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摘要：目的：探讨腹直肌肌皮瓣乳房再造术的临床治疗体会。方法：选取8例乳癌切除后行乳房再造术。结果：所有患者均I期愈合，再造术全部获得成功。结论：以同侧腹壁上动脉为血管蒂，腹直肌携带脐水平以下的横行腹部岛状皮瓣，经皮下隧道转移至胸前再造乳房。
关键词：腹直肌肌皮瓣乳再造术；乳房再造术；临床体会【中图分类号】R655.8【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0045-01
乳房再造只是乳房形态的恢复和重建，乳房再造术后乳房不对称的治疗应以调整再造乳房以达到与健侧乳房形态对称为原则，尽量避免健侧乳房手术，增加患者身心负担。对于部分患者不满于健侧乳房的形态，可行健侧乳房的矫正术，多为乳房上提、乳房缩小、隆乳等[1]。选取临床2011年3月～2013年10月收治行乳房再造术8例临床治疗效果满意现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的8例乳房再造术患者，年龄45～49岁，平均46岁。小叶原位癌6例，导管内癌2例，均为单侧，左侧6例，右侧2例。均经乳癌根治术后乳房缺损，皮瓣面积7.2 cm×15 cm～9.0cm×30 cm。
1.2方法：可选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。切取肌皮瓣依设计线在皮瓣缘切开皮肤、皮下达腹直肌前鞘、腹外斜肌浅层，并在该层分离上腹皮瓣至剑突，在对侧腹直肌前鞘内外缘平行切开显露腹直肌，内侧近腹白线，外侧近联合缘，并保留前鞘于腹直肌上。分离下腹的椭圆形皮瓣，保留对侧腹直肌前鞘于皮瓣内，在皮瓣下缘处切断前鞘与腹直肌，游离皮瓣至半环线处，显露下腹壁血管，试阻断血管检查肌皮瓣血供，证明上腹壁动脉供血无误后切断结扎下腹壁血管，并将以上腹直肌为蒂的下腹部肌皮瓣分离至剑突下及肋缘处，在肋弓与剑突问找到上腹壁血管束并注意保护。将供区联合腱与对侧鞘缝合，加强腹壁。修复供区与肌皮瓣转移在下腹供区将外侧保留的前鞘与白线用4号线加强缝合，将上腹皮瓣向下牵拉重建脐孔，缝合下腹壁创缘，如此可达到下腹去脂之效果。在剑突与肋缘皮下分离隧道至对侧缺损区，将肌皮瓣宽裕而不受压地从这个隧道内转移至胸壁受区，将皮瓣不需要的部分切除，间断将肌皮瓣固定在胸壁上，并与对侧乳房位置水平，缝合皮瓣与胸壁创缘，如不平整可适当修整或进行二期塑形。乳头乳晕如缺失，可同时行乳头乳晕再造，亦可二期重建。术后留置引流条，48h后拔除。常规加压包扎，并密切注意皮瓣血供情况。
2结果
所有患者均I期愈合，再造术全部获得成功。术后外观评价优6例，良2例，可接受度100%。
3讨论
自体组织乳房再造技术提供了一个自然的、持久的、美学效果良好的乳房，避免了单纯假体/扩张器置入乳房再造的局限性及假体包膜挛缩等并发症。自体组织乳房再造最常应用的皮瓣是下腹部皮瓣（TRAM、DIEP、SIEA等）和背阔肌肌皮瓣（单纯背阔肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣加假体等）。应用腹直肌肌皮瓣再造乳房的方法，以含有腹壁上动脉的腹直肌为蒂，利用腹直肌及其表面皮肤进行乳房再造。此方法携带的组织量大，不需要应用假体。
腹直肌位于腹部前正中线两侧，上端起于剑突、第5～7肋软骨处，下端止于耻骨联合及耻骨嵴。腹直肌位于腹直肌鞘内，前鞘完整，后鞘在脐下5.8cm，耻骨联合上9.6cm处形成半环线，此线以下无后鞘。腹直肌肌皮瓣的血液供应主要来自腹壁上下动脉与伴行静脉，腹壁上动脉为胸廓内动脉分支，自第7肋软骨穿出，在剑突与肋弓间由腹直肌后鞘进入腹直肌内，后向下走行至脐附近与腹壁下深动脉分支吻合。腹壁下动脉是髂外动脉的分支，斜向上内方经腹直肌外缘，在半环线前穿出腹直肌后鞘进入腹直肌后向上走行。腹壁上、下血管发出肌皮穿支，提供腹直肌表面皮肤的血供。保留腹壁上、下血管之一即可保证肌皮瓣的血供[2]。其血供范围可超越腹直肌的宽度。多用对侧腹直肌肌皮瓣修复乳房缺失，必要时同侧肌皮瓣也可采用。仰卧位，首先参照健侧乳房位置设计再造乳房的位置，画出受区的切口。设计以对侧上腹直肌前鞘以及腹壁上动静脉为蒂的下腹部腹直肌肌皮瓣，可起到下腹壁去脂与重建乳房的双重作用。在腹壁无肥厚情况下，肌皮瓣所带的皮瓣位置也可根据病人的具体情况灵活设计。
再造乳房的目的就是形成的乳房要形态逼真，手感自然且和对侧乳房对称，术中的塑形就显得极为重要。单蒂TRAM的位置随切开的走形而不同。一般来说对于改良根治术的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形态完整，皮瓣内上外下放置，重点突出再造乳房的外侧弧线。对于根治术或扩大根治术后的患者，由于胸大肌切除，胸部组织缺损严重，胸部的重建需要充填锁骨下和腋窝部的凹陷和塑造乳房球形体，皮瓣外上内下放置，重点突出腋前襞和乳房的弧线[3]。胸部组织严重缺损的患者，需要将皮瓣固定于上臂内侧，模拟胸大肌的止点和形态。该类患者组织需求量大，单蒂TRAM常嫌不足，可以选择双蒂TRAM，纵行腹直肌肌皮瓣或附加血管吻合。根据造成乳房缺失的不同原因选择不同的手术时机。乳腺良性肿瘤单纯行乳房切除，可同时进行再造手术；幼儿时期的原因造成乳腺发育不良或外伤、烧伤等因素造成的乳房缺失，可在成年后择期手术；多数情况下，乳癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第一次手术后3～6个月后进行二期乳房再造，即在完成化疗后进行。如果需要进行放疗的，则在放疗后6～12个月，待皮肤及皮下瘢痕软化时进行。所有乳房再造患者，特别是乳癌根治术后的患者，必须是身体健康，情绪稳定，没有精神及心理障碍，没有癌症复发的危险，而且对侧乳房是健康的。
参考文献
[1]穆大力，栾杰，等.应用不同切口与蒂进行乳房缩小整形术的比较[J].中华整形外科杂志，2005，21 （3），169-171.
[2]戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，126-164.
[3]曹东升，盛 辉，汪春兰，等. 应用带少许肌袖的背阔肌肌皮瓣修复下肢软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志， 2007，21（11）：1206-1208.
关键词：腹直肌肌皮瓣乳再造术；乳房再造术；临床体会【中图分类号】R655.8【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0045-01
乳房再造只是乳房形态的恢复和重建，乳房再造术后乳房不对称的治疗应以调整再造乳房以达到与健侧乳房形态对称为原则，尽量避免健侧乳房手术，增加患者身心负担。对于部分患者不满于健侧乳房的形态，可行健侧乳房的矫正术，多为乳房上提、乳房缩小、隆乳等[1]。选取临床2011年3月～2013年10月收治行乳房再造术8例临床治疗效果满意现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的8例乳房再造术患者，年龄45～49岁，平均46岁。小叶原位癌6例，导管内癌2例，均为单侧，左侧6例，右侧2例。均经乳癌根治术后乳房缺损，皮瓣面积7.2 cm×15 cm～9.0cm×30 cm。
1.2方法：可选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。切取肌皮瓣依设计线在皮瓣缘切开皮肤、皮下达腹直肌前鞘、腹外斜肌浅层，并在该层分离上腹皮瓣至剑突，在对侧腹直肌前鞘内外缘平行切开显露腹直肌，内侧近腹白线，外侧近联合缘，并保留前鞘于腹直肌上。分离下腹的椭圆形皮瓣，保留对侧腹直肌前鞘于皮瓣内，在皮瓣下缘处切断前鞘与腹直肌，游离皮瓣至半环线处，显露下腹壁血管，试阻断血管检查肌皮瓣血供，证明上腹壁动脉供血无误后切断结扎下腹壁血管，并将以上腹直肌为蒂的下腹部肌皮瓣分离至剑突下及肋缘处，在肋弓与剑突问找到上腹壁血管束并注意保护。将供区联合腱与对侧鞘缝合，加强腹壁。修复供区与肌皮瓣转移在下腹供区将外侧保留的前鞘与白线用4号线加强缝合，将上腹皮瓣向下牵拉重建脐孔，缝合下腹壁创缘，如此可达到下腹去脂之效果。在剑突与肋缘皮下分离隧道至对侧缺损区，将肌皮瓣宽裕而不受压地从这个隧道内转移至胸壁受区，将皮瓣不需要的部分切除，间断将肌皮瓣固定在胸壁上，并与对侧乳房位置水平，缝合皮瓣与胸壁创缘，如不平整可适当修整或进行二期塑形。乳头乳晕如缺失，可同时行乳头乳晕再造，亦可二期重建。术后留置引流条，48h后拔除。常规加压包扎，并密切注意皮瓣血供情况。
2结果
所有患者均I期愈合，再造术全部获得成功。术后外观评价优6例，良2例，可接受度100%。
3讨论
自体组织乳房再造技术提供了一个自然的、持久的、美学效果良好的乳房，避免了单纯假体/扩张器置入乳房再造的局限性及假体包膜挛缩等并发症。自体组织乳房再造最常应用的皮瓣是下腹部皮瓣（TRAM、DIEP、SIEA等）和背阔肌肌皮瓣（单纯背阔肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣加假体等）。应用腹直肌肌皮瓣再造乳房的方法，以含有腹壁上动脉的腹直肌为蒂，利用腹直肌及其表面皮肤进行乳房再造。此方法携带的组织量大，不需要应用假体。
腹直肌位于腹部前正中线两侧，上端起于剑突、第5～7肋软骨处，下端止于耻骨联合及耻骨嵴。腹直肌位于腹直肌鞘内，前鞘完整，后鞘在脐下5.8cm，耻骨联合上9.6cm处形成半环线，此线以下无后鞘。腹直肌肌皮瓣的血液供应主要来自腹壁上下动脉与伴行静脉，腹壁上动脉为胸廓内动脉分支，自第7肋软骨穿出，在剑突与肋弓间由腹直肌后鞘进入腹直肌内，后向下走行至脐附近与腹壁下深动脉分支吻合。腹壁下动脉是髂外动脉的分支，斜向上内方经腹直肌外缘，在半环线前穿出腹直肌后鞘进入腹直肌后向上走行。腹壁上、下血管发出肌皮穿支，提供腹直肌表面皮肤的血供。保留腹壁上、下血管之一即可保证肌皮瓣的血供[2]。其血供范围可超越腹直肌的宽度。多用对侧腹直肌肌皮瓣修复乳房缺失，必要时同侧肌皮瓣也可采用。仰卧位，首先参照健侧乳房位置设计再造乳房的位置，画出受区的切口。设计以对侧上腹直肌前鞘以及腹壁上动静脉为蒂的下腹部腹直肌肌皮瓣，可起到下腹壁去脂与重建乳房的双重作用。在腹壁无肥厚情况下，肌皮瓣所带的皮瓣位置也可根据病人的具体情况灵活设计。
再造乳房的目的就是形成的乳房要形态逼真，手感自然且和对侧乳房对称，术中的塑形就显得极为重要。单蒂TRAM的位置随切开的走形而不同。一般来说对于改良根治术的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形态完整，皮瓣内上外下放置，重点突出再造乳房的外侧弧线。对于根治术或扩大根治术后的患者，由于胸大肌切除，胸部组织缺损严重，胸部的重建需要充填锁骨下和腋窝部的凹陷和塑造乳房球形体，皮瓣外上内下放置，重点突出腋前襞和乳房的弧线[3]。胸部组织严重缺损的患者，需要将皮瓣固定于上臂内侧，模拟胸大肌的止点和形态。该类患者组织需求量大，单蒂TRAM常嫌不足，可以选择双蒂TRAM，纵行腹直肌肌皮瓣或附加血管吻合。根据造成乳房缺失的不同原因选择不同的手术时机。乳腺良性肿瘤单纯行乳房切除，可同时进行再造手术；幼儿时期的原因造成乳腺发育不良或外伤、烧伤等因素造成的乳房缺失，可在成年后择期手术；多数情况下，乳癌切除术后的乳房再造可即刻施行，也可在第一次手术后3～6个月后进行二期乳房再造，即在完成化疗后进行。如果需要进行放疗的，则在放疗后6～12个月，待皮肤及皮下瘢痕软化时进行。所有乳房再造患者，特别是乳癌根治术后的患者，必须是身体健康，情绪稳定，没有精神及心理障碍，没有癌症复发的危险，而且对侧乳房是健康的。
参考文献
[1]穆大力，栾杰，等.应用不同切口与蒂进行乳房缩小整形术的比较[J].中华整形外科杂志，2005，21 （3），169-171.
[2]戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，126-164.
[3]曹东升，盛 辉，汪春兰，等. 应用带少许肌袖的背阔肌肌皮瓣修复下肢软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志， 2007，21（11）：1206-1208.