张力增高，并且排除羊水过多；②伴有临产先兆的不明原因的胎心变化；③陰道持续少量出血并且排除前置胎盘；④血性羊水；⑤B超检查提示底蜕膜区回声消失；⑥B超检查发现胎盘增厚而无明显液性暗区。通过严密观察，细致地查体，动态的B超监测，一旦确诊，应及时终止妊娠。
3.3胎盘早剥的并发症。①子宫胎盘卒中：胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂，血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑，胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中[4]。②胎儿母体出血：在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。③弥散性血管内凝血（DIC）：与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍[5]。④急性肾功能衰竭。⑤羊水栓塞：胎盘早期剥离时，剥离面的子宫血窦开放，若胎盘后的出血穿破羊膜，血液进入羊水，则羊水也可反流入开放的子宫血管进入母体循环，形成栓子在肺脏造成肺栓塞，从而引起肺动脉高压，呼吸循环衰竭，DIC，多脏器损伤等一系列羊水栓塞症状，多在胎儿娩出前发生。如果抢救不及时，有可能危及患者的生命[6]。⑥产后出血：产后子宫收缩乏力及凝血功能障碍均可发生产后出血。⑦胎儿宫内死亡。
4结果
胎盘早剥的剖宫产率普遍偏高，以胎膜早破是其最主要诱因，引起产后并发症发生率高，对新生儿影响较大，熟悉胎盘早剥的早期诊断、及时追踪孕妇的临床症状并及早处理是保障胎膜早破并发胎盘早剥孕产妇及新生儿安全健康的关键。
参考文献
[1][J].吉林医学，2013，（03），pp.405-407CNKI
[2][D].南方医科大学.2013CNKI
[3][J].现代生物医学进展，2013，（31），pp.6063-6065CNKI
[4][J].实用妇产科杂志，2013，（06），pp.457-460CNKI
[5][J].中国妇幼保健，2013，（35），pp.5897-5898CNKI
[6][J].中国妇幼保健，2013，（35），pp.5897-5898CNKI