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摘要：目的 观察和解决临床产科手术椎管内麻醉并发症头痛和腰痛。方法 对我院2009年3月至2014年3月期间600例临床产科剖宫产手术行椎管内CSEA麻醉，在行CSEA麻醉穿刺时，对照组使用常规方法穿刺，观察组单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿细针穿刺，术后48小时、一周、两周、一月、三月随访患者椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生率两组对照。结果 椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生率观察组明显低于对照组。结论 椎管内麻醉CSEA穿刺时，单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿针穿刺和常规方法穿刺相比，其头痛和腰痛的发生率明显低，观察组穿刺方法明显优于对照组。
关键词：剖宫产椎管内麻醉；CSEA常规穿刺；腰穿细针穿刺；头痛腰痛
为了观察和解决临床产科剖宫产手术椎管内麻醉后并发症头痛和腰痛的问题，自2009年3月至2014年3月，我们在临床采用了CSEA麻醉包中腰穿细针在产科手术麻醉中应用，取得了很好的效果，现在将临床资料和方法汇报如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料：自2009年3月至2014年3月，选择600例行剖宫产手术的麻醉患者，年龄19～37岁，平均年龄28.0岁；无肝、肾等重要脏器疾病和腰椎间盘疾患，随机分成A组（对照组）300例和B组（观察组）300例，两组产妇临床资料基本相同，除外产妇体型肥胖和腰椎外伤者。
1.2 方法：我们选择600例产妇剖宫产手术行椎管内CSEA麻醉，在行CSEA麻醉穿刺时，对照组采用常规方法穿刺，300例产妇常规消毒铺巾，局麻后破皮针破皮，用硬膜外穿刺针穿刺，穿刺成功后置入25#笔尖式腰穿针，见脑脊液注入常规腰麻液后退出25#笔尖式腰穿针，再置入硬膜外导管，调节麻醉平面，行剖宫产手术。观察组300例产妇常规消毒铺巾，局麻后采用联合麻醉包中腰穿细针直接穿刺，垂直皮肤进针经皮下组织、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜，直至脑脊液流出，即可注入麻醉药液，注入药液后再退腰穿细针至硬脊膜外腔，根据手术预估时间另外注入不同的麻醉药液，然后拔针完成麻醉。术后48小时、一周、两周、一月、三月随访两组患者椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生率，其它并发症另行统计处理。
结果 由表中不难看出，椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生的例数及所占比例观察组明显低于对照组，因此椎管内麻醉穿刺采用联合麻醉包中腰穿细针穿刺优于常规穿刺方法。
1.3结论：椎管内麻醉CSEA穿刺时，单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿细针穿刺和常规方法穿刺相比，头痛和腰痛的发生率观察组明显低于对照组（p<0.01），因此我们认为椎管内麻醉穿刺时，单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿细针进行穿刺优于常规穿刺方法穿刺。
2. 讨论：
随着现代医药技术设备器械的革新，临床麻醉操作技术方法的创新，使现在临床麻醉并发症降低、减少成为可能。椎管内麻醉后头痛、腰痛的发生率与麻醉穿刺针的型号、类型和患者群有密切的关系。现在麻醉界一致认为是CSF从硬脊膜被穿破处外漏和颅内压下降所致，即硬脊膜穿破后头痛（Postdural Puncture Headache PDPH），当前麻醉界实施CSEA麻醉穿刺技术应用特制的针套针-笔尖式腰麻内穿针来完成联合麻醉的操作，其笔尖式腰麻针内径很细（25-32G），它的笔尖式针头在穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔时，将硬脊膜纵行纤维挤开而非切断，当针退出后由于纤维的弹性作用而自动回缩，封住被穿刺过的硬脊膜、蛛网膜破口，避免了脑脊液外漏从而大大减少了因颅内压降低所致的术后头痛发生率，从原先的34%左右下降至0.1%，同时恶心呕吐的发生率也有明显降低【1】。腰痛的发生率与穿刺针的型号、类型和患者群也有密切的关系，当行CSEA联合麻醉穿刺操作采用硬膜外斜面穿刺针，较同型号的笔尖型穿刺针高，而当我们将硬膜外穿刺针斜面与硬脊膜的纵向纤维平行进针时，可将硬脊膜纤维分开而非切断，从而降低腰痛的发生率，由原先的3-30%降至0.2-1%或6-11%（最高报道），而采用细针严格熟练的操作可从6%降至<1%【2】。临床工作中，产科患者应用较大型号的硬脊膜外穿刺针时，发生意外“脑脊液漏“时，腰痛、PDPH的发生率最高，可达20-50%；老年患者采用27#笔尖式穿刺针的腰痛、PDPH发生率最低1%；在蛛网膜下隙麻醉下实施剖宫产的研究表明：小号笔尖型穿刺针的PDPH发生率不超过3%-4%【3】。1997年Horloker等学者回顾性调查476例病人，发现CSEA中实施单次SA的并发症PDPH的发生率也较低<3.4%。
国内外学者一致认为：低龄、女性、妊娠是头痛腰痛发生率增加的重要因素，因此我们将椎管内麻醉穿刺新的穿刺方法应用于剖宫产手术，以期解决临床剖宫产手术麻醉后头痛腰痛并发症的问题，取得了较明显的临床效果，并且此方法在中下腹及下肢等外科手术中应用有优势，特别是在剖宫产手术中应用更为突出，不失为一种理想的麻醉穿刺方法，值得在临床推广应用。在病例的选择、麻醉穿刺者的严格无菌操作熟练程度和手感（黄韧带、硬脊膜），有一定的要求。
参考文献：
[1]孙大金.当代麻醉学[M].上海：上海科技出版社.2002.938；
[2]徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.2002.110；
[3]《摩根麻醉学》.主译：岳云 罗爱伦 吴新民.2008.276-278。
关键词：剖宫产椎管内麻醉；CSEA常规穿刺；腰穿细针穿刺；头痛腰痛
为了观察和解决临床产科剖宫产手术椎管内麻醉后并发症头痛和腰痛的问题，自2009年3月至2014年3月，我们在临床采用了CSEA麻醉包中腰穿细针在产科手术麻醉中应用，取得了很好的效果，现在将临床资料和方法汇报如下：
1. 资料与方法
1.1 临床资料：自2009年3月至2014年3月，选择600例行剖宫产手术的麻醉患者，年龄19～37岁，平均年龄28.0岁；无肝、肾等重要脏器疾病和腰椎间盘疾患，随机分成A组（对照组）300例和B组（观察组）300例，两组产妇临床资料基本相同，除外产妇体型肥胖和腰椎外伤者。
1.2 方法：我们选择600例产妇剖宫产手术行椎管内CSEA麻醉，在行CSEA麻醉穿刺时，对照组采用常规方法穿刺，300例产妇常规消毒铺巾，局麻后破皮针破皮，用硬膜外穿刺针穿刺，穿刺成功后置入25#笔尖式腰穿针，见脑脊液注入常规腰麻液后退出25#笔尖式腰穿针，再置入硬膜外导管，调节麻醉平面，行剖宫产手术。观察组300例产妇常规消毒铺巾，局麻后采用联合麻醉包中腰穿细针直接穿刺，垂直皮肤进针经皮下组织、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜，直至脑脊液流出，即可注入麻醉药液，注入药液后再退腰穿细针至硬脊膜外腔，根据手术预估时间另外注入不同的麻醉药液，然后拔针完成麻醉。术后48小时、一周、两周、一月、三月随访两组患者椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生率，其它并发症另行统计处理。
结果 由表中不难看出，椎管内麻醉并发症头痛和腰痛的发生的例数及所占比例观察组明显低于对照组，因此椎管内麻醉穿刺采用联合麻醉包中腰穿细针穿刺优于常规穿刺方法。
1.3结论：椎管内麻醉CSEA穿刺时，单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿细针穿刺和常规方法穿刺相比，头痛和腰痛的发生率观察组明显低于对照组（p<0.01），因此我们认为椎管内麻醉穿刺时，单独使用联合麻醉穿刺包中腰穿细针进行穿刺优于常规穿刺方法穿刺。
2. 讨论：
随着现代医药技术设备器械的革新，临床麻醉操作技术方法的创新，使现在临床麻醉并发症降低、减少成为可能。椎管内麻醉后头痛、腰痛的发生率与麻醉穿刺针的型号、类型和患者群有密切的关系。现在麻醉界一致认为是CSF从硬脊膜被穿破处外漏和颅内压下降所致，即硬脊膜穿破后头痛（Postdural Puncture Headache PDPH），当前麻醉界实施CSEA麻醉穿刺技术应用特制的针套针-笔尖式腰麻内穿针来完成联合麻醉的操作，其笔尖式腰麻针内径很细（25-32G），它的笔尖式针头在穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔时，将硬脊膜纵行纤维挤开而非切断，当针退出后由于纤维的弹性作用而自动回缩，封住被穿刺过的硬脊膜、蛛网膜破口，避免了脑脊液外漏从而大大减少了因颅内压降低所致的术后头痛发生率，从原先的34%左右下降至0.1%，同时恶心呕吐的发生率也有明显降低【1】。腰痛的发生率与穿刺针的型号、类型和患者群也有密切的关系，当行CSEA联合麻醉穿刺操作采用硬膜外斜面穿刺针，较同型号的笔尖型穿刺针高，而当我们将硬膜外穿刺针斜面与硬脊膜的纵向纤维平行进针时，可将硬脊膜纤维分开而非切断，从而降低腰痛的发生率，由原先的3-30%降至0.2-1%或6-11%（最高报道），而采用细针严格熟练的操作可从6%降至<1%【2】。临床工作中，产科患者应用较大型号的硬脊膜外穿刺针时，发生意外“脑脊液漏“时，腰痛、PDPH的发生率最高，可达20-50%；老年患者采用27#笔尖式穿刺针的腰痛、PDPH发生率最低1%；在蛛网膜下隙麻醉下实施剖宫产的研究表明：小号笔尖型穿刺针的PDPH发生率不超过3%-4%【3】。1997年Horloker等学者回顾性调查476例病人，发现CSEA中实施单次SA的并发症PDPH的发生率也较低<3.4%。
国内外学者一致认为：低龄、女性、妊娠是头痛腰痛发生率增加的重要因素，因此我们将椎管内麻醉穿刺新的穿刺方法应用于剖宫产手术，以期解决临床剖宫产手术麻醉后头痛腰痛并发症的问题，取得了较明显的临床效果，并且此方法在中下腹及下肢等外科手术中应用有优势，特别是在剖宫产手术中应用更为突出，不失为一种理想的麻醉穿刺方法，值得在临床推广应用。在病例的选择、麻醉穿刺者的严格无菌操作熟练程度和手感（黄韧带、硬脊膜），有一定的要求。
参考文献：
[1]孙大金.当代麻醉学[M].上海：上海科技出版社.2002.938；
[2]徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.2002.110；
[3]《摩根麻醉学》.主译：岳云 罗爱伦 吴新民.2008.276-278。