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【摘要】 目的：观察曲美他嗪与阿托伐他汀联用对急性冠状动脉综合征(ACS)患者血清高敏C反应蛋白(ｈｓ-ＣＲＰ)的影响，探讨他汀类药物与曲美他嗪在ACS治疗中的作用。
【关键词】 急性冠状动脉综合征；C反应蛋白；阿托伐他汀；曲美他嗪
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2004年10月—2009年3月期间我院住院的ACS患者100例，ACS的诊断标准按美国心脏病学会、心脏病协会(ACC／ＡＨＡ）制订的标准。所有患者均有发作性或持续性胸痛经心电图及心肌酶学、肌钙蛋白检查诊断为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，其中急性心肌梗死46例，不稳定型心绞痛44例，有38例经冠状动脉造影确诊。入选对象均排除感染性疾病、肿瘤、结核、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂、半年内有过创伤或手术史。两组患者的临床资料见表1，各项指标两组间均无显著性差异(Ｐ＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：100例ACS患者按随机数字表分为两组，其中曲美他嗪与阿托伐他汀干预组(治疗组)52例，于ACS发病48 h内采血后给予阿托伐他汀20 ｍｇ／ｄ，曲美他嗪60mg/d，治疗4周；对照组48例，口服安慰剂。两组均按ACS治疗方案给予抗血小板、调脂、溶栓、抗凝、抗缺血和抗心律失常等治疗，均不再合用其他调脂及抗炎药物。两组均在入院24 h内化验ｈｓ-ＣＲＰ，4周后复查，同时观察药物不良反应。
1.3 指标测定方法：所有研究对象均于清晨空腹抽取静脉血3 ｍｌ放于普通干试管中立即送检，离心取血清检测CRP浓度。ｈｓ-ＣＲＰ的测定：酶联免疫吸附法(ELISA)高灵敏定量测定CRP浓度，试剂盒由美国HOPE公司提供，仪器为酶标定量测量仪（multiskanＭＳ，美国产)，灵敏度0.5ng/ml，批间变异系数＜1％，具体实验步骤按说明书操作。血脂测定：采用酶法测定TC、TG、LDL-C、HDL-Ｃ，试剂盒购自温州东瓯生物工程有限公司，批间变异系数＜2.7％，在日立AU-2700全自动生化分析仪上检测。表1 ACS患者的临床资料比较(略)
1.4 统计学方法：计量资料以均数±标准差表示，配对资料差异比较采用ｔ检验，计数资料比较用χ２检验。全部数据采用SPSS10-０软件包在计算机上完成。
2 结果
2.1 两组患者血清hs-CRP水平变化比较：治疗前两组hs-CRP浓度差异无显著性(Ｐ＞0.05），治疗组4周后复查，hs-CRP水平明显降低(Ｐ＜0.01），而对照组降低不明显(Ｐ＞0.05）。见表3。表3两组ACS患者血清（略）
2.2 不良反应：治疗组有5例出现纳差、恶心，查肝功能正常，1例出现轻微肌痛，继续服药后症状消失。对照组未见不良反应发生。
3 讨论
ACS的发生是由于动脉粥样斑块不稳定、破裂、血管收缩和局部血栓形成，导致部分或全部血管阻塞。近年来的研究表明，炎症在不稳定斑块的发生、演变及破裂过程中起着至关重要的作用，炎症促进了ACS的发生发展。CRP是目前研究较多且最敏感的与心血管疾病相关的炎症标志物，CRP水平高低与疾病的炎症反应程度关系密切。血液中的CRP水平在受到刺激后6 h开始增加，其升高程度几乎与炎症和组织损伤呈正比，血液中即使有很微量的CRP升高也预示着炎症的存在。因此hs-CRP作为反映动脉粥样硬化斑块炎症反应的标志物，在预测斑块的稳定性上有着较高的敏感性和精确性，当ACS患者hs-CRP水平于10 mg/Ｌ时，预示再次发生急性冠状动脉事件危险增加。因此减少炎症反应可以降低冠脉事件的发生，本研究选择hs-CRP作为炎症反应指标，探讨他汀类 药物的抗炎症作用。
曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。阿托伐他汀属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoA-RI），通过抑制体内胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶的活性而阻断或减少体内胆固醇合成，他汀类可以降低LDL胆固醇水平20%～60％。同时发现ACS患者早期口服阿托伐他汀4周，血清hs-CRP水平下降明显，说明他汀不仅能降低血脂，而且更有抗炎症作用。因此他汀类降脂药物在临床试验中能降低心血管事件的发生率，可能一方面和其降血脂及稳定斑块有关，另外也可能和其直接作用于动脉粥样斑块处或直接的抗炎症作用有关。研究表明，应用他汀类药物后，冠脉造影变化所显示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退较少，而患者的临床冠心病事件的危险性降低十分显著，对此的解释是长期降脂治疗可以稳定斑块。但他汀治疗冠心病事件的初级预防中，对低脂而高CRP的患者仍然有益，说明他汀的作用不依赖于降脂，独立于血脂水平。他汀类药物抗炎作用与以下机制有关：①抑制炎症细胞聚集；②抑制炎症细胞与内皮细胞粘附；③抑制炎症细胞生长、活性与细胞因子分泌；④增加内皮细胞一氧化氮生成，保护内皮功能。国内研究显示在ACS早期应用他汀类药物治疗，其稳定斑块、减少炎症反应的作用要明显早于其降脂作用，与降脂作用无相关性，推测可能是他汀类药物治疗降低ACS早期临床事件的机制之一。国外CARE研究的6年随访观察发现：CRP水平降低程度和脂质水平变化无相关并且他汀类药物治疗CRP的降低独立于年龄、体重指数、吸烟状态、血压、基线脂质水平之外。因此治疗的益处不仅见于血脂升高患者，也见于血脂正常的ACS患者，不论性别、年齡、是否合并高血压或吸烟均可受益。
总之，稳定斑块和减少炎症反应是他汀类药物治疗ACS的非降脂作用之一。ACS是造成致死和致残的严重心血管事件，尤其是早期各种严重并发症发生率很高，因此对于ACS应及早应用他汀类药物治疗，减少临床事件的发生率，早干预，早获益。
参考文献
[1]王卫明.Ｃ反应蛋白的研究进展［J］.心血管病学进展，2005，26（1）：73
[2]周玮.急性冠脉综合征和炎症、高敏感度C反应蛋白、他汀的关系探讨［J］．临床和实验医学杂志，2003，2（2）：115
【关键词】 急性冠状动脉综合征；C反应蛋白；阿托伐他汀；曲美他嗪
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2004年10月—2009年3月期间我院住院的ACS患者100例，ACS的诊断标准按美国心脏病学会、心脏病协会(ACC／ＡＨＡ）制订的标准。所有患者均有发作性或持续性胸痛经心电图及心肌酶学、肌钙蛋白检查诊断为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，其中急性心肌梗死46例，不稳定型心绞痛44例，有38例经冠状动脉造影确诊。入选对象均排除感染性疾病、肿瘤、结核、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂、半年内有过创伤或手术史。两组患者的临床资料见表1，各项指标两组间均无显著性差异(Ｐ＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：100例ACS患者按随机数字表分为两组，其中曲美他嗪与阿托伐他汀干预组(治疗组)52例，于ACS发病48 h内采血后给予阿托伐他汀20 ｍｇ／ｄ，曲美他嗪60mg/d，治疗4周；对照组48例，口服安慰剂。两组均按ACS治疗方案给予抗血小板、调脂、溶栓、抗凝、抗缺血和抗心律失常等治疗，均不再合用其他调脂及抗炎药物。两组均在入院24 h内化验ｈｓ-ＣＲＰ，4周后复查，同时观察药物不良反应。
1.3 指标测定方法：所有研究对象均于清晨空腹抽取静脉血3 ｍｌ放于普通干试管中立即送检，离心取血清检测CRP浓度。ｈｓ-ＣＲＰ的测定：酶联免疫吸附法(ELISA)高灵敏定量测定CRP浓度，试剂盒由美国HOPE公司提供，仪器为酶标定量测量仪（multiskanＭＳ，美国产)，灵敏度0.5ng/ml，批间变异系数＜1％，具体实验步骤按说明书操作。血脂测定：采用酶法测定TC、TG、LDL-C、HDL-Ｃ，试剂盒购自温州东瓯生物工程有限公司，批间变异系数＜2.7％，在日立AU-2700全自动生化分析仪上检测。表1 ACS患者的临床资料比较(略)
1.4 统计学方法：计量资料以均数±标准差表示，配对资料差异比较采用ｔ检验，计数资料比较用χ２检验。全部数据采用SPSS10-０软件包在计算机上完成。
2 结果
2.1 两组患者血清hs-CRP水平变化比较：治疗前两组hs-CRP浓度差异无显著性(Ｐ＞0.05），治疗组4周后复查，hs-CRP水平明显降低(Ｐ＜0.01），而对照组降低不明显(Ｐ＞0.05）。见表3。表3两组ACS患者血清（略）
2.2 不良反应：治疗组有5例出现纳差、恶心，查肝功能正常，1例出现轻微肌痛，继续服药后症状消失。对照组未见不良反应发生。
3 讨论
ACS的发生是由于动脉粥样斑块不稳定、破裂、血管收缩和局部血栓形成，导致部分或全部血管阻塞。近年来的研究表明，炎症在不稳定斑块的发生、演变及破裂过程中起着至关重要的作用，炎症促进了ACS的发生发展。CRP是目前研究较多且最敏感的与心血管疾病相关的炎症标志物，CRP水平高低与疾病的炎症反应程度关系密切。血液中的CRP水平在受到刺激后6 h开始增加，其升高程度几乎与炎症和组织损伤呈正比，血液中即使有很微量的CRP升高也预示着炎症的存在。因此hs-CRP作为反映动脉粥样硬化斑块炎症反应的标志物，在预测斑块的稳定性上有着较高的敏感性和精确性，当ACS患者hs-CRP水平于10 mg/Ｌ时，预示再次发生急性冠状动脉事件危险增加。因此减少炎症反应可以降低冠脉事件的发生，本研究选择hs-CRP作为炎症反应指标，探讨他汀类 药物的抗炎症作用。
曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。阿托伐他汀属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoA-RI），通过抑制体内胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶的活性而阻断或减少体内胆固醇合成，他汀类可以降低LDL胆固醇水平20%～60％。同时发现ACS患者早期口服阿托伐他汀4周，血清hs-CRP水平下降明显，说明他汀不仅能降低血脂，而且更有抗炎症作用。因此他汀类降脂药物在临床试验中能降低心血管事件的发生率，可能一方面和其降血脂及稳定斑块有关，另外也可能和其直接作用于动脉粥样斑块处或直接的抗炎症作用有关。研究表明，应用他汀类药物后，冠脉造影变化所显示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退较少，而患者的临床冠心病事件的危险性降低十分显著，对此的解释是长期降脂治疗可以稳定斑块。但他汀治疗冠心病事件的初级预防中，对低脂而高CRP的患者仍然有益，说明他汀的作用不依赖于降脂，独立于血脂水平。他汀类药物抗炎作用与以下机制有关：①抑制炎症细胞聚集；②抑制炎症细胞与内皮细胞粘附；③抑制炎症细胞生长、活性与细胞因子分泌；④增加内皮细胞一氧化氮生成，保护内皮功能。国内研究显示在ACS早期应用他汀类药物治疗，其稳定斑块、减少炎症反应的作用要明显早于其降脂作用，与降脂作用无相关性，推测可能是他汀类药物治疗降低ACS早期临床事件的机制之一。国外CARE研究的6年随访观察发现：CRP水平降低程度和脂质水平变化无相关并且他汀类药物治疗CRP的降低独立于年龄、体重指数、吸烟状态、血压、基线脂质水平之外。因此治疗的益处不仅见于血脂升高患者，也见于血脂正常的ACS患者，不论性别、年齡、是否合并高血压或吸烟均可受益。
总之，稳定斑块和减少炎症反应是他汀类药物治疗ACS的非降脂作用之一。ACS是造成致死和致残的严重心血管事件，尤其是早期各种严重并发症发生率很高，因此对于ACS应及早应用他汀类药物治疗，减少临床事件的发生率，早干预，早获益。
参考文献
[1]王卫明.Ｃ反应蛋白的研究进展［J］.心血管病学进展，2005，26（1）：73
[2]周玮.急性冠脉综合征和炎症、高敏感度C反应蛋白、他汀的关系探讨［J］．临床和实验医学杂志，2003，2（2）：115