论文部分内容阅读
摘要：目的：调查Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用情况，促进临床合理用药。方法：采取回顾性调查的方法，分析大连市某三级甲等医院2013年7-12月全部Ⅰ类切口手术患者的抗菌药物使用情况。结果：在826份病历中，抗菌药物使用率为21.87%，用药不合格率为14.28%，存在不合理用药现象，但在干预过程中呈下降趋势。结论：经医院的规范管理，促进了Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的合理用药。
关键词：Ⅰ类切口；围手术期；抗菌药物；合理用药
Ⅰ类切口是指手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 [1]。抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物，其在外科手术患者中属于常规用药。抗菌药物的不合理使用现象，已成为目前社会各界普遍关注的问题[2]。其中Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用是否合理倍受重视。为规范Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用，促进临床合理用药，大连市友谊医院依据国家卫生与计划生育委员会（卫计委）颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》制定了实施细则，为研究制定相关措施的有效性，笔者对该院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用进行了回顾性的调查分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
调取大连市友谊医院2013年7-12月Ⅰ类切口手术患者全部住院病历826例作为研究对象。
1.2 方法
采用回顾性调查方法，设计统计表格，分析内容包括患者的现病史、既往史、手术名称、手术持续时间、术中出血量、切口愈合情况、抗菌药物名称、剂量、用药起止时间、是否术前0.5-2h预防用药、联合用药等情况。
1.3 评价标准
根据《指导原则》及医院制定的实施细则，对患者围手术期抗菌药物使用情况进行合理性评价，分析相关原因。
2 结果
2.1Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用率
2013年7-12月，大连市友谊医院Ⅰ类切口手术患者共计826例，其中为预防切口感染使用抗菌药物178例，平均围手术期抗菌药物使用率为21.87%。
2.2Ⅰ類切口围手术期抗菌药物使用的合格率
在826例Ⅰ类切口手术病例中，根据《指导原则》及我院实施细则，评价有107例使用抗菌药物不合理，平均不合格率为14.28%，其中7-8月份不合格率较高，但在医院医务科、感染科和药剂科等相关科室的共同管理下，医院抗菌药物使用的不合格率逐渐下降并维持在低于6%的水平
2.3抗菌药物种类分析
在使用抗菌药物的178例Ⅰ类切口手术病例中，共涉及抗菌药物15种，其中头孢菌素类使用最多共164例，其他各类抗菌药物共14例
3 讨论
3.1Ⅰ类切口抗菌药物使用存在的问题
在分析的826例病例中，结果显示抗菌药物使用率及不合格率均呈下降趋势，但仍存在不合理用药情况。
3.1.1用药指证不足或无指征用药 通常Ⅰ类切口不需要使用抗菌药物[3]。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例通常不应该超过30%[4]，但实践中临床医生对使用抗菌药物用于预防手术伤口的感染依然存在着误区。
3.1.2用药时机选择不当 《指导原则》中指出应在术前0.5-2h使用抗菌药物，有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h内。在826例病例中，有部分病例在手术结束4h后才使用抗菌药物，无法起到预防术中及术后感染的目的。
3.1.3用药时间不合理 对于手术时间较短时（通常小于2h）的清洁切口，一般术前给药一次即可[5]。本次调查发现部分患者存在抗菌药物超时使用的情况，用药时间的延长对于预防感染不但无效，而且过度使用抗菌药物可能会导致患者耐药菌株的增加，从而造成严重的院内感染[6-7]。
3.2Ⅰ类切口抗菌药物使用的规范管理与临床干预
近年来，国际发达国家积极开展对于预防使用抗菌药物随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）[8-10]的研究，这些研究表明，合理使用抗菌药物对降低手术部位感染、减少不良反应的发生率、延缓耐药菌的产生和降低患者的医疗负担等方面具有积极的意义。为促进医院Ⅰ类切口手术抗菌药物的合理使用，应该加强医院抗菌药物的管理工作，进一步规范抗菌药物的使用。
3.3 探讨医院在促进抗菌药物合理使用中的质控管理
医院可通过临床管理实践以及相关文献参考，针对抗菌药物的使用相关部门可采取相关措施不断进行持续质量改进（CQI）改进现行管理方式使抗菌用药的使用更加规范合理。
3.3.1抗菌药物使用的质控管理
由医院医务科、感染科和药剂科等相关科室人员建立抗菌药物管理小组管理Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用，定期进行检查，对于不合理的使用应予以相应指导意见。临床科室对于Ⅰ类切口的预防用药需提前申请，对于不合理使用的给予相应惩罚措施。
3.3.2药品使用管理软件的应用
医院通过相关管理软件对抗菌药物的使用进行自动管理，设置医师抗生素使用权限，具有高级权限的医师才有开具较高级别抗菌药物的权限。对于Ⅰ类切口抗菌用药的使用，预防用药时间大于24h，系统自动停药，若涉及治疗则由临床医师自行控制。如病情需要需延长用药时间需重新申请。
3.3.3抗菌药物使用的规范化培训
医院应加强对于临床医护人员抗菌药物使用的相关培训，充分贯彻《指导原则》，使临床医师对于抗菌药物的合理应用有正确的认识。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则. 《指导原则》。 [2]肖永红，王进. 2006- 2007 年Mohn arin ICU 病原菌耐药性监测. 中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1223-1227。
[3]赵燕，辛华雯，余爱荣援合理用药干预前后我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药调查[ J]2012，21（6）：287-290
[4]卫生部办公厅.关于继续深人开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[s].卫医发[2012]32号。
[5]陈欣华，陈毓强，李称才.Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物使用调查和对策[J].临床医学工程，2009，16（8）：73-74
[6]Paula M，poratb E，Raz A，etal. Duration of antibiotic prophylaxis for cardiac surgery[J].J Infect，2009，58（4）：291-298
[7]于守.抗菌藥物在外科领域中的预防性应用[J].国外医药- 抗生素分册，2000，21（5）：230.
[8]Garner JS.CDC guideline for prevention of surgical wound infections，1985.Supercedes guideline for prevention of surgical wound infections published in 1982（Originally published in 1995）.Revised[J].Infect Control，1986，7（3）：193-200.
[9]ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Clin Pharm，1992，11：483-513
[10]Mangram AJ，Horan TC，Pearson ML，et al，Guideline for prevention of surgical site infection，1999.Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J].Infect Control Hosp Epidemiol，1999，20：250-278.
关键词：Ⅰ类切口；围手术期；抗菌药物；合理用药
Ⅰ类切口是指手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 [1]。抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物，其在外科手术患者中属于常规用药。抗菌药物的不合理使用现象，已成为目前社会各界普遍关注的问题[2]。其中Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用是否合理倍受重视。为规范Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用，促进临床合理用药，大连市友谊医院依据国家卫生与计划生育委员会（卫计委）颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》制定了实施细则，为研究制定相关措施的有效性，笔者对该院Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用进行了回顾性的调查分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
调取大连市友谊医院2013年7-12月Ⅰ类切口手术患者全部住院病历826例作为研究对象。
1.2 方法
采用回顾性调查方法，设计统计表格，分析内容包括患者的现病史、既往史、手术名称、手术持续时间、术中出血量、切口愈合情况、抗菌药物名称、剂量、用药起止时间、是否术前0.5-2h预防用药、联合用药等情况。
1.3 评价标准
根据《指导原则》及医院制定的实施细则，对患者围手术期抗菌药物使用情况进行合理性评价，分析相关原因。
2 结果
2.1Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用率
2013年7-12月，大连市友谊医院Ⅰ类切口手术患者共计826例，其中为预防切口感染使用抗菌药物178例，平均围手术期抗菌药物使用率为21.87%。
2.2Ⅰ類切口围手术期抗菌药物使用的合格率
在826例Ⅰ类切口手术病例中，根据《指导原则》及我院实施细则，评价有107例使用抗菌药物不合理，平均不合格率为14.28%，其中7-8月份不合格率较高，但在医院医务科、感染科和药剂科等相关科室的共同管理下，医院抗菌药物使用的不合格率逐渐下降并维持在低于6%的水平
2.3抗菌药物种类分析
在使用抗菌药物的178例Ⅰ类切口手术病例中，共涉及抗菌药物15种，其中头孢菌素类使用最多共164例，其他各类抗菌药物共14例
3 讨论
3.1Ⅰ类切口抗菌药物使用存在的问题
在分析的826例病例中，结果显示抗菌药物使用率及不合格率均呈下降趋势，但仍存在不合理用药情况。
3.1.1用药指证不足或无指征用药 通常Ⅰ类切口不需要使用抗菌药物[3]。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例通常不应该超过30%[4]，但实践中临床医生对使用抗菌药物用于预防手术伤口的感染依然存在着误区。
3.1.2用药时机选择不当 《指导原则》中指出应在术前0.5-2h使用抗菌药物，有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h内。在826例病例中，有部分病例在手术结束4h后才使用抗菌药物，无法起到预防术中及术后感染的目的。
3.1.3用药时间不合理 对于手术时间较短时（通常小于2h）的清洁切口，一般术前给药一次即可[5]。本次调查发现部分患者存在抗菌药物超时使用的情况，用药时间的延长对于预防感染不但无效，而且过度使用抗菌药物可能会导致患者耐药菌株的增加，从而造成严重的院内感染[6-7]。
3.2Ⅰ类切口抗菌药物使用的规范管理与临床干预
近年来，国际发达国家积极开展对于预防使用抗菌药物随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）[8-10]的研究，这些研究表明，合理使用抗菌药物对降低手术部位感染、减少不良反应的发生率、延缓耐药菌的产生和降低患者的医疗负担等方面具有积极的意义。为促进医院Ⅰ类切口手术抗菌药物的合理使用，应该加强医院抗菌药物的管理工作，进一步规范抗菌药物的使用。
3.3 探讨医院在促进抗菌药物合理使用中的质控管理
医院可通过临床管理实践以及相关文献参考，针对抗菌药物的使用相关部门可采取相关措施不断进行持续质量改进（CQI）改进现行管理方式使抗菌用药的使用更加规范合理。
3.3.1抗菌药物使用的质控管理
由医院医务科、感染科和药剂科等相关科室人员建立抗菌药物管理小组管理Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的使用，定期进行检查，对于不合理的使用应予以相应指导意见。临床科室对于Ⅰ类切口的预防用药需提前申请，对于不合理使用的给予相应惩罚措施。
3.3.2药品使用管理软件的应用
医院通过相关管理软件对抗菌药物的使用进行自动管理，设置医师抗生素使用权限，具有高级权限的医师才有开具较高级别抗菌药物的权限。对于Ⅰ类切口抗菌用药的使用，预防用药时间大于24h，系统自动停药，若涉及治疗则由临床医师自行控制。如病情需要需延长用药时间需重新申请。
3.3.3抗菌药物使用的规范化培训
医院应加强对于临床医护人员抗菌药物使用的相关培训，充分贯彻《指导原则》，使临床医师对于抗菌药物的合理应用有正确的认识。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则. 《指导原则》。 [2]肖永红，王进. 2006- 2007 年Mohn arin ICU 病原菌耐药性监测. 中华医院感染学杂志，2008，18（9）：1223-1227。
[3]赵燕，辛华雯，余爱荣援合理用药干预前后我院Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药调查[ J]2012，21（6）：287-290
[4]卫生部办公厅.关于继续深人开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[s].卫医发[2012]32号。
[5]陈欣华，陈毓强，李称才.Ⅰ类手术切口围手术期抗菌药物使用调查和对策[J].临床医学工程，2009，16（8）：73-74
[6]Paula M，poratb E，Raz A，etal. Duration of antibiotic prophylaxis for cardiac surgery[J].J Infect，2009，58（4）：291-298
[7]于守.抗菌藥物在外科领域中的预防性应用[J].国外医药- 抗生素分册，2000，21（5）：230.
[8]Garner JS.CDC guideline for prevention of surgical wound infections，1985.Supercedes guideline for prevention of surgical wound infections published in 1982（Originally published in 1995）.Revised[J].Infect Control，1986，7（3）：193-200.
[9]ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery[J].Clin Pharm，1992，11：483-513
[10]Mangram AJ，Horan TC，Pearson ML，et al，Guideline for prevention of surgical site infection，1999.Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J].Infect Control Hosp Epidemiol，1999，20：250-278.