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摘要：目的 探讨磁共振成像检查在脑微出血的临床价值。方法 回顾性分析120例脑微出血患者的临床资料，分析其磁共振检查影像。结果 脑微出血患者临床上缺乏特异性症状与体征，磁共振成像（MRI）表现为在梯度回波T2W I均匀一致的卵圆形T2信号减低区。结论 脑微出血患者MRI影像表现具有特征性，MRI检查对脑微出血的诊断有确诊意义，对治疗方法选择及判断预后具有指导意义。
关键词：磁共振成像 脑微出血 价值
中图分类号：R743.34 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-104-02
脑出血、腔隙性脑梗死均已被普遍认为与高血压所致的脑内微小血管病变有关，脑微出血（ cerebral microbleeds，CMB）是脑内微小血管病变所致以微小量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害。CMB的临床意义尚未能得到充分认识，但其潜在的临床价值日益受到重视，多发CMB常见于高血压患者，有研究认为CMB能够预测高血压脑部再次出血的危险性和部位[1]，皮质下大量CMB能够预测脑微血管病的再发风险[2]。传统的MRI在诊断脑内出血时不如CT敏感，随着磁共振 T2 梯度回波序列和磁敏感加权成像（Susceptibility- weighted imaging，SWI） 技术尤其是后者的应用，它对脑内出血检出的敏感性逐渐得到认可[3]本文主要是回顾性分析脑微出血患者磁共振影像学表现，旨在提高对本病的认识，并对脑血管病的治疗提供参考。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
本组120例，男67例，女53例，年龄（64.67±3.13）岁，其中高血压病患者68例，糖尿病患者43例。凡患有继发性高血压、急性心肌梗死、急性脑血管意外和肝肾功能不全者不纳入本研究。
1.2 MRI检查方法
MRI检查采用1.5T超导MRI，常规行自旋回波T1和T2加权轴位扫描，梯度回波T2加权采用FLASH序列，TR/TE=600ms/15～20ms，偏转角20b，层厚5～7mm，扫描16～18层，FOV 23cm，220-256矩阵。脑微出血（Cerebal microbleeds MBs）为T2序列上直径约2～5mm的异常低信号区，同时需除外血管流空现象、海绵状血管瘤、与外伤有关的出血，位于皮层的含铁血黄素沉积和苍白球钙化（多对称出现的信号丢失）。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析， 计数资料采用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经复诊确认，120例受检者中47例颅内检出微出血病灶。47例微CMBs患者，SWI上均显示出磁敏感效应，表现为点状、条状、类圆形信号均匀，检出率100%；常规序列检出CMBs阳性35例，检出率74.5%。 二者差异具有显著性 （χ2=13.1，P<0.05）
120例病例共47个病灶，位于，皮质-皮质下区23个（48.93% ），基底节区14个（29.79% ），丘脑5个（10.64% ），小脑3个（6.38% ），脑干2个（4.26% ）。在常规序列上病灶呈大小约2～6 mm 小片状等T1长T2、短T1长T2、短T1短T2信号，部分病灶呈混杂信号，FE序列脑内CMB较大病灶呈小环状低信号或小片状低信号，小病灶呈小片状低信号，FFE-EPI病灶均成片状低信号，大小约3～9 mm，FE、FFE-EPI显示病灶大小与常规序列比较普遍增大约34.59%。与常规序列相比，FE、FFE-EPI可以更加清晰地显示CMB的低信号环和片状低信号。对于一些常规序列不能显示的病例，FE、FFE-EPI也能清晰显示，大大的提高了病灶的对比度。
3 讨论
CMBs 是以脑内微小血管病变为特点的脑实质的亚临床损害，临床症状隐匿[4]。Charcot 和 Bouchard 在病理研究中首次发现，并认为这种微小血管损害可引发广义上的脑出血。目前 CMBs 国际公认的定义为：在T2梯度回波图像上显示的直径为 2-5mm 圆形均质的信号缺损区，周围无水肿及占位效应，排除静脉血管和钙盐沉积。后来病理研究发现该类信号缺损区是微小血管周围陈旧性的微小出血灶，有关文献又称 CMBs 为瘀点性出血。该种陈旧性小出血灶主要是含铁血黄素沉积，含铁血黄素是顺磁性物质，容易引起局部磁场不均匀，SWI 序列可轻易的检测到。由于 CMBs 对于射线的吸收与正常脑实质没有差别，所以在 CT 上不能显示。在常规 MR 上没有信号差异，也很难显示。SWI 是目前显示该病的最好方法。目前认为 CMBs 的病理机制为微小血管的玻璃样变性或纤维素样坏死引起管壁通透性增加，红细胞外渗。小血管局部微动脉瘤形成、破裂引起小血管周围的灶性出血。随着年龄的增长，脑动脉逐渐硬化、脆弱，脑内微小血管也发生纤维透明变或淀粉样变，血管壁通透性增加导致血液外渗。CMB的病理与一般脑内出血相同，血肿病理演变过程以及MR信号演变均符合一般脑出血的分期和发展规律。在脑出血的不同时期血肿内的不同物质对MR自旋回波T1WI、T2WI的影响不同而造成信号强度的不同， CMB也遵循这种规律。不同的是CMB病灶较小而且周围无水肿，急性期CMB或较小病灶常规序列有时无法显示，小的急性期CMB病灶和慢性期小病灶在常规序列上有时无法与腔隙性脑梗死或其他病灶相鉴别CMBs的影响因素有多种，其中年龄为重要因素之一。分析本组患者发生CMB的数量和部位发现，大多数患者的CMB可同时出现于脑内多个部位，以接近皮质-皮质下区域和基底节、丘脑区域多见，提示CMB出现的部位与有症状脑出血的发生部位之间有相关联倾向。
综上所述，作者认为FE或FFE-EPI序列有助于对高血压CMB的发现，在高血压出血或脑梗死患者对头颅进行MRI常规序列扫描后加扫FE或FFE-EPI序列是必要的，它能提供更多的影像信息，一般只加作FE序列即可，但有躁动或不能很好配合患者， FE序列运动伪影较重时， FFE-EPI序列则作为诊断CMB的首选。
参考文献：
1 nsive stroke by echo planar gradient echoT2-weightedMR[J]IStroke， 2000， 31： 1646-1650.
2 ImaizumiT，HoritaY，HashimotoY， et a.l Dotilke hemosiderin spots onT2-weightedmagnetic resonance imaging as a predictor of stroke recurrence： a prospective study[J] Neurosurg， 2004， 101： 915-920.
3 Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al. Histopathologic analysis of foci f signal loss on gradient echoT2-weighted Mr images in ptients with spontaneous intracerebral hemorrhage： evidence ofmicroangiopathy -related microbleeds[J].AJNR American Journal of Neuroradiology，1999，20（ 4） ： 637 -642.
4张春生 金辉 胡喜庆等.溶栓 、抗凝 、抗血小板治疗与脑微出血及脑梗死后出血性转换的关系[J].脑与神经疾病[1]杂志，2011，19（4）：253-257.
关键词：磁共振成像 脑微出血 价值
中图分类号：R743.34 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-104-02
脑出血、腔隙性脑梗死均已被普遍认为与高血压所致的脑内微小血管病变有关，脑微出血（ cerebral microbleeds，CMB）是脑内微小血管病变所致以微小量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害。CMB的临床意义尚未能得到充分认识，但其潜在的临床价值日益受到重视，多发CMB常见于高血压患者，有研究认为CMB能够预测高血压脑部再次出血的危险性和部位[1]，皮质下大量CMB能够预测脑微血管病的再发风险[2]。传统的MRI在诊断脑内出血时不如CT敏感，随着磁共振 T2 梯度回波序列和磁敏感加权成像（Susceptibility- weighted imaging，SWI） 技术尤其是后者的应用，它对脑内出血检出的敏感性逐渐得到认可[3]本文主要是回顾性分析脑微出血患者磁共振影像学表现，旨在提高对本病的认识，并对脑血管病的治疗提供参考。
1 研究对象和方法
1.1 研究对象
本组120例，男67例，女53例，年龄（64.67±3.13）岁，其中高血压病患者68例，糖尿病患者43例。凡患有继发性高血压、急性心肌梗死、急性脑血管意外和肝肾功能不全者不纳入本研究。
1.2 MRI检查方法
MRI检查采用1.5T超导MRI，常规行自旋回波T1和T2加权轴位扫描，梯度回波T2加权采用FLASH序列，TR/TE=600ms/15～20ms，偏转角20b，层厚5～7mm，扫描16～18层，FOV 23cm，220-256矩阵。脑微出血（Cerebal microbleeds MBs）为T2序列上直径约2～5mm的异常低信号区，同时需除外血管流空现象、海绵状血管瘤、与外伤有关的出血，位于皮层的含铁血黄素沉积和苍白球钙化（多对称出现的信号丢失）。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析， 计数资料采用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经复诊确认，120例受检者中47例颅内检出微出血病灶。47例微CMBs患者，SWI上均显示出磁敏感效应，表现为点状、条状、类圆形信号均匀，检出率100%；常规序列检出CMBs阳性35例，检出率74.5%。 二者差异具有显著性 （χ2=13.1，P<0.05）
120例病例共47个病灶，位于，皮质-皮质下区23个（48.93% ），基底节区14个（29.79% ），丘脑5个（10.64% ），小脑3个（6.38% ），脑干2个（4.26% ）。在常规序列上病灶呈大小约2～6 mm 小片状等T1长T2、短T1长T2、短T1短T2信号，部分病灶呈混杂信号，FE序列脑内CMB较大病灶呈小环状低信号或小片状低信号，小病灶呈小片状低信号，FFE-EPI病灶均成片状低信号，大小约3～9 mm，FE、FFE-EPI显示病灶大小与常规序列比较普遍增大约34.59%。与常规序列相比，FE、FFE-EPI可以更加清晰地显示CMB的低信号环和片状低信号。对于一些常规序列不能显示的病例，FE、FFE-EPI也能清晰显示，大大的提高了病灶的对比度。
3 讨论
CMBs 是以脑内微小血管病变为特点的脑实质的亚临床损害，临床症状隐匿[4]。Charcot 和 Bouchard 在病理研究中首次发现，并认为这种微小血管损害可引发广义上的脑出血。目前 CMBs 国际公认的定义为：在T2梯度回波图像上显示的直径为 2-5mm 圆形均质的信号缺损区，周围无水肿及占位效应，排除静脉血管和钙盐沉积。后来病理研究发现该类信号缺损区是微小血管周围陈旧性的微小出血灶，有关文献又称 CMBs 为瘀点性出血。该种陈旧性小出血灶主要是含铁血黄素沉积，含铁血黄素是顺磁性物质，容易引起局部磁场不均匀，SWI 序列可轻易的检测到。由于 CMBs 对于射线的吸收与正常脑实质没有差别，所以在 CT 上不能显示。在常规 MR 上没有信号差异，也很难显示。SWI 是目前显示该病的最好方法。目前认为 CMBs 的病理机制为微小血管的玻璃样变性或纤维素样坏死引起管壁通透性增加，红细胞外渗。小血管局部微动脉瘤形成、破裂引起小血管周围的灶性出血。随着年龄的增长，脑动脉逐渐硬化、脆弱，脑内微小血管也发生纤维透明变或淀粉样变，血管壁通透性增加导致血液外渗。CMB的病理与一般脑内出血相同，血肿病理演变过程以及MR信号演变均符合一般脑出血的分期和发展规律。在脑出血的不同时期血肿内的不同物质对MR自旋回波T1WI、T2WI的影响不同而造成信号强度的不同， CMB也遵循这种规律。不同的是CMB病灶较小而且周围无水肿，急性期CMB或较小病灶常规序列有时无法显示，小的急性期CMB病灶和慢性期小病灶在常规序列上有时无法与腔隙性脑梗死或其他病灶相鉴别CMBs的影响因素有多种，其中年龄为重要因素之一。分析本组患者发生CMB的数量和部位发现，大多数患者的CMB可同时出现于脑内多个部位，以接近皮质-皮质下区域和基底节、丘脑区域多见，提示CMB出现的部位与有症状脑出血的发生部位之间有相关联倾向。
综上所述，作者认为FE或FFE-EPI序列有助于对高血压CMB的发现，在高血压出血或脑梗死患者对头颅进行MRI常规序列扫描后加扫FE或FFE-EPI序列是必要的，它能提供更多的影像信息，一般只加作FE序列即可，但有躁动或不能很好配合患者， FE序列运动伪影较重时， FFE-EPI序列则作为诊断CMB的首选。
参考文献：
1 nsive stroke by echo planar gradient echoT2-weightedMR[J]IStroke， 2000， 31： 1646-1650.
2 ImaizumiT，HoritaY，HashimotoY， et a.l Dotilke hemosiderin spots onT2-weightedmagnetic resonance imaging as a predictor of stroke recurrence： a prospective study[J] Neurosurg， 2004， 101： 915-920.
3 Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al. Histopathologic analysis of foci f signal loss on gradient echoT2-weighted Mr images in ptients with spontaneous intracerebral hemorrhage： evidence ofmicroangiopathy -related microbleeds[J].AJNR American Journal of Neuroradiology，1999，20（ 4） ： 637 -642.
4张春生 金辉 胡喜庆等.溶栓 、抗凝 、抗血小板治疗与脑微出血及脑梗死后出血性转换的关系[J].脑与神经疾病[1]杂志，2011，19（4）：253-257.