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关键词：养阴法；慢性乙型病毒性肝炎；理论探讨
中图分类号：R259.126.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0105-02
慢性乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由慢性乙肝病毒感染人体所致，属中医温病范畴，其起始病因是湿热疫毒之邪侵犯机体，留滞经络，伏于肝脾，引起肝郁气滞，肝郁日久化热，气滞血瘀亦可化热，疾病后期引起肝肾阴虚或肝肾阳虚。有热必伤阴津，正如吴鞠通所谓“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，“热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死”。可见，慢性乙肝从发病初期到后期都有阴伤表现。对于治疗，吴鞠通强调“温热为法，法在救阴”，叶天士认为“留得一分阴液，便存得一分生机”。说明养阴法在慢性乙肝的治疗中占有重要地位。
1 养阴法理论溯源
《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《素问·生气通天论篇》强调“阴平阳秘，精神乃治”，《灵枢·本神》言：“五藏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”《素问·金匮真言论篇》指出：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”张仲景《伤寒论》对养阴法有诸多描述，所用方剂寓有保阴津之意，如白虎加人参汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、猪肤汤、麻子仁丸、猪苓汤等，而芍药甘草汤为酸甘化阴的代表方，柔肝复阴之首方。朱丹溪尤其注重养阴法，其“阳常有余，阴常不足”理论为后代医家所重视。明清时期，温病学派迅速形成和发展，吴又可《温疫论》在温病后期注重养阴，创制了柴胡养荣汤、承气养荣汤、蒌贝养荣汤。叶天士《温热论》提出“救阴不在血，而在津与汗”。薛生白《湿热病篇》在治疗湿热时，重视提早保护阴津，强调疾病早中期重在祛邪，消除伤津的病因，极期祛邪养阴并举，末期宜远过于滋腻药物以防邪恋。吴鞠通《温病条辨》始终贯穿着“存阴”思想，提出“保津护液为第一要法”，并告诫“不可纯用苦寒也，若服之反燥甚”。王士雄《温热经纬》博采众长，将古今思想融于一炉，提出“甘寒濡润以生津、清热泻火以坚阴、咸寒滋养以育阴、疏瀹气机以布津”的思想[1]。
2 养阴法分类
2.1 泄热存阴
慢性乙肝初期以湿热中阻居多，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载有“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。发热使头汗出；湿热交阻，气化不利，不能输布津液，津不上承，加之热伤耗津，则渴引水浆；同时湿热熏蒸肝胆，胆热液泄，使身、目、小便发黄。此皆机体阴津耗伤。茵陈蒿汤方用茵陈、栀子、大黄清热利湿，疏泄三焦，泄热行瘀，三药合用，湿热可消。薛生白《湿热病篇》云：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明”，“阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”，“若湿热一合，则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不皆起而为虐者哉……胃中津液几何，其能供此交征乎”，“其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液，其继也邪盛三焦，更欲取资于胃液，司命者可不为阳明顾虑哉”，“中焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火……胃津不克支持，则厥不回而死矣。”可见，湿热极易化燥伤阴，中气实，邪从阳明热化，若湿热内郁甚，使少火转化为壮火，灼伤津液，而津液盈亏关系疾病的转归和预后。对于湿渐化热的治疗，薛氏提出“燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也”，若热多湿少，“其实意在清胃热也”。
2.2 滋阴降火
对慢性乙肝阴虚火旺的证型者，宜滋阴泻火。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中黄连、黄芩泻火除烦，鸡子黄为血肉有情之品，芍药、阿胶、鸡子黄三药滋养肾阴，正如成无己所谓“阳有余，以苦除之；阴不足，以甘补之”。诸药合用，滋阴泻火、交通心肾。对此证型，吴鞠通《温病条辨》说：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”该方苦寒与甘寒同用，降火而不伤阴，适于热盛阴伤之小便不利证，方中黄芩、黄连、黄柏共同清火腑瘀热，与麦冬、生地黄、玄参相配，泻三焦实火，滋三焦之阴；金银花疏风清热，透邪外达，使邪有出路。
2.3 益气养阴
临床上，慢性乙肝阴伤多与气耗同见。《灵枢·本神》云：“伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”气和阴津的关系与气和阴血的关系相似，主要表现在气能生津、气能行津、气能摄津、津能载气及津能生气方面，阴伤可导致气虚，气虚亦可影响阴津的生成。《温病条辨》云：“汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留，汗自止也。以人参为君，所以补肺中元气也。”方中人参补气生津，麦冬养阴清热、润肺生津，二药合用益气养阴之功益彰；五味子生津止渴、敛汗。三药合用，一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛汗，则气津可复，汗止阴存。
2.4 滋阴活血
慢性乙肝邪热停留血分日久，蒸腾血脉，耗伤津液，使血中津液匮乏，血液黏滞，血行不畅，导致血瘀。“津血同源”，二者可相互化生，相互为用，在病理上相互影响。“养血可生津，保津即保血”，使用养阴药物既可清除血热，又可生血，养阴生津对慢性乙肝热瘀证有很好的治疗作用。同时，亦可加活血药，因一部分滋补真阴的咸寒药物为血肉有情之品，性味厚重腻滞，如阿胶、龟甲、鳖甲等，虽能养阴，亦能使血行缓慢。因此，滋阴清热与活血常并行应用，消除瘀血，调理血行。如《备急千金要方》中犀角地黄汤，方中犀角清热凉血解毒，生地黄清热凉血、滋阴生津，赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀。诸药相合，清热解毒、凉血散瘀。
2.5 养阴祛湿
慢性乙肝后期，疫毒湿邪，深入血分，津液耗伤，肝阴不足，“湿邪未去，阴液已伤”。《湿热病篇》认为“此时救液则助湿，治湿则劫阴，宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤，养阴逐湿，两擅其长”。对于湿热仍在，津液已伤，亡阳之证，薛氏予以五苓散去术加滑石、酒炒黄连导湿下行，生地黄养阴生津，芪皮固护卫气。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所载猪苓汤滋阴清热利水，治疗阴伤有热、水气不利证，方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄利水；滑石甘寒，有清热利水之功，一物兼二任；阿胶咸寒，为血肉有情之品，滋阴清热。诸药合用，可滋阴清热、利水走津。
2.6 咸寒育阴
慢性乙肝后期，真阴耗竭，形成肝肾阴虚，可以咸寒滋阴潜阳。吴鞠通《温病条辨》述：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”疫毒之邪久居下焦，或失治误治，使肝肾阴液耗竭，此时“邪气已去八九，而真阴仅存一二之治也”，予酸甘化阴、咸寒育阴的大定风珠。方中鸡子黄“为血肉有情之品，生生不已，乃奠安中焦之圣品……上通心气，下达肾气”，阿胶甘平滋润，入肝补血，入肾滋阴，二药合用，滋阴熄风，为君；麦冬、生地黄、白芍滋阴增液、养血柔肝，龟甲、鳖甲滋阴潜阳，为臣；牡蛎平肝潜阳，麻子仁养阴润燥，五味子、炙甘草酸甘化阴，增强滋阴熄风之功，为佐使之药。诸药合用，滋阴潜阳，阴液得复。一贯煎亦常用于慢性乙肝肝肾阴虚的治疗，方中生地黄滋阴养血、补肝肾，为君；北沙参、麦冬、枸杞子养阴生津、养血柔肝，为臣；当归养血活血；川楝子疏肝泄热、理气止痛。诸药合用，肝体得养、肝气调达。
3 小结
以上是治疗慢性乙肝常用的养阴法，但不拘于此。气滞与阴伤虽无直接的联系，但气滞可造成津液不布，引起阴津相对不足，此时可调畅气机，使津液得布，同时加入陈皮、川楝子、枳壳、佛手等行气之品。若胃阴亏虚，应滋养胃阴，可选用增液汤、益胃汤、雪梨浆、五汁饮、牛乳饮、清燥汤、玉竹麦冬汤等方，而玄参、麦冬、生地黄、石斛、芦根、沙参等甘寒之品较为常用，其药性平和，不滋腻；若阳明腑实，燥热内结，宜泄下坚阴，可用承气类；若胃热肠燥津亏的脾约证，宜润肠滋燥、缓下通便，可用麻子仁丸；若阴阳两虚，则调和阴阳，可用芍药甘草附子汤、炙甘草汤、参芍汤；若暑湿与气阴两虚并存，可选清暑益气汤清热燥湿、益气养阴；若感受风热、邪伤肺胃，可用桑菊饮、银翘散辛凉保津。总之，《伤寒论》及温病学派诸多论述，养阴之法层现，对慢性乙肝耗伤阴津的纠正提供了良好的指导。
参考文献：
[1] 张诏.王士雄养阴学术思想探析[J].山东中医杂志，2010，29（7）：435- 436.
中图分类号：R259.126.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0105-02
慢性乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由慢性乙肝病毒感染人体所致，属中医温病范畴，其起始病因是湿热疫毒之邪侵犯机体，留滞经络，伏于肝脾，引起肝郁气滞，肝郁日久化热，气滞血瘀亦可化热，疾病后期引起肝肾阴虚或肝肾阳虚。有热必伤阴津，正如吴鞠通所谓“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，“热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死”。可见，慢性乙肝从发病初期到后期都有阴伤表现。对于治疗，吴鞠通强调“温热为法，法在救阴”，叶天士认为“留得一分阴液，便存得一分生机”。说明养阴法在慢性乙肝的治疗中占有重要地位。
1 养阴法理论溯源
《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《素问·生气通天论篇》强调“阴平阳秘，精神乃治”，《灵枢·本神》言：“五藏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”《素问·金匮真言论篇》指出：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”张仲景《伤寒论》对养阴法有诸多描述，所用方剂寓有保阴津之意，如白虎加人参汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、猪肤汤、麻子仁丸、猪苓汤等，而芍药甘草汤为酸甘化阴的代表方，柔肝复阴之首方。朱丹溪尤其注重养阴法，其“阳常有余，阴常不足”理论为后代医家所重视。明清时期，温病学派迅速形成和发展，吴又可《温疫论》在温病后期注重养阴，创制了柴胡养荣汤、承气养荣汤、蒌贝养荣汤。叶天士《温热论》提出“救阴不在血，而在津与汗”。薛生白《湿热病篇》在治疗湿热时，重视提早保护阴津，强调疾病早中期重在祛邪，消除伤津的病因，极期祛邪养阴并举，末期宜远过于滋腻药物以防邪恋。吴鞠通《温病条辨》始终贯穿着“存阴”思想，提出“保津护液为第一要法”，并告诫“不可纯用苦寒也，若服之反燥甚”。王士雄《温热经纬》博采众长，将古今思想融于一炉，提出“甘寒濡润以生津、清热泻火以坚阴、咸寒滋养以育阴、疏瀹气机以布津”的思想[1]。
2 养阴法分类
2.1 泄热存阴
慢性乙肝初期以湿热中阻居多，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载有“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。发热使头汗出；湿热交阻，气化不利，不能输布津液，津不上承，加之热伤耗津，则渴引水浆；同时湿热熏蒸肝胆，胆热液泄，使身、目、小便发黄。此皆机体阴津耗伤。茵陈蒿汤方用茵陈、栀子、大黄清热利湿，疏泄三焦，泄热行瘀，三药合用，湿热可消。薛生白《湿热病篇》云：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明”，“阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”，“若湿热一合，则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不皆起而为虐者哉……胃中津液几何，其能供此交征乎”，“其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液，其继也邪盛三焦，更欲取资于胃液，司命者可不为阳明顾虑哉”，“中焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火……胃津不克支持，则厥不回而死矣。”可见，湿热极易化燥伤阴，中气实，邪从阳明热化，若湿热内郁甚，使少火转化为壮火，灼伤津液，而津液盈亏关系疾病的转归和预后。对于湿渐化热的治疗，薛氏提出“燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也”，若热多湿少，“其实意在清胃热也”。
2.2 滋阴降火
对慢性乙肝阴虚火旺的证型者，宜滋阴泻火。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中黄连、黄芩泻火除烦，鸡子黄为血肉有情之品，芍药、阿胶、鸡子黄三药滋养肾阴，正如成无己所谓“阳有余，以苦除之；阴不足，以甘补之”。诸药合用，滋阴泻火、交通心肾。对此证型，吴鞠通《温病条辨》说：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”该方苦寒与甘寒同用，降火而不伤阴，适于热盛阴伤之小便不利证，方中黄芩、黄连、黄柏共同清火腑瘀热，与麦冬、生地黄、玄参相配，泻三焦实火，滋三焦之阴；金银花疏风清热，透邪外达，使邪有出路。
2.3 益气养阴
临床上，慢性乙肝阴伤多与气耗同见。《灵枢·本神》云：“伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”气和阴津的关系与气和阴血的关系相似，主要表现在气能生津、气能行津、气能摄津、津能载气及津能生气方面，阴伤可导致气虚，气虚亦可影响阴津的生成。《温病条辨》云：“汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留，汗自止也。以人参为君，所以补肺中元气也。”方中人参补气生津，麦冬养阴清热、润肺生津，二药合用益气养阴之功益彰；五味子生津止渴、敛汗。三药合用，一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛汗，则气津可复，汗止阴存。
2.4 滋阴活血
慢性乙肝邪热停留血分日久，蒸腾血脉，耗伤津液，使血中津液匮乏，血液黏滞，血行不畅，导致血瘀。“津血同源”，二者可相互化生，相互为用，在病理上相互影响。“养血可生津，保津即保血”，使用养阴药物既可清除血热，又可生血，养阴生津对慢性乙肝热瘀证有很好的治疗作用。同时，亦可加活血药，因一部分滋补真阴的咸寒药物为血肉有情之品，性味厚重腻滞，如阿胶、龟甲、鳖甲等，虽能养阴，亦能使血行缓慢。因此，滋阴清热与活血常并行应用，消除瘀血，调理血行。如《备急千金要方》中犀角地黄汤，方中犀角清热凉血解毒，生地黄清热凉血、滋阴生津，赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀。诸药相合，清热解毒、凉血散瘀。
2.5 养阴祛湿
慢性乙肝后期，疫毒湿邪，深入血分，津液耗伤，肝阴不足，“湿邪未去，阴液已伤”。《湿热病篇》认为“此时救液则助湿，治湿则劫阴，宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤，养阴逐湿，两擅其长”。对于湿热仍在，津液已伤，亡阳之证，薛氏予以五苓散去术加滑石、酒炒黄连导湿下行，生地黄养阴生津，芪皮固护卫气。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》所载猪苓汤滋阴清热利水，治疗阴伤有热、水气不利证，方中猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄利水；滑石甘寒，有清热利水之功，一物兼二任；阿胶咸寒，为血肉有情之品，滋阴清热。诸药合用，可滋阴清热、利水走津。
2.6 咸寒育阴
慢性乙肝后期，真阴耗竭，形成肝肾阴虚，可以咸寒滋阴潜阳。吴鞠通《温病条辨》述：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”疫毒之邪久居下焦，或失治误治，使肝肾阴液耗竭，此时“邪气已去八九，而真阴仅存一二之治也”，予酸甘化阴、咸寒育阴的大定风珠。方中鸡子黄“为血肉有情之品，生生不已，乃奠安中焦之圣品……上通心气，下达肾气”，阿胶甘平滋润，入肝补血，入肾滋阴，二药合用，滋阴熄风，为君；麦冬、生地黄、白芍滋阴增液、养血柔肝，龟甲、鳖甲滋阴潜阳，为臣；牡蛎平肝潜阳，麻子仁养阴润燥，五味子、炙甘草酸甘化阴，增强滋阴熄风之功，为佐使之药。诸药合用，滋阴潜阳，阴液得复。一贯煎亦常用于慢性乙肝肝肾阴虚的治疗，方中生地黄滋阴养血、补肝肾，为君；北沙参、麦冬、枸杞子养阴生津、养血柔肝，为臣；当归养血活血；川楝子疏肝泄热、理气止痛。诸药合用，肝体得养、肝气调达。
3 小结
以上是治疗慢性乙肝常用的养阴法，但不拘于此。气滞与阴伤虽无直接的联系，但气滞可造成津液不布，引起阴津相对不足，此时可调畅气机，使津液得布，同时加入陈皮、川楝子、枳壳、佛手等行气之品。若胃阴亏虚，应滋养胃阴，可选用增液汤、益胃汤、雪梨浆、五汁饮、牛乳饮、清燥汤、玉竹麦冬汤等方，而玄参、麦冬、生地黄、石斛、芦根、沙参等甘寒之品较为常用，其药性平和，不滋腻；若阳明腑实，燥热内结，宜泄下坚阴，可用承气类；若胃热肠燥津亏的脾约证，宜润肠滋燥、缓下通便，可用麻子仁丸；若阴阳两虚，则调和阴阳，可用芍药甘草附子汤、炙甘草汤、参芍汤；若暑湿与气阴两虚并存，可选清暑益气汤清热燥湿、益气养阴；若感受风热、邪伤肺胃，可用桑菊饮、银翘散辛凉保津。总之，《伤寒论》及温病学派诸多论述，养阴之法层现，对慢性乙肝耗伤阴津的纠正提供了良好的指导。
参考文献：
[1] 张诏.王士雄养阴学术思想探析[J].山东中医杂志，2010，29（7）：435- 436.