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【摘要】：新型农村合作医疗自2003年初启动试点以来，在各级政府的大力支持下迅速发展，与传统的农村合作医疗制度相比，新农合不仅基本实现了全面覆盖，保障水平也显著提高。但尽管新型农村合作医疗制度已基本实现了全覆盖，但保障水平依然不能满足农村居民尤其是作为流动人口的农民工就医需求，新型农村合作医疗政策在运行过程中暴露一些问题仍需继续关注，政策的制定仍然需要从农民合理需求的角度出发去完善。
【关键词】：农村，医疗保障制度，新农合
一、新旧医疗保障制度的对比分析
中国农村医疗保障制度变迁划分为三个阶段：1980年以前为传统的农村合作医疗阶段，1980年至2001年为转型的合作医疗阶段，2001年至今为新型农村合作医疗阶段。新旧医疗保障制度的对比分析（如图）。
新农合是在传统的合作医疗保障制度下发展而来的，有其共同点：农民都参与了合作医疗的管理与监督，医疗服务的供给者以当地化为主，管理和运行的行政管理部门都是行政部门。但新农合以市场经济为背景，明确保障机制，保大病，多层次管理，同时加强医疗服务的质量，探索适合本国农村发展的保障制度。
二、新型农村合作医疗制度发展的现状—以户育乡为例
（一）户育乡新型农村合作医疗制度现状
户育乡位于瑞丽西部，距城20公里，是一个集景颇族、汉族、傈僳族、德昂族、阿昌族等多种民族集居的山区乡。2010年末，全乡总人口7138人，其中：农业人口1801户7138人;景颇族4488人，占总人口的62.87%;汉族2137人，占总人口的29.93%;其他民族513人，占总人口的7.2%。人口出生率13.2‰;人口死亡率8.56‰;人口自然增长率2.5‰;人口密度为每平方公里38.7人[2]。
1、户育乡农民参与合作医疗情况
户育乡于2001年合作医疗试点以来，2004年全乡启动合作医疗，2005年正常有序的运转，为2006年新型农村合作医疗奠定了良好的基础。2006年新型农村合作医疗从2005年10月开始筹备，在乡党委、政府的高度重视及卫生局的正确领导下于2005年11月20日完成了收缴工作。全乡交款6188人、民政救助97人，共参合6285人、参合率96.6%[3]。到2010年末，参加农村合作医疗7138人，参合率100%。从这一数据可以看出，户育乡新农合起步早，发展迅速，基本覆盖全乡，这与户育乡经济的发展以及政府的扶持离不开。
2、户育乡新农合资金筹集
2003年中央的文件提出了“个人、集体和政府多方集资”的方式，三方集资的新型合作医疗明确了各方的责任，将风险分担到最小程度，在中央文件的支持下，各地方也都陆续颁布了文件，肯定了“多方集资”并且根据各自的实际情况。规定了三方各自的标准。2014年我省参加新农合人均筹资标准从去年的340元提高到380元，其中农民个人缴费不变，仍为60元。可以看出户育乡对新农合的投入力度相对较大，同时农民缴费数额提高幅度较小，可见国家考虑到农村的实际情况，较高的资金投入为新农合的实施提供可靠的保障。
3、户育乡参与新农合的收益情况
据统计，2015年全乡新农合个人共筹集资金223230元， 参合户数为2125户，参合人数达7885人，参合率达99%。重度残疾人、低保对象、五保户、优抚对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，以及市县人民政府确定的特殊对象，其个人缴费部分财政全额补助，非重度残疾人个人缴费部分财政补助50%，所需资金从市、县城乡医疗救助资金中列支。该地区是艾滋病等特殊病例的多发区，乡政府给予特殊的保护，农民受益面的扩大和受益程度的提高大大增强了农民参合的信心。
（二）新农合对户育发展的意义
1、对农民的意义
随着新农合的覆盖，越来越多农民享受到新农合的实惠，三方筹资，不仅大大分担了农民的压力，同时报销比例也在提高，切实的改变了农民的生活现状。
2、对户育医疗事业发展的意义
户育历年来都是多种传染病、地方病的高发地区，上级卫生部门及乡党委政府高度重视，对卫生工作进行了大量的人力、物力投入，使户育卫生事业得以顺利发展。疟疾防治工作每年均制定血检任务，对疟疾的监控起到了非常重要的作用;每年5、9月份对发病率较高的村队安排进行蚊帐泡及滞留喷洒，有效降低疟疾的发病;艾滋病防治工作做好每年的艾滋病防治知识宣传、100%的孕产妇进行HIV免费检测，对查出阳性的产妇实施100%的转诊到市妇幼保健院进行母婴阻断;设立性病艾滋病咨询门诊及安全套发放，免费提供HIV检测。乡镇卫生院开展巡回医疗服务，基层乡镇和偏远山区医疗服务设施落后和服务能力薄弱的情况明显得到改善，基层卫生人员的数量和综合素质得到提升，基层整体医疗卫生服务体系出现向好趋势。医疗服务体系健全。
3、对政府管理的意义
当地政府领导的带领下，卫生部门主管、经办机构、医疗服务机构等相关部门的积极配合参与下，运行管理机制日益走向稳定。这些部门都各司其职、互相配合、互相监督，使新农合在运行过程中有条不紊;在资金的筹措方面，坚持政府资助、集体扶持和个人缴费的风险分担机制。在补偿方案方面，遵守“以收定支，收支平衡”的原则，根据户育的实际情况，建立了以大病统筹为主、兼顾小病门诊的补偿方式，在增强参合农民抗风险能力的基础上尽量扩大农民的受益面。
三、新农合发展过程中的存在问题
筹资机制不完善、筹资依赖上级：财政整个省2015年，新农合人均筹资标准提高到450元/人。其中，各级财政对新农合的补助标准提高到360元/人，农民个人缴费标准提高到90元/人[4]。政府对新农合的财政补贴较高是因为新农合为政府主导型的医疗保险制度，政府在制定这项政策时考虑了农村人均收入水平低的因素。但即使这样，新农合的筹资仍然存在机制不完善，成本过高的问题。[5]
基层医疗服务水平普遍不高：基层医疗服务队伍专业素质偏低，使参合者得不到高质量的医疗服务。一些镇卫生院医务人员一般为赤脚医生或卫校中专毕业生，鲜有大学生，难以满足当地群众的就医需求。由于多数乡镇卫生院资金不足，条件差、工资低，难以吸引医疗卫生人才，使得基层医疗技术人员整体水平较低，成为制约农村医疗技术和医疗服务的根本原因之一。[6]
补偿方案不够合理：新农合刚开始实行的前两年，统筹基金在使用上比较充分，造成的后果就是统筹基金结余少。随后几年都严格的限制统筹基金，但结余充裕必然导致合作医疗基金在使用时没有物尽其用，也就是用在农民医疗费用的报销上的钱少了，农民的受益面和受益水平并没有得到与基金增加的同步提升。再加上，新农合在药品的报销和医疗器械的使用上有着严格的规定，造成了农民住院的花费中很大一部分根本排除在新农合的报销范围之外，农民实际到手的实惠并没有政策上宣传的那么多。除此之外，刚开始新农合的补偿方式以大病统筹为主，旨在减少农民群众因病致贫和因病返贫的现象，但毕竟每年需要生病住院的人是少数，大多数缴纳了医疗保险费用的农民，能真真正正享受到的实惠却没有。
注释：
[1]张宇哲.新型农村合作医疗：地方急于套中央的钱？[N]，财经时报，2003-12-18（3）.
[2]瑞丽市户育乡.乡镇概况，http：//www.ynszxc.com/.
[3]瑞丽市户育乡户育村委会网站.社会保障情况，http：//www.ynszxc.com/.
[4]张元红.农村公共卫生服务的供给和筹资[J]中国农村观察，2004（5）.
[5]李卫平：我国农村医疗保健的历史！现状和问题.管理世界，2003（6）.
[6]曹荣桂.积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平[J].中国医院志，2011（7） ：1
【关键词】：农村，医疗保障制度，新农合
一、新旧医疗保障制度的对比分析
中国农村医疗保障制度变迁划分为三个阶段：1980年以前为传统的农村合作医疗阶段，1980年至2001年为转型的合作医疗阶段，2001年至今为新型农村合作医疗阶段。新旧医疗保障制度的对比分析（如图）。
新农合是在传统的合作医疗保障制度下发展而来的，有其共同点：农民都参与了合作医疗的管理与监督，医疗服务的供给者以当地化为主，管理和运行的行政管理部门都是行政部门。但新农合以市场经济为背景，明确保障机制，保大病，多层次管理，同时加强医疗服务的质量，探索适合本国农村发展的保障制度。
二、新型农村合作医疗制度发展的现状—以户育乡为例
（一）户育乡新型农村合作医疗制度现状
户育乡位于瑞丽西部，距城20公里，是一个集景颇族、汉族、傈僳族、德昂族、阿昌族等多种民族集居的山区乡。2010年末，全乡总人口7138人，其中：农业人口1801户7138人;景颇族4488人，占总人口的62.87%;汉族2137人，占总人口的29.93%;其他民族513人，占总人口的7.2%。人口出生率13.2‰;人口死亡率8.56‰;人口自然增长率2.5‰;人口密度为每平方公里38.7人[2]。
1、户育乡农民参与合作医疗情况
户育乡于2001年合作医疗试点以来，2004年全乡启动合作医疗，2005年正常有序的运转，为2006年新型农村合作医疗奠定了良好的基础。2006年新型农村合作医疗从2005年10月开始筹备，在乡党委、政府的高度重视及卫生局的正确领导下于2005年11月20日完成了收缴工作。全乡交款6188人、民政救助97人，共参合6285人、参合率96.6%[3]。到2010年末，参加农村合作医疗7138人，参合率100%。从这一数据可以看出，户育乡新农合起步早，发展迅速，基本覆盖全乡，这与户育乡经济的发展以及政府的扶持离不开。
2、户育乡新农合资金筹集
2003年中央的文件提出了“个人、集体和政府多方集资”的方式，三方集资的新型合作医疗明确了各方的责任，将风险分担到最小程度，在中央文件的支持下，各地方也都陆续颁布了文件，肯定了“多方集资”并且根据各自的实际情况。规定了三方各自的标准。2014年我省参加新农合人均筹资标准从去年的340元提高到380元，其中农民个人缴费不变，仍为60元。可以看出户育乡对新农合的投入力度相对较大，同时农民缴费数额提高幅度较小，可见国家考虑到农村的实际情况，较高的资金投入为新农合的实施提供可靠的保障。
3、户育乡参与新农合的收益情况
据统计，2015年全乡新农合个人共筹集资金223230元， 参合户数为2125户，参合人数达7885人，参合率达99%。重度残疾人、低保对象、五保户、优抚对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，以及市县人民政府确定的特殊对象，其个人缴费部分财政全额补助，非重度残疾人个人缴费部分财政补助50%，所需资金从市、县城乡医疗救助资金中列支。该地区是艾滋病等特殊病例的多发区，乡政府给予特殊的保护，农民受益面的扩大和受益程度的提高大大增强了农民参合的信心。
（二）新农合对户育发展的意义
1、对农民的意义
随着新农合的覆盖，越来越多农民享受到新农合的实惠，三方筹资，不仅大大分担了农民的压力，同时报销比例也在提高，切实的改变了农民的生活现状。
2、对户育医疗事业发展的意义
户育历年来都是多种传染病、地方病的高发地区，上级卫生部门及乡党委政府高度重视，对卫生工作进行了大量的人力、物力投入，使户育卫生事业得以顺利发展。疟疾防治工作每年均制定血检任务，对疟疾的监控起到了非常重要的作用;每年5、9月份对发病率较高的村队安排进行蚊帐泡及滞留喷洒，有效降低疟疾的发病;艾滋病防治工作做好每年的艾滋病防治知识宣传、100%的孕产妇进行HIV免费检测，对查出阳性的产妇实施100%的转诊到市妇幼保健院进行母婴阻断;设立性病艾滋病咨询门诊及安全套发放，免费提供HIV检测。乡镇卫生院开展巡回医疗服务，基层乡镇和偏远山区医疗服务设施落后和服务能力薄弱的情况明显得到改善，基层卫生人员的数量和综合素质得到提升，基层整体医疗卫生服务体系出现向好趋势。医疗服务体系健全。
3、对政府管理的意义
当地政府领导的带领下，卫生部门主管、经办机构、医疗服务机构等相关部门的积极配合参与下，运行管理机制日益走向稳定。这些部门都各司其职、互相配合、互相监督，使新农合在运行过程中有条不紊;在资金的筹措方面，坚持政府资助、集体扶持和个人缴费的风险分担机制。在补偿方案方面，遵守“以收定支，收支平衡”的原则，根据户育的实际情况，建立了以大病统筹为主、兼顾小病门诊的补偿方式，在增强参合农民抗风险能力的基础上尽量扩大农民的受益面。
三、新农合发展过程中的存在问题
筹资机制不完善、筹资依赖上级：财政整个省2015年，新农合人均筹资标准提高到450元/人。其中，各级财政对新农合的补助标准提高到360元/人，农民个人缴费标准提高到90元/人[4]。政府对新农合的财政补贴较高是因为新农合为政府主导型的医疗保险制度，政府在制定这项政策时考虑了农村人均收入水平低的因素。但即使这样，新农合的筹资仍然存在机制不完善，成本过高的问题。[5]
基层医疗服务水平普遍不高：基层医疗服务队伍专业素质偏低，使参合者得不到高质量的医疗服务。一些镇卫生院医务人员一般为赤脚医生或卫校中专毕业生，鲜有大学生，难以满足当地群众的就医需求。由于多数乡镇卫生院资金不足，条件差、工资低，难以吸引医疗卫生人才，使得基层医疗技术人员整体水平较低，成为制约农村医疗技术和医疗服务的根本原因之一。[6]
补偿方案不够合理：新农合刚开始实行的前两年，统筹基金在使用上比较充分，造成的后果就是统筹基金结余少。随后几年都严格的限制统筹基金，但结余充裕必然导致合作医疗基金在使用时没有物尽其用，也就是用在农民医疗费用的报销上的钱少了，农民的受益面和受益水平并没有得到与基金增加的同步提升。再加上，新农合在药品的报销和医疗器械的使用上有着严格的规定，造成了农民住院的花费中很大一部分根本排除在新农合的报销范围之外，农民实际到手的实惠并没有政策上宣传的那么多。除此之外，刚开始新农合的补偿方式以大病统筹为主，旨在减少农民群众因病致贫和因病返贫的现象，但毕竟每年需要生病住院的人是少数，大多数缴纳了医疗保险费用的农民，能真真正正享受到的实惠却没有。
注释：
[1]张宇哲.新型农村合作医疗：地方急于套中央的钱？[N]，财经时报，2003-12-18（3）.
[2]瑞丽市户育乡.乡镇概况，http：//www.ynszxc.com/.
[3]瑞丽市户育乡户育村委会网站.社会保障情况，http：//www.ynszxc.com/.
[4]张元红.农村公共卫生服务的供给和筹资[J]中国农村观察，2004（5）.
[5]李卫平：我国农村医疗保健的历史！现状和问题.管理世界，2003（6）.
[6]曹荣桂.积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平[J].中国医院志，2011（7） ：1