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摘要：目的：探讨糖尿病酮症酸中毒患者的临床治疗经验。方法：对60例糖尿病酮症酸中毒患者的发病诱因及临床治疗进行分析。结果：经治疗血糖平稳下降60例患者尿酮消失，血气分析、电解质恢复均治愈。结论：有效的胰岛素治疗、充分补液和纠正电解质紊乱。液体及电解质补充应协调一致方能保证治疗成功。
关键词：糖尿病酮症酸中毒；胰岛素；糖尿病并发症【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0090-02
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。临床表现包括高血糖、高血浆渗透压、代谢性酸中毒、细胞内外水分丢失以及各种电解质的紊乱[1]。选取临床2012年6月～2014年3月收治的60例糖尿病酮症酸中毒治疗方法进行分析。
1临床资料
1.1一般资料:本组收治的60例糖尿病酮症酸中毒患者，其中男24例，女36例；年龄19～71岁，平均42岁；病程6个月～13年。所有患者均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。1型糖尿病39例，2型糖尿病21例；均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，意识障碍9例，昏迷9例。尿糖及尿酮体均为阳性，血糖检测平均19.0mmol/L，诱发因素为感染52例。
1.2治疗
1.2.1一般处理:立即抽血验血糖、血酮体、钾、钠、氯、CO2CP、BUN、血气分析等；留尿标本，验尿糖与酮体、尿常规，计尿量，昏迷者应留置导尿管；昏迷病人应保持呼吸道通畅，吸氧，注意保暖与口腔、皮肤清洁；严密观察病情变化与细致护理：每1～2h查血糖、电解质与CO2CP(或血气分析)1次，直至血糖<13.9mmol／L，CO2CP>15mmol／L，延长至每4 h测1次。
1.2.2胰岛素治疗:迅速补充胰岛素，应选用普通胰岛素(RI)或其他速效胰岛素。小剂量胰岛素持续静滴疗法(每小时给予胰岛素0.1U／kg体重)，以每小时0.1U／kg体重静滴维持(可用50U RI加入生理盐水500ml中，以1ml／min的速度持续静滴)。对伴有昏迷、高热、休克、酸中毒大呼吸、高渗性昏迷或血糖>33.3 mmol／L的患者，可加用首次负荷量胰岛素10～20U静脉注射。若治疗2h后血糖无肯定下降，则将单位时间内的胰岛素剂量加倍，加大剂量后仍须继续定时检测血糖(1～2h 1次) [2]。当血糖降至13.9mmol／L时，可改用5％葡萄糖液500ml加RI 6～12U(即1U胰岛素：2～4g葡萄糖)静滴，按此浓度持续滴注使病人血糖维持在11mmol／L左右，一直至尿酮体转阴，尿糖(+)时可改为皮下注射，但应在停静滴胰岛素前1h皮下注射1次RI，一般注射量为8U以防血糖返跳。
1.2.3早期以充分补充生理盐水为主。补液宜先快后慢，头4h内补总量的1／4～1／3；头8～12h内补总量的2／3；其余部分在24～48h内补给。补液总量可按患者体重的10％估算。按体重10%估计，最初2h内输注2L液体，随后的4 h内输注2L，再随后的8h输注2L，以尽快补充血容量，纠正失水，改善循环，并随时根据对病人容量状态判断和血钠水平的测定结果进行调整。对血流动力状态恶化的病人和老年人，应密切监测容量状态，必要时考虑使用中心静脉压或漂浮导管监测。经充分输液，血压不升应输入适量胶体溶液如血浆、白蛋白、血液或其他血浆增溶剂以维持血管内容量。
1.2.4纠正电解质和酸碱平衡失调
1.2.4.1不论病人开始时血钾是否正常或略升高，在使用胰岛素4h后，只要病人有尿排出(≥30ml／h)，便应给予静脉补钾。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾；如治疗前血钾正常，尿量>40ml／h，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若尿量<30ml／h，宜暂缓补钾，待尿量增加后即开始补钾。血钾<3mmol／L时，每小时补钾26～39mmol(氯化钾2～3g)；血钾3～4mmol／L时，每小时补钾20～26mmol(氯化钾1.5～2.0g)；血钾4～5mmol／L时缓慢静滴，每小时补钾6.5～13mmol(氯化钾0.5～1.0g)；血钾>5.0mmol／L时应暂禁补钾。有条件时应在心电监护下，结合尿量与血钾水平，调整补钾量与速度。神志清醒者可同时口服钾盐。经充分补钾2～3d后低血钾难以纠正，或血镁<0.72mmol／L时，应考虑补镁。用10％～25％硫酸镁1～2g肌注，或加入液体中静滴；亦可用门冬氨酸钾镁20～60ml加入液体中滴注。
1.2.4.2纠正酸中毒:轻症患者经补液及胰岛素治疗后，钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。除非pH<7.1，否则不必采用碳酸氢钠液治疗。当pH<7.1，或HCO3－<5.0mmol／L，或CO2CP<4.5～6.7mmol／L时，给予碳酸氢钠50mmol(相当于5％碳酸氢钠液约84m1)，用注射用水稀释成等渗溶液(1.25％)后静滴(先快后慢)。若pH>7.1，HCO3－>10mmol／L，或CO2CP≥11.2～13.5mmol／L，無明显酸中毒大呼吸者可不予补碱或停止补碱。
2结果
经治疗血糖平稳下降60例患者尿酮消失，血气分析、电解质恢复均治愈。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒临床表现为糖尿病症状明显加重，口渴、多尿、恶心、呕吐、不思饮食、体力及体重下降，少数患者有腓肠肌痉挛、部分患者有腹痛，可误诊为急腹症。多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味，有不同程度的脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、心率增快、脉搏细弱、血压及体温下降等。患者的神志改变个体差异比较大，有头痛、头昏、烦躁、嗜睡，昏迷等。
治疗过程中应及时监测血糖、电解质、血pH、动脉血气分析，应每2 h左右检测一次。血糖监测可使用床旁血糖测定仪测定，方便而及时。根据血糖测定结果判断或调整胰岛素用量，以防止血糖水平过度降低，当血糖降至250～300mg/dl时应开始输注葡萄糖。酮体的纠正速度远慢于血糖降低速度，一般血糖可在6~8 h降至250～300mg/dl，而酮体则需要12h甚至更长的时间。因此在纠正血糖之后，继续给予胰岛素仍非常重要，只有酮体完全清除后才能停止静脉胰岛素治疗。尿量可直接反映肾功能情况，大量补液和使用胰岛素后尿量可逐渐增多达到出入平衡，因此应记录每小时的尿量，并检测肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)。对可能有心力衰竭的病人或快速补液时，可进行中心静脉压监测。通过监测了解病情变化和治疗效果，以便及时调整治疗措施。
关键词：糖尿病酮症酸中毒；胰岛素；糖尿病并发症【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0090-02
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。临床表现包括高血糖、高血浆渗透压、代谢性酸中毒、细胞内外水分丢失以及各种电解质的紊乱[1]。选取临床2012年6月～2014年3月收治的60例糖尿病酮症酸中毒治疗方法进行分析。
1临床资料
1.1一般资料:本组收治的60例糖尿病酮症酸中毒患者，其中男24例，女36例；年龄19～71岁，平均42岁；病程6个月～13年。所有患者均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。1型糖尿病39例，2型糖尿病21例；均有口渴、多饮、多尿、消瘦等糖尿病症状，意识障碍9例，昏迷9例。尿糖及尿酮体均为阳性，血糖检测平均19.0mmol/L，诱发因素为感染52例。
1.2治疗
1.2.1一般处理:立即抽血验血糖、血酮体、钾、钠、氯、CO2CP、BUN、血气分析等；留尿标本，验尿糖与酮体、尿常规，计尿量，昏迷者应留置导尿管；昏迷病人应保持呼吸道通畅，吸氧，注意保暖与口腔、皮肤清洁；严密观察病情变化与细致护理：每1～2h查血糖、电解质与CO2CP(或血气分析)1次，直至血糖<13.9mmol／L，CO2CP>15mmol／L，延长至每4 h测1次。
1.2.2胰岛素治疗:迅速补充胰岛素，应选用普通胰岛素(RI)或其他速效胰岛素。小剂量胰岛素持续静滴疗法(每小时给予胰岛素0.1U／kg体重)，以每小时0.1U／kg体重静滴维持(可用50U RI加入生理盐水500ml中，以1ml／min的速度持续静滴)。对伴有昏迷、高热、休克、酸中毒大呼吸、高渗性昏迷或血糖>33.3 mmol／L的患者，可加用首次负荷量胰岛素10～20U静脉注射。若治疗2h后血糖无肯定下降，则将单位时间内的胰岛素剂量加倍，加大剂量后仍须继续定时检测血糖(1～2h 1次) [2]。当血糖降至13.9mmol／L时，可改用5％葡萄糖液500ml加RI 6～12U(即1U胰岛素：2～4g葡萄糖)静滴，按此浓度持续滴注使病人血糖维持在11mmol／L左右，一直至尿酮体转阴，尿糖(+)时可改为皮下注射，但应在停静滴胰岛素前1h皮下注射1次RI，一般注射量为8U以防血糖返跳。
1.2.3早期以充分补充生理盐水为主。补液宜先快后慢，头4h内补总量的1／4～1／3；头8～12h内补总量的2／3；其余部分在24～48h内补给。补液总量可按患者体重的10％估算。按体重10%估计，最初2h内输注2L液体，随后的4 h内输注2L，再随后的8h输注2L，以尽快补充血容量，纠正失水，改善循环，并随时根据对病人容量状态判断和血钠水平的测定结果进行调整。对血流动力状态恶化的病人和老年人，应密切监测容量状态，必要时考虑使用中心静脉压或漂浮导管监测。经充分输液，血压不升应输入适量胶体溶液如血浆、白蛋白、血液或其他血浆增溶剂以维持血管内容量。
1.2.4纠正电解质和酸碱平衡失调
1.2.4.1不论病人开始时血钾是否正常或略升高，在使用胰岛素4h后，只要病人有尿排出(≥30ml／h)，便应给予静脉补钾。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾；如治疗前血钾正常，尿量>40ml／h，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；若尿量<30ml／h，宜暂缓补钾，待尿量增加后即开始补钾。血钾<3mmol／L时，每小时补钾26～39mmol(氯化钾2～3g)；血钾3～4mmol／L时，每小时补钾20～26mmol(氯化钾1.5～2.0g)；血钾4～5mmol／L时缓慢静滴，每小时补钾6.5～13mmol(氯化钾0.5～1.0g)；血钾>5.0mmol／L时应暂禁补钾。有条件时应在心电监护下，结合尿量与血钾水平，调整补钾量与速度。神志清醒者可同时口服钾盐。经充分补钾2～3d后低血钾难以纠正，或血镁<0.72mmol／L时，应考虑补镁。用10％～25％硫酸镁1～2g肌注，或加入液体中静滴；亦可用门冬氨酸钾镁20～60ml加入液体中滴注。
1.2.4.2纠正酸中毒:轻症患者经补液及胰岛素治疗后，钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。除非pH<7.1，否则不必采用碳酸氢钠液治疗。当pH<7.1，或HCO3－<5.0mmol／L，或CO2CP<4.5～6.7mmol／L时，给予碳酸氢钠50mmol(相当于5％碳酸氢钠液约84m1)，用注射用水稀释成等渗溶液(1.25％)后静滴(先快后慢)。若pH>7.1，HCO3－>10mmol／L，或CO2CP≥11.2～13.5mmol／L，無明显酸中毒大呼吸者可不予补碱或停止补碱。
2结果
经治疗血糖平稳下降60例患者尿酮消失，血气分析、电解质恢复均治愈。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒临床表现为糖尿病症状明显加重，口渴、多尿、恶心、呕吐、不思饮食、体力及体重下降，少数患者有腓肠肌痉挛、部分患者有腹痛，可误诊为急腹症。多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味，有不同程度的脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、心率增快、脉搏细弱、血压及体温下降等。患者的神志改变个体差异比较大，有头痛、头昏、烦躁、嗜睡，昏迷等。
治疗过程中应及时监测血糖、电解质、血pH、动脉血气分析，应每2 h左右检测一次。血糖监测可使用床旁血糖测定仪测定，方便而及时。根据血糖测定结果判断或调整胰岛素用量，以防止血糖水平过度降低，当血糖降至250～300mg/dl时应开始输注葡萄糖。酮体的纠正速度远慢于血糖降低速度，一般血糖可在6~8 h降至250～300mg/dl，而酮体则需要12h甚至更长的时间。因此在纠正血糖之后，继续给予胰岛素仍非常重要，只有酮体完全清除后才能停止静脉胰岛素治疗。尿量可直接反映肾功能情况，大量补液和使用胰岛素后尿量可逐渐增多达到出入平衡，因此应记录每小时的尿量，并检测肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)。对可能有心力衰竭的病人或快速补液时，可进行中心静脉压监测。通过监测了解病情变化和治疗效果，以便及时调整治疗措施。