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摘要：目的：探讨原发性肝癌的螺旋CT双期增强特征及其诊断价值。
材料和方法：2008年——2012年以来收集27例经临床及手术病理证实的原发性肝癌双期增强表现。
结论：螺旋CT双期扫描可充分反映原发性肝癌的特征，对肝癌的检出和定性准确率的提高有重要价值。
关键词：肝癌X线 计算机体层摄影术 增强扫描
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.260
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0234-02
1 材料与方法
本组27例，男21例，女6例，年龄50-68岁平均年龄56岁，临床症状及体征为：右上腹胀痛不适；同时伴有乏力、纳差、消瘦；部分肝癌患者伴有黄疸、下肢浮肿等症状。采用美国GE1800PLUS，全身CT，矩阵512×512、扫描条件为120KV100mA，3.5层厚，层阵10mm，个别病例根据需要可采用层厚、层距2mm扫描部分作间隔重叠扫描。
2 结果
发现病灶肝癌患者的典型CT表现是肝区出现低密度占位性病变，边缘模糊且不是很完整，而且大多数占位性病变呈圆形或卵圆形，有包膜及结节型者边界清楚，部分边缘不规则，密度有的表现为均匀有的表现为不均匀，并且不均匀病灶中部分可见更低密度坏死区，本组27例肝癌患者中巨块型12例，肿块直径≥5cm者，这一型最多见，占肝癌总数的44%；表现肝内大片状低密度影，边界尚清；结节型5例肿块直径<5cm者，特点是癌灶小而呈结节状，此型占肝癌总数的19%，表现为肝内圆形结节状低密度影，边界尚清；肝肿呈弥漫性分布者1例，肿块直径小而分布广泛（可遍及整个肝脏），与肝硬化不易区分，此型最少见，表现肝内弥漫分布形态不规则、边界不清的低密度影；其中2例肝硬化者病灶与肝实质等密度，但隐约可见一略低密度环。4例肝癌患者病灶其中可见到高密度钙化灶，经过增强后患者的病灶均轻度强化，仍为低密度灶，范围稍缩小、边界变清。另有3例肝癌患者经过强化呈高密度，病灶内强化多不均匀。
无论哪一种类型肝癌其动态增强特点可用于鉴别肝血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、肝腺瘤、肝硬化结节等肝内常见病变。
3 讨论
27例原发性肝癌用螺旋CT检查正确诊断出23例，正确率为85%。
3.1 直接征象。
（1）巨块型肝癌：①肝实质内密度减低区，少数可为等密度，密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片状。少数外生性，可至盆腔。②边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述低密度肿块外缘见一低密度带“晕圈征”。③肿瘤可见钙化。④少数病灶内可见高密度出血影。
（2）结节型：①单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区，可有或无密度更低区，有则数量少，1-2个，为条状或斑点状，无块状更低密度区；边界可清或不清，一般较清；肿瘤可见斑点状、斑片状或无定形钙化；少量（1.3%）病灶出血，病灶内见不规则密度增高影，肝包膜下积血。②多结节：多个直径小于5cm结节，散在分布于肝脏，结节中心多无密度更低区（因多结节型肝癌很少发生坏死）。
3.2 间接征象。①肝外形异常：表现为局部向外隆突。②肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变时，将肝门推向左侧。③邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺移位。④门静脉癌栓：弥漫型、巨块型多见，结节型较少见；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低密度缺损区。⑤肝静脉和下腔静脉及右心房受侵犯：肝静脉或下腔静脉不规则狭窄，或局部压迹，或被肿瘤完全包绕。⑥肝硬化征象：脾大、腹水等。⑦肝门及肝内胆管扩张。⑧肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。
3.3 增强表现。①多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清楚，中心坏死区无强化；②有些小肝癌强化后可变为等密度；③肝癌在“两快一长”扫描时，可在注射造影剂后1分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进快出”的特点。肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉期呈低密度。少数直径≤3cm小肝癌肝动脉期呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝动脉期血管三维成像可较好显示肝癌供血血管。
螺旋CT扫描速度极快，能在肝动脉期和门静脉期分别行两次或三次全肝螺旋扫描，弥补了一般动态扫描的缺陷。其最大优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描，充分利用肝脏的双重血供特点和肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血的特点来充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被检出的机会，因而使得肝癌病灶的检出率和定性诊断准确率有明显提高。
结合本组的研究结果分析，27个肝癌病灶在肝动脉期有23个病灶见到强化表现，这充分说明螺旋CT扫描可反映肝癌的血供特点，门脉期有个4病灶密度迅速减低，也反映了肝细胞癌“速升速降”的增强变化特点，可作为诊断原发性肝癌最有价值的征象。
肝脏螺旋CT双期扫描，实现了早期的肝脏动态扫描，在肝动脉期较好地显示肝动脉和肿瘤血管。肿瘤血管CT表现为不规则的增粗、扭曲、网状及轮辐状。肿瘤边缘的血管增强常为不规则形，肝动脉期多见，有时肝动脉期及门脉期均可见。
肿瘤的环形强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管，门静脉分支并不穿破包膜内的肿瘤结节，但受压被推移。因此动脉期能显示有新生的肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环，本组3例均有此表现，门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压的增强肝实质，所以环影增厚。肝细胞癌出现实质早期异常增强多伴有门脉癌栓。门脉癌栓以门静脉期显示为佳，表现为门脉内充盈缺损或不充盈。
在原发性肝癌的影像学诊断中，螺旋CT是既简单、安全又准确的检查方法，螺旋CT双期增强扫描能充分反映肝癌的血供特点，可为原发性肝癌的诊断提供更多可靠的信息及病变特征，肝动脉期扫描在病灶的检出和定性方面有重要作用，结合门静脉期扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性。
材料和方法：2008年——2012年以来收集27例经临床及手术病理证实的原发性肝癌双期增强表现。
结论：螺旋CT双期扫描可充分反映原发性肝癌的特征，对肝癌的检出和定性准确率的提高有重要价值。
关键词：肝癌X线 计算机体层摄影术 增强扫描
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.260
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0234-02
1 材料与方法
本组27例，男21例，女6例，年龄50-68岁平均年龄56岁，临床症状及体征为：右上腹胀痛不适；同时伴有乏力、纳差、消瘦；部分肝癌患者伴有黄疸、下肢浮肿等症状。采用美国GE1800PLUS，全身CT，矩阵512×512、扫描条件为120KV100mA，3.5层厚，层阵10mm，个别病例根据需要可采用层厚、层距2mm扫描部分作间隔重叠扫描。
2 结果
发现病灶肝癌患者的典型CT表现是肝区出现低密度占位性病变，边缘模糊且不是很完整，而且大多数占位性病变呈圆形或卵圆形，有包膜及结节型者边界清楚，部分边缘不规则，密度有的表现为均匀有的表现为不均匀，并且不均匀病灶中部分可见更低密度坏死区，本组27例肝癌患者中巨块型12例，肿块直径≥5cm者，这一型最多见，占肝癌总数的44%；表现肝内大片状低密度影，边界尚清；结节型5例肿块直径<5cm者，特点是癌灶小而呈结节状，此型占肝癌总数的19%，表现为肝内圆形结节状低密度影，边界尚清；肝肿呈弥漫性分布者1例，肿块直径小而分布广泛（可遍及整个肝脏），与肝硬化不易区分，此型最少见，表现肝内弥漫分布形态不规则、边界不清的低密度影；其中2例肝硬化者病灶与肝实质等密度，但隐约可见一略低密度环。4例肝癌患者病灶其中可见到高密度钙化灶，经过增强后患者的病灶均轻度强化，仍为低密度灶，范围稍缩小、边界变清。另有3例肝癌患者经过强化呈高密度，病灶内强化多不均匀。
无论哪一种类型肝癌其动态增强特点可用于鉴别肝血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、肝腺瘤、肝硬化结节等肝内常见病变。
3 讨论
27例原发性肝癌用螺旋CT检查正确诊断出23例，正确率为85%。
3.1 直接征象。
（1）巨块型肝癌：①肝实质内密度减低区，少数可为等密度，密度减低区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可为斑点状、条片状。少数外生性，可至盆腔。②边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述低密度肿块外缘见一低密度带“晕圈征”。③肿瘤可见钙化。④少数病灶内可见高密度出血影。
（2）结节型：①单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区，可有或无密度更低区，有则数量少，1-2个，为条状或斑点状，无块状更低密度区；边界可清或不清，一般较清；肿瘤可见斑点状、斑片状或无定形钙化；少量（1.3%）病灶出血，病灶内见不规则密度增高影，肝包膜下积血。②多结节：多个直径小于5cm结节，散在分布于肝脏，结节中心多无密度更低区（因多结节型肝癌很少发生坏死）。
3.2 间接征象。①肝外形异常：表现为局部向外隆突。②肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变时，将肝门推向左侧。③邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺移位。④门静脉癌栓：弥漫型、巨块型多见，结节型较少见；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低密度缺损区。⑤肝静脉和下腔静脉及右心房受侵犯：肝静脉或下腔静脉不规则狭窄，或局部压迹，或被肿瘤完全包绕。⑥肝硬化征象：脾大、腹水等。⑦肝门及肝内胆管扩张。⑧肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。
3.3 增强表现。①多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清楚，中心坏死区无强化；②有些小肝癌强化后可变为等密度；③肝癌在“两快一长”扫描时，可在注射造影剂后1分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进快出”的特点。肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉期呈低密度。少数直径≤3cm小肝癌肝动脉期呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝动脉期血管三维成像可较好显示肝癌供血血管。
螺旋CT扫描速度极快，能在肝动脉期和门静脉期分别行两次或三次全肝螺旋扫描，弥补了一般动态扫描的缺陷。其最大优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描，充分利用肝脏的双重血供特点和肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血的特点来充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被检出的机会，因而使得肝癌病灶的检出率和定性诊断准确率有明显提高。
结合本组的研究结果分析，27个肝癌病灶在肝动脉期有23个病灶见到强化表现，这充分说明螺旋CT扫描可反映肝癌的血供特点，门脉期有个4病灶密度迅速减低，也反映了肝细胞癌“速升速降”的增强变化特点，可作为诊断原发性肝癌最有价值的征象。
肝脏螺旋CT双期扫描，实现了早期的肝脏动态扫描，在肝动脉期较好地显示肝动脉和肿瘤血管。肿瘤血管CT表现为不规则的增粗、扭曲、网状及轮辐状。肿瘤边缘的血管增强常为不规则形，肝动脉期多见，有时肝动脉期及门脉期均可见。
肿瘤的环形强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管，门静脉分支并不穿破包膜内的肿瘤结节，但受压被推移。因此动脉期能显示有新生的肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环，本组3例均有此表现，门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压的增强肝实质，所以环影增厚。肝细胞癌出现实质早期异常增强多伴有门脉癌栓。门脉癌栓以门静脉期显示为佳，表现为门脉内充盈缺损或不充盈。
在原发性肝癌的影像学诊断中，螺旋CT是既简单、安全又准确的检查方法，螺旋CT双期增强扫描能充分反映肝癌的血供特点，可为原发性肝癌的诊断提供更多可靠的信息及病变特征，肝动脉期扫描在病灶的检出和定性方面有重要作用，结合门静脉期扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性。